隱球菌病及新型隱球菌腦膜炎

隱球菌病及新型隱球菌腦膜炎
■一般內科及感染科資深主治醫師曾祥洸

    最近正值春暖花開的季節,全台各地的花展都熱熱鬧鬧地登場。在大自然紛紛自隆冬中甦醒之際,有一種傳染病也隨著春暖花開而隱隱潛藏感染危機錢,那就是新型隱球菌腦膜炎。
    林先生,一原住民年輕男性,發燒並劇烈頭痛,醫師懷疑為腦膜炎,經實驗室檢驗結果證實為一種新型隱球菌腦膜炎。林先生住院治療,經感染科醫師反覆並仔細問診得知,他發病前曾經大量接觸並抓食野鳥,且在下水道翻修工程時,大量吸入揚起之塵土,而該下水道兩側種植有尤加利樹;除此之外是林先生有咀嚼尤加利樹葉之習慣。住院期間接受amphotericin B治療,仍有腦壓升高反覆頭痛的情況,住院四週後,改門診追蹤並服用fluconazole一年,效果良好,沒有再復發。
    新型隱球菌腦膜炎可以發生於世界各地,特別在熱帶、亞熱帶是主要流行區。台灣位於北迴歸線橫跨的亞熱帶區域,正是主要流行區之一。尤其現今的全球溫室效應暖化現象,對以耐高溫之生長能力為三大致病力之一的新型隱球菌來說,被推測有增加流行之趨勢。
    根據台灣地區2000至2007年的統計,共有845例隱球菌腦膜炎,其中109例(占12.9%)是愛滋病相關。台灣地區隱球菌腦膜炎平均年發生率是每百萬人口4.7例。因此民眾在享受大自然之餘也不要稍加注意保持健康。

何為新型隱球菌腦膜炎
    何為新型隱球菌腦膜炎?顧名思義就是由新型隱球菌所導致的腦膜發炎。此種隱球菌腦膜炎相當具侵襲性,臨床上的表現也少有特異性,因此要早期診斷並不容易。

臨床症狀及預後
    新型隱球菌腦膜炎早期症狀很少,且為非特異性,最常見臨床症狀是輕度發燒(54%)和頭痛(62%),通常會持續數月至數星期之久,常被解讀為感冒或為其他微不足道的不舒服,要早期診斷極不容易。隨著病程演進,伴隨腦壓變化,其他症狀陸續出現包括噁心、嘔吐、胸痛、久咳、意識不清、智力缺陷、言語障礙、視力障礙、頸部僵硬及呼吸困難腦神經症狀、視乳突水腫等。
    新型隱球菌病所致腦膜炎癒後常導致神經系統永久的損傷。雖然有70%的腦部隱球菌病可以治癒,但是只有50~60%的病患其腦神經學方面正常,其餘病患會有後遺症,包括意識不清、智力缺陷(包括記憶、語言、認知方面)、視力缺損、腦神經症狀、視乳突水腫等。

診斷方法

有經驗的問診
    新型隱球菌腦膜炎初期臨床症狀不具特異性,多為頭痛、有輕度發燒。雖然許多不同科別的臨床醫師都有可能會遇到這類的病人,但是臨床醫師卻常面臨掉入延遲診斷的陷阱。最後主體上治療隱球菌腦膜炎的醫師,就是神經內科醫師及感染科醫師。
    隱球菌腦膜炎最早都是由神經內科醫師負責處理,經驗也最豐富,馬偕紀念醫院1992年感染科成立後,開始參與照顧腦膜炎患者並慢慢累積經驗,早期主要是接受會診相關隱球菌腦膜炎抗黴菌藥物的使用感染科醫師為了避免掉入這種延遲診斷的陷阱,重點就是要記得把新型隱球菌腦膜炎放入鑑別診斷中,並藉由有效的問診來幫助診斷。
    問診方面應注重接觸史。接觸史的取得並不容易,需仔細反覆詢問。詢問之重點應包括:禽鳥類接觸史,包括住家附近環境是否有養鴿子、家禽或家畜,是否有鳥園,而在庭院花卉、窗台上是否有鳥群棲息。植物接觸史方面,過去的研究證實尤加利樹上會有新型隱球菌。而旅遊史工作史包括紐西蘭,澳洲及其他熱帶與亞熱帶地區,均屬於新型隱球菌流行地區。工作史方面,工作性質是否容易接觸感染源,或水上活動如水警隊、海泳,其他譬如導遊工作、野外攝影師等工作,均應有警覺性。

染色鏡檢
    檢體(腦脊髓液、痰、尿液及血清)直接以印度墨汁(India ink)染色多醣體莢膜,菌體外圍呈現光暈。

黴菌培養
    在 Sabouraud’s Dextrose 瓊脂培養基,於30℃快速生長,2-3 天可形成黏狀、乳白色至褐色之菌落。利用新型隱球菌獨特的生化性質,如產生尿素酵素(Urease);能在培養基Birdseed(Niger Seed)瓊脂製造黑色素形成棕色菌落,可進一步鑑別出此酵母菌。

