泰國熱帶醫學進修心得

■臺北院區感染科主任李聰明醫師



此次承蒙歐巴尼基金會的贊助及院方的肯定,使本人有機會到亞洲最有名的泰國Mahidol University進修;該大學的熱帶醫學不僅在亞洲有名,更是全球皆知。

進修的地點是該大學所屬的Tropical Disease Hospital 為骨幹的熱帶醫學及衛生機構(Faculty of Tropical Medicine and Hygiene)。本人進修的主要項目為熱帶醫學的診斷、治療及各種相關的疾病防治工作;也包括了基本分子生物學的應用。

許多跨國或地區性的研究項目,在泰國也是首選國家;如愛滋病、登革熱、抗藥性肺結核、隱球菌腦膜炎、瘧疾等治療及相關疫苗的發展和人體試驗計畫等。

本人原擬選定越南和泰國兩地,做為進修的國家;但礙於基金會的經費,只能擇一進修。考慮結果最後選擇泰國,除該國較具有研究和學術水準外,也考量到臺灣目前有許多教會醫院(如本院),或宗教團體在泰北地區活動;除了宣傳教義的任務外,也協助醫療匱乏地區的基層醫療工作。

此次進修,其中有關熱帶醫學及衛生的課程介紹、病例討論及田野調查工作,主要是在Mahidol University所屬之Faculty of Tropical Medicine and Hygiene及該大學附設的Tropical Disease Hospital。

田野調查工作包括曼谷社區、泰國南部、西部,近泰緬邊境地區。由於疾病區域性的關係,所設的熱帶醫學及衛生內容也較著重於泰國及東南亞地區;這也是本人選擇此地的另一原因。相較八年前本人在倫敦大學的熱帶醫學及衛生進修所不同的是,該學院是以非洲及南美洲的熱帶地區性疾病為主;前後兩者有明顯差異。

在進修時,除了參訪曼谷的一些醫院、社區及醫療機構外;本人也經校方的推薦和介紹,到具有代表性或地方性疾病的北部醫院進行訪視和研習。其中又以東北部Ubon Ratchathanee 地區的Sapprasithiprasong Regional Hospital的類鼻疽(Melioidosis)及鉤端螺旋體病(Leptospirosis)最負盛名。該醫院的類鼻疽研究中心,在國際間相當有名,也受到英國Oxford大學的贊助與合作。

除此之外,也參訪了較具特色的泰北醫院如:清邁大學附屬醫院的HIV/AIDS及MDR-TB,以及各具百年以上歷史的基督教醫院如:Maccain Hospital的Leprosy醫院及Maccain Hospital的TB ward等。

在進修及醫院的訪視心得,大致上可分為三大部份:


泰國重要疾病的現況

在整個國家的公共衛生上,主要的疾病為瘧疾、登革熱、肺結核及愛滋病。


瘧疾

目前瘧疾的個案在泰國已減少,但是問題卻發生在邊境地區,如泰緬、泰東、泰越及泰寮等地區仍嚴重。由於邊界管理並非十分嚴密,這些地區的人民很容易到泰國境內工作,卻也常為境內帶來瘧疾。更重要的是這些邊境地帶或鄰近國家,瘧疾的抗藥性相當嚴重;無論是Primaquine、Chloroquine、Mefloquin,甚至是最新、最有效的 Artesunate類藥物,也有疑似抗藥性病例。

由於泰國本身就醫上仍屬便利,大部分發燒且懷疑瘧疾的病人均可在24至48小時到達醫院診治,因此該地醫師並不建議境內旅遊者服用預防性用藥;這也是抗藥性問題存在的事實。

東南半島每年因瘧疾死亡者約占所有死因的8.5%。全球每年死於瘧疾的人口約二百萬人。共同的問題是抗瘧疾藥物的有限及抗藥性的產生。

目前最有效的Artesunate類,並未受到美國CDC推薦的原因是,中國對GMP藥廠的要求一直無法受到正式的認定;此藥物由中國生產,且全球四分之三的抗瘧疾藥物均來自中國。

由於瘧蚊的撲滅相當不易,使得瘧疾在此地區仍是很大的問題,不像台灣能夠如此成功;因此瘧疾疫苗的研發也就成為一個重要的目標,如在此地Mahidol University的Tropical Disease Hospital,就有專屬的疫苗研發試驗中心。

目前中南半島各國對於瘧疾的撲滅雖有各項合作計畫,但似乎成效不明顯。


登革熱

如同台灣南部一樣,此種地方性的疾病一直無法控制;而且數目也很難下降。如果了解引起登革熱的病媒,埃及斑蚊與白線斑蚊的習性,再加上來自外地謀生而形成的都會貧民區的特殊環境;以及高溫、溼熱的地理氣候;不難了解此種疾病,就連國際型、商業畫發展的都市─曼谷,登革熱仍是衛生當局頭痛的疾病。

