減肥手術新進展

■臺北總院一般外科主治醫師柯文清


對於嚴重肥胖或病態性肥胖的病人,不但常感到自卑、缺乏自信心,因而減少交朋友及就業的機會;而且常伴隨許多嚴重危害身體健康的疾病,進而加速死亡。而傳統的肥胖治療方式,無法對這類病人提供有效而長期的減肥效果。因此選擇一種適合自己的外科減肥手術,對病態性肥胖的病人而言,是刻不容緩的議題。

目前針對肥胖的治療,可從改善生活型態、藥物治療、針灸治療及外科手術著手,而除外科減肥手術外,其餘的方法在長期追蹤下,發現復胖的機率幾乎達到九成以上。

誰適合接受減肥手術
一般而言,傳統內科療法嘗試減重失敗(半年以上)、BMI≧37或BMI≧32且合併有因肥胖所導致主要內科疾病、14歲≦年紀≦65歲、不是因為內分泌系統問題,而導致肥胖者、無主要精神疾病或藥物濫用者、無主要器官功能異常,且能接受全身麻醉及手術危險者,均可考慮接受外科手術達到改善肥胖的要求,目前常用的減肥手術包括:


胃束帶手術當紅
可調控式胃束帶手術(adjustable gastric banding)是最新的減肥手術,一種由矽膠製成的可調節式胃束帶,醫生把膠圈置於胃上部,將胃腔分成上下兩部分,接連食道的上半部較小,只有15-20c.c.容量,醫生可注入生理食鹽水把胃束緊,當病人進食時,食物通過食道進入胃上半部,注滿鹽水的胃束帶將食物通道收窄,食物需要慢慢通過,滯留的食物令胃感到飽脹,從而減少食量,進而達到體重減輕的效果。

手術後,病人需要一段適應期,手術後二至四天即可出院,最初一星期可進食流質食物,二至三星期只能吃半固體食物及沒有熱量的飲料。此外手術後必須習慣性的減少進食量,少量多餐,並且禁吃高熱量食物如:含糖飲料、可樂、汽水、油脂類點心、奶昔、麵包、酒等。病人需要定期調節胃束帶的鬆緊度,例如有一些病人適應了胃的容量,不自覺會多吃,醫生需要注入生理食鹽水把胃束帶再收緊。

由於腹腔鏡手術的發展,可經由腹腔鏡植入。簡稱為LAGB(laproscopic adjustable gastric banding),商品名為Lap-Band。美國FDA在2001年通過認可為合法的減肥手術;台灣衛生署則在2006年10月通過。

目前腹腔鏡胃束帶手術可說是最簡單、最安全的減肥手術,併發症很少,幾乎無死亡例。一年後的減重效果約可減去30%~50%過重的體重,預估三年後才可達到減去50%~75%過重的體重,病人需在門診接受胃束帶調整。

由於手術方法簡單,具可調節的特性,又可避免傳統胃隔間容易造成嘔吐及復胖的缺點,目前已全面取代胃隔間手術,是當前全世界每年執行最多的減肥手術。


局部胃切除手術
部分胃切除手術(sleeve gastrectomy)是將胃大灣切除,但保留幽門,約只剩下40%的胃,藉此減少胃容量,而達到減肥的效果。

這種手術的優點是手術困難度不高,所花的手術時間也較短,而且不會有術後營養不良的情形。但是大部分的病人在術後半年至一年半內,容易有復胖的情形,因此,除非病人能完全配合醫師的指示,定期返診;而且能克服口腹之慾、適當運動,否則不建議當作唯一的減肥方式。

此類手術通常作為對超級肥胖的病人(BMI≧50),或手術風險較高的病人早期減肥手術;等到病人的體重減輕,降低手術風險時,再實施胃繞道手術或十二指腸轉位手術。


胃繞道手術
胃繞道手術(gastric bypass)則是將胃用吻合器切除分隔為二部分後,僅保留胃上部極小部份的胃囊(約15~30c.c.)來重建。在正常情況下,食物由食道進入胃,經十二指腸通往小腸,小腸負責吸收養分,胃繞道手術是把小腸切斷,剩下一小截的小腸接連到胃上部的小胃囊,吃下的食物一下子便到達小腸,由於胃容量縮小,且小腸縮短,營養吸收減少,因此更能快速達到減肥效果。但未能吸收的食物很快排出體外,所以接受胃繞道手術的病人很容易出現腹瀉。

