因信仰跨海而來的美國醫師:巴聶梅珍(Dr. Mary Jeanne Buttery)

撰文/公共事務課陳允兒


唯一的外籍醫師,再加上宣教士背景,聶醫師在馬偕醫院一直都是個相當特出的人物。24年前與夫婿同來台灣學中文,由於同時具備內科醫師與神學訓練的背景,課程結束後便經由所屬中國內地會(台灣稱:中華基督教內地會,海外已更名為:海外基督使團)的會長介紹進入馬偕服務。



進入馬偕,聶醫師發現對見習醫師並沒有一套完整的訓練制度,於是開始訂下由見習醫師負責找自己感興趣的個案,大家一起參與病安問題的定期討論會,以訓練見習醫師們的臨床思路。同時,聶醫師也發現由實習醫師和住院醫師撰寫的病歷常出現病史不全與身體檢查(Physical diagnosis)資料不足的情況,埋下了日後聶醫師轉戰Bedside Teaching的契機。



在訓練見習醫師們的過程中,曾有一位同是宣教士背景的小兒科外籍醫師胡新民(Dr. Allen Hoekman)參與,兩人共同訓練見習醫師達五六年之久。當時的訓練方法是:在討論會中,讓見習醫師們兩兩互相練習,彼此作身體檢查,每一位見習醫師有十數次的機會實際去看病人,問病史;將他們有興趣的個案在討論會中報告;接著,由老師陪同去看個案,在見習醫師問病史和作身體檢查的同時,老師便可以當場補充見習醫師沒有看到的部份,進行機會教育;最後將個案寫成報告,交由老師審閱。



數年後胡醫師離開了馬偕,在多方考量之後,聶醫師於是向內科部部長陳漢湘詢問是否能轉從事Bedside Teaching,希望多接觸實習醫師與住院醫師。在獲陳部長允准後,開始了聶醫師的Bedside Teaching生涯,直到如今,在馬偕的內科病房中,仍然可以看見聶醫師殷勤的身影,穿梭在病人、家屬與年輕醫師之中。

聶醫師眼中的台灣醫學生



聶醫師認為,台灣醫學生為了做研究,大家的英文都提升到不錯的程度,目前需要改進的地方,就是如何從被動學習,變為主動學習。



比較美國與台灣醫學教育的不同時,聶醫師提到:西方世界的教育,強調思維方面的訓練,也就是thinking process,相較之下,東方社會的教育則注重在知識的建立。



論到兩國教學的方法,台灣的學生在背記上明顯比美國學生肯下功夫,如果要求美國的學生背東西,他們都會說:喔,不會吧!我只要看得懂就好啦,為什麼一定要背起來?聶醫師說。



在聶醫師眼中,台灣醫學生知識很豐富,但缺少熟練的技巧。Knowledge和Skill是不同的。聶醫師說,Knowledge是用背的,但要真正學會一件事,是需要具備熟練的技巧的,而如何得到熟練的技巧呢?唯一的方法就是多練習,Practice, and Practice.

為了進一步說明,聶醫師於是跟筆者分享了一個小故事:

我兒子小學二年級的時候很迷棒球,當時電視台常常轉播棒球比賽,他都會看。有一天他看著看著,就站起來說:我會打棒球了!我可以打棒球了!我問他:你真的會了嗎?其實他根本連怎麼握球棒都不知道,他卻信心滿滿的回答我說:I know how to play!之後等他實際打了棒球才明白,腦袋裡的『知道』不等於『學會』。

身體檢查與問病史的重要



長久在台灣,發現台灣的醫學教育比較不重視基礎臨床技巧的傳承與學習,而是偏重在課本的教學上,讓聶醫師感到很是憂心。

這樣的方法應用在MRI、開刀法的教學上或許都很合適,但詢問病史要有技巧,而且絕對是必要學習的一環。聶醫師說道,因為問完整的病史就好像蓋房子要打好地基,如果這裡(指問病史)沒有了,對之後全部的醫療都會造成影響。

