畢業後一般醫學訓練

撰文/胸腔內科主治醫師、臺北內科加護病房主任彭明仁

前言

民國92年8月在醫策會(財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會)的推動下,經衛生署公告實施 『畢業後一般醫學訓練計劃』(簡稱:PGY一般醫學訓練計劃),於是乎這個劃時代的訓練計劃就在全國的各級醫院掀起了重大的改革和變化。

PGY是醫策會的醫界大老們有鑒於多年來,他們所觀察的醫學教育現象與趨勢發現:我國醫學院畢業生的基本診療技能訓練普遍不足,而年輕醫師學習重點偏重高科技醫療為主,缺乏一般性醫療技能。


因為醫學生畢業後,直接進入專科醫師訓練,無「一般醫學訓練」設計導致;另外,在未來面臨慢性病增加及人口老年化的趨勢上,若沒有加強社區一般性醫療,必導致醫療資源不合理運用。反觀美、英、日本等先進國家採取一至二年「一般臨床訓練」或「一般醫學訓練」讓畢業的醫師養成基本診療技能,獲得獨立行醫能力,再接受專科醫師訓練。


92至94學年之間,PGY一般醫學訓練的課程內容包括一般醫學內科、一般醫學外科、社區醫學各一個月,以及36小時基本訓練課程。一般醫學內科和一般醫學外科的訓練,是希望第一年住院醫師能在臨床老師的指導下,經由照顧病人來獲取以病人為中心的醫療態度與經驗,讓第一年住院醫師能補足基本技能之不足;社區醫學的訓練是透過在社區醫院的學習,接觸廣大社區的民眾,了解群體健康管理的知識與技能;基本訓練課程則包含實證醫學、醫療品質、感染管制、醫學倫理與醫療法律等課題,來加強第一年住院醫師因應現代醫學的基本知識與技能。

訓練計畫的實施

課程方面強調醫療專業教育的五大核心能力:

1.跨領域的團隊工作的能力。

2.基於實證基礎的專業醫療。

3.能應用於品質改善的技術。

4.善用醫療資訊技術。

5.最重要的是能提供以病人為中心的醫療照顧。

在教學訓練環境的營造上,要求有完善的教學訓練計畫,同時醫院要能提供適當的一般醫學訓練/社區醫學相關選修場所,要有專屬一般醫學的病房,並配合圖書館設備、電腦搜尋,來提供受訓醫師隨時能獲取最新的資訊。另外透過臨床技術訓練中心的操作,來增加照護病患的技能。

教學資源及教學方式方面:明定所聘教師應依規定參加相關研習訓練課程,並具有教學熱忱,而導師及臨床教師須投入合理的教學時間。另外,加強老師與學員的互動,師生比率要求1:1、1:2或2:1,希望學員能在臨床老師的帶領下,學習到問診、身體檢查、溝通技巧、專業修養等等照護病患的技能,並且在臨床老師的指導下作各種診斷或治療的措施。對於學員的生活有輔導機制,照顧受訓學員的情緒及學習的狀況。

此外,院內需明訂教師獎勵辦法或措施,並能落實執行以鼓勵教師投入一般醫學之教學活動。對計畫內教師,也提供一般醫學教育訓練及鼓勵進修。

學員的臨床工作量須合理,要照顧一定數目的病人,以保障學習的廣度;也規範合理的值班天數,以免超時過度負荷。

監督訓練計畫


PGY計畫很重視訓練成效評量及改進,準備了學習護照,紀錄學習進度,照顧病患情形及臨床老師的評語。評估中要求雙向回饋機制,使受訓學員、導師及臨床教師能適時有效溝通,以解決問題;醫院訂有學習評核機制,回饋給學員,並據以改善訓練課程,希望藉此能達到持續改善、持續進步。

在PGY一般醫學訓練中,衛生署對各個醫療單位的第一年住院醫師,從92到94年是三個月的訓練給予每月七萬元補助;而95年起是六個月的訓練,給予每月五萬元之補助。

每年醫策會將對派遣訪視委員到各個醫療單位,訪視其訓練計畫實施的現況,學員學習的狀況,加以評估考核,並給予建議,作為改進的方向。對於嚴重訓練不符要求的單位,會停止下年度訓練學員的活動,甚至追回所補助的款項。

訓練計畫的延長

早期實施此計畫實施的早期常遭到質疑,認為PGY一般醫學訓練實為實習醫師訓練的延伸,只要在實習醫師這個階段加強即可。醫策會的官員也坦承「倉卒成軍曾有許多質疑與反對」。

實施三年以來,已初步完成培養臨床教師的任務,新的PGY一般醫學訓練的計畫,將實際訓練時間延長到六個月。95年度起實施一年期 PGY訓練計畫分為兩大部分,各六個月訓練:第一部分含「40小時PGY基本訓練課程」、「一個月一般醫學實務訓練」、「一個月社區醫學基本課程」、「一個月社區醫學相關選修」及「三個月專科相關選修」等共六個月訓練。

95年度在40小時的基本訓練課程中,除了原有36小時的實證醫學、醫療品質、感染管制、醫學倫理與醫療法律等課題外,更加強病歷寫作、診斷書開立等課程;「一個月一般醫學內、外實務訓練」、「一個月社區醫學基本訓練」維持原來的訓練外,加強三個月專科相關選修的訓練,在質、量方面加以精緻化的訓練。分別在內科、外科、小兒科實施。第二部分為「六個月全人醫療訓練」:在各自次專科內實施。

展望

隨著受訓學員訓練時間的延長,一方面在教學單位包括臨床老師、受訓病房、各級住院醫師造成沉重的負擔;另外對受訓學員的原單位而言,由於第一年住院醫師六個月外訓,引起人力不足的窘境,而有所抱怨。

不可否認的,畢業後一般醫學訓練是醫學教育重要的一環,它與各專科領域的醫師培訓計畫不同,它的影響卻是全面性的。三年來,在本院全體上下共同努力之下,受訓之學員在指導老師的指導下收穫豐碩,訓練計畫受到受訓之學員的肯定;而我們的執行成果,也每年通過醫策會訪視委員之評鑑這是很溫馨的教、學環境。相信在大家的全力以赴之下,明天一定會更好。


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