腫瘤個案管理小組介紹


腫瘤個案管理小組介紹

■腫瘤個案管理小組  劉景萍、周曉梅、郭曉莉、江美鳳


緣起

本院癌症中心為能提供癌症病人的完整治療需求,使病人能於治療期間能持續接受治療,並在治療過程能有良好的品質與追蹤,於96年10月設立腫瘤個案管理小組,依癌症的種類及科別做疾病的個案管理,提供相關服務,包含提供癌症預防及篩檢諮詢、提供癌症相關的護理指導及諮詢、協同其他單位提供相關醫療照護等,但個案管理師的角色與工作到底是什麼?希望藉由本篇文章的介紹,能增進大家對此角色的認識與瞭解,進而給予本工作小組更多的支持與鼓勵。


個案管理師的角色

個案治療疾病的過程中,個案管理師與個案及家屬的關係是密切的,要成為病人及家屬代言者、管理者、協調者、諮詢者、教育者,自病人收案後,個案管理師提供專線電話,讓病人面對重大疾病衝擊時,有醫院的諮詢聯繫窗口,成為連結個案及醫院的橋樑,讓個案感覺到醫療團隊的陪伴,使個案在治療過程不擔憂。因此個案管理師就如同病人「夥伴」,尤其當病人首次被醫師診斷為癌症時,多數感到無法接受且無助,不知道接下來應如何面對疾病或治療,個案管理師適時的介入提供相關疾病資訊,增加病人對疾病的認知,減少面對疾病的無助,並適時了解病人情形,協同相關單位給予病人所需的相關資訊或資源。

目前小組成立一年,每位個管師都已接案200位以上的病人,必須藉由電腦資訊系統的建立,從治療到追蹤期間,持續追蹤病人是否繼續接受檢查或治療,並於每次團隊討論會中追蹤個案是否依治療計劃進行,並於持續的治療過程中,提供個案所需的相關照護,陪同個案走過患癌的過程,予支持與鼓勵。對於未依計畫返院者,個案管理師也會主動與個案聯繫,了解未持續治療的原因,提供必要之協助,幫助個案能繼續接受治療。因此癌症個案管理是一種連續性的管理,從個案確診患癌、開始治療到追蹤,給予面對癌症的路上有適當的協助。


個案管理師的工作談

也許您會好奇個案管理師每天的工作,只面對電腦的資料處理嗎?只接受電話諮詢嗎?或只是協助病人的衛教嗎?就讓我們來告訴您我們的一天。

搜尋新個案:進入電腦資訊系統,搜尋新診斷癌症的病人,進行收案管理。其次,篩選疑似的病人建立檔案,以利後續追蹤是否確診癌症。

收案:與主治醫師確認新診斷病人名單,於病人下次回診或與病人預約時間進行收案,若是已住院病人則到病床進行探視收案。

追蹤:電腦系統列出本週需追蹤的病人,並了解是否依照治療流程持續檢查或治療。針對已收案的病人篩選是否住院,了解原因並觀察疾病變化。

安排行程:整理今日預定訪視名單,從住院病人開始探訪再到門診。運用空檔時間進行電話追蹤及行政業務處理,包括治療計畫書及病歷審核、報告查詢等。


忙碌的開始

進行今天的計畫,但是也需面對許多出院病人的諮詢電話,除了身體症狀,還有心中疑問、擔心病情改變、回答醫師於門診未說明的問題、又是返家後要面對治療副作用的病人,就用二位病人的故事說明:

阿菊阿嬤是收案的老病人,為了治療再次入院,她總是喜歡有人陪,今天探訪她,從親切的招呼後,她開始講生命的故事,開始細數她的過往歲月,一邊聽著,一邊肯定她勇敢與善舉,從阿嬤滔滔不絕中,我知道此時我必須要陪著他,雖然這些故事我已聽過數次,也知道我的時間有限,但是聽她說話,就可滿足她的心理需要,聽到阿嬤的兒子對我陪伴她的感謝,心中也有工作的滿足感。但是個管師必須管理數百位病人,陪伴病人這麼久,其實也可能壓縮了其他病人的時間,心中不免有了些猶豫。

出了病房,另一位收案病人阿輝伯的女兒小娟打電話來,說:「我爸爸昨天看完門診,聽到醫生說要再做腹部超音波,心情很不好,他想說是不是自己的肝變差了,所以醫生才要幫他排超音波檢查。」「那是定期的追蹤檢查呀,不代表病情變差了。」我告訴電話那端的小娟。由於阿伯個性易胡思亂想,之前雖然已說過追蹤方式,但阿伯應該忘了,小娟說:「可以請你打電話給我爸,告訴他嗎?這樣他就不會心情那麼不好了。」,我回答她:「沒問題!等一下我會打電話讓阿伯放心。」打給阿伯的時候,恰巧他自己接電話,聽到我的聲音,阿伯就說:「醫生說要再排超音波,是不是變不好了。」告訴他:「這是定期的追蹤檢查啦。」,阿伯:「你的病人都是這樣嗎?」「對呀~肝病定期的追蹤檢查很重要喔!」電話那端的阿伯終於放下心中的石頭了。

結束了阿輝伯的電話,門診電話通知病人已報到,於是到門診探訪回診的謝叔叔,在門診確認他最近一切安好,結束了此次追蹤。但下一位病人卻是另一個挑戰的開始,家屬要求病情保密的個案,非常謹慎的確定我的名片上沒有任何「癌」字出現,我才能通過第一關的探視。其實面對這類的病人,難免總有著希望趕快離開現場的感覺,因為家屬不希望我們多說什麼,怕引起病人的懷疑,只能自我介紹一下服務內容,再提醒病人肝病要定期追蹤,迅速的結束此次探訪。

一連串的面訪後,回到辦公室後還有許多追蹤電話,而行政的瑣事也要盡快處理。另外,二週一次的多專科團隊會議,如果不是早上7:30進行,就是下午時分,我們必須留下繼續奮戰,以期望能給病人最佳的醫療品質。


資料建檔

最後,紀錄今天訪視的病人及訪視內容,並完成電腦系統的建檔,因為我們每個人目前都已管理200~400不等的病人數,為能繼續按時提供個案服務及追蹤個案治療,我們需要良好的電腦資訊輔助我們,如此我們才能進行順利且有效的工作,也才能發揮工作最大效益。


結語

每位病人都有一段故事,每天都上演著不同的故事,雖然個案管理從定義上而言是協助病人完成治療追蹤與品質監控,但這一年的工作,陪伴病人面對癌症的「幽谷伴行」,似乎是另一項甜蜜的負擔。工作過程讓我們從病人、家屬身上學到了生命的功課,我們深刻的體認到在每個生命裡,個管師扮演的角色是靜靜陪伴、用心傾聽、協助釋放情緒、幫忙積極面對人生,因為人需要愛,因為有愛關懷的地方就有溫暖。即使部份病人因各種原因轉院治療,但仍不乏有許多的病人打電話回醫院找個管師,因為他們說這裡的個管師就像是朋友,陪著他們一路面對許多問題,這些額外的工作負荷,都是未來面對工作的挑戰與另外的辛苦一面,而重要的是,未來我們願意繼續秉持「夥伴」理念照護病人,必能造就病人的福音,陪伴病友走過癌症過程。

 




Tags: 專題報導
相關日誌:
評論: 0 | 引用: 0 | 查看次數: -