聶醫師一再強調病人入院時,應該要問完整的病史及做詳細的身體檢查,而不是只注重病人主訴的病況,因為同樣的症狀可能指向許多不同的診斷結果。身體檢查在美國醫學院的課程編排中,屬於成為見習醫師前就會學到的基礎課程,聶醫師因此更期待見習醫師們在馬偕的這段時間,能夠趁此機會把一直以來缺少的基礎補足。

當然,問病史和做身體檢查不是唯一的診斷方法,但是大學主修歷史的聶醫師,提出了另一種不同的見解:大學時代讀到醫療史,我發現:當X光、MRI等等很多的檢查還沒發明之前,醫師診斷病人的方法就是做身體檢查,然後問病史,只有這兩樣。最後,究竟病人得了什麼病,是靠著醫師的經驗,一步步累積歸納出來。即便現在有了很多儀器、很多檢查方法,我認為懂得如何問病史跟做身體檢查仍然是成為醫師的基本工作,並不會因為科技的演變而有所變化。

學習怎麼與病人溝通



「有經驗的醫師要像球隊的教練,引導、訓練球員,讓球員可以變得更好。帶年輕醫師也是一樣的。」「Bedside Teaching是一個讓年輕醫師看看有經驗的醫師是如何與病人、家屬互動,有經驗的醫師也可以藉此知道目前這些trainees與病人互動的問題在哪裡,施行機會教育。」聶醫師這麼說。



聶醫師想起有一次遇到一位六十歲的洗腎病人,一般當病人洗完腎時,需要打胰島素的劑量會變得比較低,病人的太太一直不懂為什麼。「當時我問負責的住院醫師:你知道為什麼嗎?負責的住院醫師就對著聶醫師拚命說明,我趕快告訴他:要對著家屬說明,不是對我說明!」



和病人及家屬溝通其實是醫師生活中很大一部分,這也是聶醫師之所以強調Bedside Teaching的原因,因為如果年輕醫師沒有榜樣可以學習,他們如何知道什麼樣的情形該怎麼反應。

不是看病 是看病人



不是照顧疾病,而是照顧病人。多花時間跟病人一起,瞭解他們,就能更多瞭解疾病。聶醫師說,當一個醫師不花時間看病人的時候,會出現兩種情況,一類的醫師會Jump to conclusion;另一類的醫師是看完了,還是搞不清楚狀況,只好讓病人什麼檢查都做。這些情形的根源就在於醫師只注意到疾病,而不是注意到病人。



除此之外,聶醫師也提醒年輕醫師,看病人時不要只偏重課本中典型的疾病,因為很少有病人是完全符合課本上描述的,絕大多數的病人都是綜合型,這邊一點、那邊一些。聶醫師舉例,過去曾經發生一位20歲出頭的女性因為發燒就醫,住院醫師在報告病例時,只提到病人發燒,並列舉出很多病人沒有的症狀,在場的人聽得一頭霧水。聶醫師於是決定當下帶著那位住院醫師重回現場,再一次請問那位女病人的病史,發現病人本身和家屬其實都很懂得如何說明自己的病程,不到三分鐘,就釐清了病人的病因,這個事件讓聶醫師對於倉卒問診的壞處再次留下深刻印象。



我知道我們的實習醫師、住院醫師都太忙了,工作量很重。聶醫師說,如果可以給病人機會,讓他們把自己的『故事』(即病史)說出來,會節省很多時間跟錢。可惜現在的制度沒讓他們培養這種習慣,也沒有時間讓他們這麼做。



「這種時候,我就會問實習醫師跟住院醫師:如果今天來的人是你的媽媽,你希望醫師怎麼對待她?你就應該這樣對待你的病人。」

除了「看病人而不是疾病」、「視病猶親」的觀念,是聶醫師希望傳達給即將成為醫師,或是初出茅廬的醫師一門重要學問外,在診斷時,若能夠先站在病人的角度為病人著想再診斷,也是聶醫師希望後進們能夠多所注意。