隱球菌抗原檢驗
    以乳膠凝集試驗(latex agglutination)檢測血液或是腦脊髓液中新型隱球菌抗原,抗原力價超過1:8可視為感染。

治療方法
    新型隱球菌腦膜炎通常治療策略通常採用amphotericin B及flucytosine 或 fluconazole 抗黴菌藥物做綜合療法。接受抗黴藥物治療後,多數患者症狀需時二至四周甚或六周,才漸趨緩和及消失。

傳染途徑
    一般人的觀念中隱球菌腦膜炎似乎和養鴿子有很大關聯。其實不只如此,在其他鳥類的糞便,泥土,樹幹,尤加利樹腐爛有機物水果都可以找到隱球菌。當含隱球菌的腐植土或乾燥鴿糞逸散入空氣中時,便可經由呼吸道進入人體而感染。病原被吸入後會沉積在肺泡中,引起肺部疾病,若患者缺乏正常 T細胞功能,病菌會散播全身並侵入中樞神經系統,引發腦膜炎。

如何避免感染
    新型隱球菌屬於生物安全級數二的病原微生物。目前並無有效的預防性藥物或疫苗。病原在環境中存活能力甚強,可達數月至數年,一旦遇到適宜的環境即產生伺機性之感染。尤其它的感染不限於免疫力較差的病人 因此切勿大意。
    鴿糞是新型隱球菌的良好的繁殖基質,所以養鴿需勤於清理鴿舍,並定期注意消毒;妥善處理鴿糞,最好是用消毒水消毒或集中焚燒,消毒水可用1%次氯酸鈉、碘、酚類、戊二醛、甲醛或強鹼,打掃時應戴口罩並加水避免病原隨塵埃揚起並避免吸入,減少病菌傳播。鴿舍保持通風、乾燥及低密度飼養。
    至於某些鴿群喜歡駐足的社區,應在窗型冷氣上裝有防鴿設施,以免鴿子在冷氣機頂端繁殖,並成為肺部感染的感染源。
    此外,從事旅遊與戶外活動時須注意衛生安全,若有發燒應主動告知醫生自己的旅遊史。2000-2001年間,加拿大溫哥華島發生一起群聚感染,讓世人更進一步對新型隱球菌病引起廣泛的重視。該次新型隱球菌腦膜炎群突發事件曾重創溫哥華島的旅遊事業,許多動物被感染,包括狗、貓、雪貂(ferrets)、海豚(Dall‘s porpoises),也感染人類,透過本例也提醒我們從事戶外活動也應注意衛生,接觸禽鳥,動物及野外植物後記得徹底洗手,在樹下野餐注意衛生,飲食需加蓋,防止生長在樹幹植物上的隱球菌飄入。
    高危險群患者包括愛滋病、T淋巴球缺陷疾病(如惡性淋巴瘤、器官移植病人、類肉瘤症、長期類固醇治療者)、糖尿病、紅班性狼瘡、白血病、等免疫缺陷或抵抗力差者,應避免接觸鳥及污染之土壤、鴿糞、帶菌的食物。

1.感染控制:隱球菌病非現行台灣地區法定傳染病,必要時可於「傳染病個案(含疑似病例)報告單」中「其他傳染病」項下勾選「其他」欄通報,並須註明病名。照護病患依一般標準防護措施即可。病患屍體宜使用屍袋,宜火化。不進行防腐,處理屍體須穿戴完整個人防護配備。解剖之屍體以雙層安全防護專用屍袋,屍體及每層屍袋外以5%漂白水擦拭。

2.皮膚有傷口時須包紮以免接觸而感染。

3.實驗室人員避免被人工接種感染的小白鼠咬到;已知或具高度感染性第二級危險群的臨床、環境或培養材料,或者經人工接種實驗感染的動物,應於生物安全二級及動物生物安全二級的設備操作;已知或懷疑含有本黴菌酵母細胞型的檢體時,要在一級或二級的生物安全操作箱中;培養本黴菌時亦同。.留意勿食入帶菌的食物。

結語
    新型隱球菌腦膜炎多發生於溫暖潮濕的季節。民眾在出外享受大自然時,別忘記做好衛生保健,勤洗手。一旦感染並不易早期診斷,若有類似症狀的不明原因發燒、頭痛,請及早找有經驗的神經內科或感染科醫師並告知醫師接觸史,與醫師密切配合。切勿頭痛醫頭、腳痛醫腳,只要做好衛生保健,仍可有效預防感染,就可以好好享受大自然美好的一切。



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