除一般型的登革熱外,最危險的就是登革出血熱,尤其是發生在小孩子身上。曼谷最有名的兒童醫院Queen Sirikit National Institute of Child Health Hospital,也就成為在國際間治療登革出血熱最負盛名的醫院。

由於該醫院鄰近本人研習的機構,故得以有機會到該醫院見習,了解該院對於登革出血熱的定義與治療。特別是在登革出血熱及休克時間與血漿滲出期的建議治療,更獲得了世界衛生組織的認可與合作,使得登革出血熱的高死亡率得以下降至1%以下。

但是值得注意的是,該地區的登革出血熱似乎有轉向高年齡層的跡象,很有可能是病毒的改變;值得醫療工作者警惕。


愛滋病

目前全球愛滋感染的病患約有四千萬人,愛滋病患的成長,除歐美國家漸趨緩和外;主要問題仍在非洲及亞洲。在亞洲地區除中國外,泰國因為是國際有名的觀光及渡假地區,其所潛伏的問題更不容忽視。

以泰國南部Pattaya為例,約十多年前對特種行業工作者的愛滋病調查,約有60至70%的HIV陽性患者。但在該國自1989年至1992年全面推廣使用保險套的計畫下,愛滋病患及各種性病皆已普遍下降。

此次在田野調查中,由Pattaya當地協同的社會工作者得知,目前該地區HIV陽性已經降至15%。在泰國因推廣全面使用保險套的教育計畫及各種配套措施,使HIV/AIDS患者成長趨緩,尤其是入伍的青年人;調查中可見該族群由早年的3至3.9%降至0.3至0.9%。

但是泰國懷孕婦女的高HIV陽性率(每年約有1萬3500名HIV陽性孕、產婦),仍是公共衛生上很重要的議題;但此等問題仍可經由藥物在產前、產期中程服用,及產後的各項醫療措施來預防新生兒的感染。

目前泰國正式的報告總計HIV/AIDS病患約有一百萬人,除上述已知族群外;同性戀、異性戀以及毒品注射造成的傳染,是較難直接探討也未能完全掌控的對象。


肺結核

第四種重要疾病為肺結核,尤其是抗藥性肺結核。泰國肺結核的防疫在醫學中心尚且不是問題,但在地區或者是鄉村就有極大的困難;例如:太多的病患擠入原本只可收治固定病患數的空間,以同樣的空間在台灣的標準只可收治25至30床病患,卻擠進50至60床病患,連走道亦躺滿了病患;即使是開放性肺結核的病患也一同睡在同樣的空間。由此院內肺結核的散播是可預期的。

相同的,有HIV/AIDS罹患肺結核的病患數及有抗藥性的肺結核病患也同等的增加中。


訪視醫院經營的實際問題

制訂醫療政策除要落實人民的就醫公平性、方便性及普及性,也要考量醫院經營的經濟因素。泰國的民眾在該國所謂的「30泰銖就醫計畫」(不到新台幣30元),也就是病患到醫院看病一次只需付30泰銖,造就了大批的病患湧入醫院,甚至都市型態的大型醫院,不論是門診或住院病患,均遠超過醫院所能負荷。

再者醫院雖有政府補助,卻也無法滿足醫院人力與設備需求。因此,泰國的大多數醫院只好從另一種病患的就醫費用來求取經營平衡;即所謂的私人保險及全額自費者。

泰國的醫院普遍皆有經營上的困境,再加上某些特殊疾病的減少(如痲瘋病,Leprosy);某些醫院如清邁的Maccain基督教醫院,也由專治痲瘋病的醫院轉型成為一般型醫院。另一現象則是發展自費的醫院增加,如各種復健醫院。

由於該國政策,不僅醫療的給付不足,醫護人員的薪資也不高。在泰國可以發現絕大多數的醫師除了醫院的工作外,幾乎都有院外工作或自己的診所;醫師扣掉在醫院上班的時間,其餘時間都是在外或自家診所看診(這與台灣早期的醫療工作情況一樣)。

因此,醫院很難要求醫師做好服務、教學與研究的工作;這一種現象尤其在泰國北部更是明顯。只是要改變這樣的現況,也是有賴該國整體經濟的發展。


藥價比台灣便宜更多

與台灣不同的還有泰國目前的醫療比較便宜,特別是藥價。泰國不管藥物專利權,自行合成抗愛滋病藥物;因此當使用2NRTI 及NNRTI治療疾病,一個月的價錢至多只要台灣目前藥價的二成五不到(目前約1200泰銖,折合新台幣不到1100元)。

而使用2NRTI及PI治療愛滋病的費用,也由早期的大於2萬5000泰銖,到2002年只需6千泰銖;為目前台灣所用藥物價格的五分之一。相較泰國,台灣HIV/AIDS患者成長的速度及需使用較高的藥價,預期這將是全民健保要面對的極度挑戰。