多為病人想一想



「我常說:醫師是來協助病人處理疾病的,是一個協助的角色,可是有時候我們會忘記自己是來幫助病人的。比如當醫師遇到不配合治療的病人,時常第一個反應就是生氣,而不是去了解病人為什麼沒有照做的原因,也許他有他的困難。」聶醫師接下來提到自己行醫以來的幾次經歷,盼能作為後進們的借鏡。



「當我還在美國讀醫學院時,曾經在急診碰到一位腳潰爛的病人,我告訴他:你回去之後腳要泡熱水,後來才知道他是遊民,根本沒有熱水可用。從那以後,我學到不要以自己的想法來推想病人的情況。」

另外一次經歷,則是在洛杉磯的醫院當住院醫師時。



「當時我遇到一個非常胖的女病人,她有糖尿病,我教她如何控制飲食。過了一陣子之後,她來回診,看見她變得越來越胖,我問說:你有沒有控制你的飲食?這才發現她的反應比正常人慢了許多,最終結果是她有輕微智障,根本沒辦法計算每餐的卡路里攝取量。」


對馬偕現行制度的建議



聶醫師認為,住院醫師有兩大責任,一是學習,二是服務,也就是照顧病人。「照顧病人讓年輕醫師可以do practical learning from the patient,雖然原本的立意很良好,但如果服務占掉他們太多的時間,我認為並不是很好。」聶醫師說。

「所以,目前我正在跟內科陳部長討論一個方案,就是如果可以約定住院醫師照顧病人的量,讓他們餘下的時間可以多向有經驗的醫師們學習,或許對他們會是更好的訓練方式。」

聶醫師回憶SARS期間,因為住院病人的數量減少,一天在內科病房時,就遇見一群住院醫師蹲在地上讀書,當時住院醫師們表示很高興有時間可以唸書。「當然不是因SARS而高興,不過他們說:多讀些關於疾病的資料,比較知道怎麼照顧病人,對自己也好!」聶醫師轉述。



聶醫師建議,應該多給年輕醫師們實際的training。

「常常看到見習醫師聽主治醫師講課,但或許這些知識,在他們的頭腦上知道了,卻無法跟實際的病人連結,因為缺乏實際去看病人的機會。長久下去會變成,看到X光片或是其他檢查結果,知道說:喔,這是什麼病,但病人到你面前的時候,你看不出來。」

「實際去看病人,嘗試去聽診、問診,多練習這方面是有必要的。」聶醫師說,「因為,假設連正常都不知道,怎麼懂得什麼是異常,更別說如何處理異常。」



「比如一個心臟內科的醫師來跟住院醫師講,什麼樣的疾病,心臟會出現什麼樣的雜音,就可以利用機會帶住院醫師去聽聽看病人心臟的聲音,聽聽看正常的,也聽聽看幾種疾病的。當然不可能每一種病都聽到,不過至少給他們有機會學。」聶醫師說,「可是我知道最大的困難是時間,因為主治醫師也忙,住院醫師也忙。」


給醫學生的提醒



對醫學生們聶醫師提出了以下幾點建議:

1. 注意病人。

2. 醫師是一個幫助人的職業。

3. 在病房裡,我們常聽到的一句話:This patient are a case of ~(病)(這個病人是~病)其實是不對的講法,Because people aren’t cases, people aren’t diseases. People HAVE diseases (因為人們不是病例,人們也不是疾病,而是人們得了疾病)。

4. 你面對的不是一個疾病,而是一次疾病。

5. 如果這個病人是你的爸爸、媽媽,你希望我們怎麼對待他/她?

時至今日,聶醫師在馬偕已度過了二十餘年的日子,其中單單訓練見習醫師就占去聶醫師十餘年的光陰,對於教學向來不遺餘力的她,也對台灣醫學生的聰穎與努力向學持肯定態度。

除了期待有更多醫界同仁一同投入培育年輕醫師的行列之外,相信聶醫師最希望看到的,就是馬偕能夠出現更多「看病人而非看疾病」的醫師。


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