這個手術的困難度較高,因此所花的手術時間也較長。因為手術有很多吻合處,有可能出現滲漏,而且手術後病人可能攝取不足基本營養,有可能需要長期服用營養補充劑。

優點是減肥的效果較快,也比較不容易復胖。這個手術由於效果較胃隔間手術好,雖然手術風險較高,在1990年代以後逐漸成為美國減肥手術的主流。目前美國的減肥手術七成為胃繞道手術,是美國減肥手術的黃金標準(golden standard)。


膽胰繞道手術
膽胰繞道手術(Biliopancreatic Disversion)及十二指腸轉位手術(Duodenal Switch)是將胃大灣切除,以減少胃容量,再保留幽門,將上端十二指腸與下端之小腸相連,達成消化液與食物分流之效果。

這兩種吸收不良型手術目前均有人執行,但由於後遺症較多,容易造成長期的營養吸收不良,因此,多保留為第二線的減肥手術。


錯誤的減重手術觀念
值得注意的是,用手術割除或抽取脂肪並無減重的效果;最近的研究顯示,利用抽脂手術直接抽取高達十公斤的脂肪,並不會改善肥胖引起的各種健康危險因子,而且很容易復胖,因此抽脂手術絕對不應做為減肥手術,僅能做為局部瘦身的美容手術。

一般而言,抽脂手術需在全身麻醉下執行,安全抽取量每次不宜超過4000c.c.(包括血水及脂肪),術後需以緊身衣壓迫抽脂部位至少半年。


有哪些手術後遺症?
重度肥胖病人由於脂肪組織肥厚,增加了手術的困難度,同時一旦產生胃腸道手術的併發症,脂肪組織也會改變表現的病症及增加處理上的難度。手術的併發症包括手術接合處的滲漏,胃腸道出血,脾臟傷害,腹內膿癢,傷口感染,肺栓塞,腸阻塞等。約發生於3%~10%的病人,而施行減肥手術的死亡率為0~1.6%。一般而言,年輕且BMI<50之病人很少有死亡率,然而BMI超過60同時也合併有併發症病人死亡率可達2~4%。

長期後遺症在胃束帶及部分胃切除手術較少,主要與帶子的機械故障有關係,包括管子阻塞,移位,感染與斷裂等。在初期的報告其發生的比率可高達30%,但是隨著手術技巧以及器材的進步,目前僅約3%~5%的人需要再度手術移除管子。

胃繞道手術的長期後遺症則較明顯,多與微量營養素有缺乏有關,約三分之一的病人會因鐵劑不足造成貧血,脂溶性維他命吸收不足以及維他命B12缺乏造成神經病變,礦物質不足造成掉髮,鈣質吸收不足造成骨質疏鬆等。長期追蹤研究顯示,如能定期補充微量營養素,大部份的病患都可如正常人一般。其他的後遺症則為胃腸道症狀的增加,如消化性潰瘍、腸絞痛、排油、腹瀉等。

近年來由於腹腔鏡手術的發展,腹腔鏡手術已是減重手術的首選,每年的手術急劇增加。目前每年全球手術約二十萬例以上,其中一半以上在美國,也是美國最常被執行的胃腸道手術。


◎一般外科柯文清醫師門診時間為台北院區星期五上午、淡水院區星期一下午、星期三下午、星期四上午。

◎選擇腹腔鏡減肥手術的優點

★傷口較小、疤痕較小,術後傷口較美觀。
★手術後疼痛感較少。
★傷口感染的機會較小。
★減少住院天數。
★能儘早回到工作崗位。

◎一般外科柯文清醫師門診時間為台北院區星期五上午、淡水院區星期一下午、星期三下午、星期四上午。


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