訪視醫院的感染管制現況

一般而言,泰國的醫院都有感染管制的觀念;但是除了醫學中心外,其餘較無法落實。

參訪的醫學中心裡除有明顯診斷為開放性肺結核,會加以適度但無標準負壓隔離設施隔離外;其他相關的感染管制工作仍不足。最簡單的洗手技術,除醫護人員的操作技術難落實外,醫院提供的設施也不足,且普遍不用擦手紙,只是一條毛巾重覆使用;最好的現象是懸掛一袋可反覆使用的消毒後的毛巾。

洗手消毒液除某些醫學中心的ICU、OR有之外,多數的病房皆沒有。普通的隔離房(非標準設置)除醫學中心或較大的區域醫院有外,餘皆欠缺。於是可以看到裝上呼吸器的肺結核病患與一般的病房同處一室。

當然並非所有的醫院都要有標準的負壓隔離房,如像參訪的兩家基督教醫院裡有獨棟的病房設計,就可以將需空氣隔離的病患集中;再加上抽風設備即可。只是較大型的醫院畢竟身負醫療網較大的責任,基於新興傳染病的發生,標準的負壓隔離室仍應要有規劃。

參訪期間本人也給予當地醫療工作者一些意見,包含動線的規劃、空氣的流向與空間的區分,得到當地醫療工作者的肯定與感謝。

至於院內管制其他項目如:組織架構、工作規範、報表統計、抗生素敏感試驗及所謂的感染管制護理人員,在多數區域級以上的醫院皆有人員設置;同時也有醫院評鑑的審查。只是礙於醫療給付的不足,在執行的現況上不是數量不足,就是品質無法要求。


院內感染管制所

在泰國醫院也有病房感染管制聯繫護理人員的構想與設置,當地的醫療工作者也認為,為加強傳染病的控制,並落實單位中的感染管制工作;人員的教育與實際工作的執行面是有必要的。清邁大學設有院內感染管制研究所,培育感染管制碩士班人材;這樣的教育體制,實可提供台灣作為經驗取向。除此之外,醫院管理者對感染管制的了解與支持,更是落實院內感染管制最大的力量!

至於泰國醫院細菌抗藥性的問題,也相當嚴重;以Acinetobacter baubanii對 Carbapenem的抗藥性而言,不僅兒童醫院,甚至區域級醫院皆大於45至50%,其比率而言幾乎同等於台灣的醫學中心。

該地醫師解釋抗生素使用過量的情形是因為醫院檢查設備不足或者是檢驗時間費時;因此在臨床上發現有感染現象時,為減少醫療糾紛,一開始便使用抗菌範圍廣泛的抗生素。長久下來,抗藥性也因此愈加明顯;這也是台灣醫療院所應該要注意的地方。

此外經由此次的進修,在寄生蟲學和人畜共通的疾病上,了解到在泰國,仍可見以生肉如雞肉、魚肉做為飲食的料理;故有一些人畜共通的疾病在台灣目前已少見到的如:囊蟲病、肥大吸蟲、棘口吸蟲、棘顎口蟲仍屬常見。其他如血吸蟲、旋毛蟲、菲律賓毛線蟲、廣東住血線蟲,依舊可見。

雖然藉公共衛生的落實,人民教育及生活環境改善,皆有助於降低寄生蟲感染;但是人畜共通疾病依然會存在(如鼠疫、SARS、禽流感……等),這也是每一位醫療工作人員皆應要認識人畜共通疾病的原因。


後記

這次在泰國的熱帶醫學及衛生進修,讓本人對東南亞熱帶疾病不論是在疾病的發生、診斷、治療及預防上皆有更進一步的了解;同時也更加深了所謂地區性,以及全球共同對抗傳染病合作的必要性。

此次有機會再進修,除了再次感謝基金會及院方的支持外;也感謝Mahidol University的Faculty of Tropical Medicine協助指導,及所有同意讓我參訪的醫療機構如:曼谷的Tropical Disease Hospital, Children Hospital, Ubon Ratchathanee的Sapprasithiprasong Hospital;清邁的Chiang-Mai University Hospital, Maccaine Hospital及Maceomic Hospital。當然也有要特別感謝學校資深教授 Dr. Ulsanee的推薦信;參訪醫院中Professor Vipada 指導Melioidosis課程、診治Melioidosis及 Leptospirosis病人、安排醫院及研究室訪問;清邁大學醫院內科主任Dr. org-ard 的安排參訪。最後要感謝兩所百年基督教醫院的Dr. Charles Smith 及Dr. Tinnakorn副院長的引導與介紹。

願主保佑和祝福他們!

(稿酬捐歐巴尼基金會)


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