心(靈)肝(臟)相連  長長久久

心(靈)肝(臟)相連  長長久久
■精神科資深主治醫師  李朝雄

過去有十多年的臨床工作,常游走在精神疾病和身體障礙之間,也就是所謂的心身醫學或照會精神醫學。很巧合的,當馬偕紀念醫院開始發展肝臟移植相關醫療時,又有機會投入這類跨科系合作的服務模式,這項工作服務的是慢性病人,所以是長長久久的投入,其長長久久不只是希望病人在新的生命旅程中走得又長又久,也強調醫療工作人員所需的堅持,就精神醫療的角色而言,在整體的運作中,雖然有其必要性,但勞心勞力只占一部分而已,最重要的工作,應是讓更勞心勞力團隊伙伴的成果,能維持的又長又久,而在這段工作時間,團隊成員的投入和成果,也鼓舞我們這種寄望病人和醫療人員都能長長久久的夢想,是可以實現的。
然而在整個醫療過程中,最辛苦的應該是病人了,得承受身體的痛苦和對未來不確定的期待,但很感動很多病人努力做好自己的角色,配合肝臟移植前繁複的評估和冗長的等待,坦誠相對和維持具信賴性的醫療關係,使得移植前的準備更有效度,醫療人員也能較精準預測病人術後可能的病程,這對醫療提供者,病人本身,還有器官捐贈人是一種三贏的局面。
會有的疑問是,為何在移植手術前,所有病人都要受例行性的精神醫學評估呢?是要限制病人接受移植的機會嗎?這不是很殘忍嗎?其實,這種評估主要的重點還是在於協助病人能順利渡過這樣重大的醫療過程,因為肝臟移植治療,不僅是移植手術這個關鍵性措施而已,手術前的內外科治療和手術後的照護同樣都很重要,在這漫長的治療過程中,病人需要規律就醫服藥,或者回到職場和承擔生活責任等等,良好的心理健康狀態和壓力調適,有助於維持生理機能的健康和生活品質提升。以下僅就病人需要接受評估的主要精神科項目做一簡述,可以給醫療人員,病人或病人家屬等做一參考。

飲酒和藥物使用行為
肝臟和酒精的關連,是大家耳熟能詳的問題,有一部分肝功能嚴重損傷的病人,其主要因素便是來自於長期或大量的飲酒行為,這種行為也常達到成癮的程度,所以,除了肝臟的損傷以外,也伴隨其他生理或心理的障礙,例如:腸胃潰瘍、認知功能退化、憂鬱症、自殺行為或社會支持系統的破壞等,因此,當這類病人考慮接受肝臟移植時,醫療團隊成員、病人和家屬等需花費更多的準備工作,才能在移植手術後,促使病人維持一般生活作息和日後生活功能,當然,首要任務就是病人要經歷戒酒的過程,適應沒有飲酒的生活型態,克服環境中誘發飲酒行為的因素,譬如:應酬中飲酒或藉酒澆愁等,同時病人也會學習新的生活活動代替飲酒,例如:運動、閱讀,開展新的人際關係等,這樣的改變,看似容易,但涉及生活型態和生命態度的調整,一般都需要一段時間去適應。臨床上,常會建議有半年以上的期間來進行這種準備,除此之外,其他和飲酒相關的併發症,也需利用這段時間一併處理,例如憂鬱症等精神疾病。病人若能和醫療團隊一起努力渡過這段準備期,自然可以提升肝臟移植後成功機會,而且經過這種努力去克服困難,病人不只是器官得到新生,連帶生命內容也是一種新生,不過,克服飲酒行為,並不是半年左右便可以竟全功,而是要一生一世的承諾與堅持。所以,醫療團隊、病人和家屬的合作是很久的,需要彼此的理解和毅力。
和飲酒行為類似的其他藥物成癮病人,有些因使用注射針劑,導致肝臟感染,也可能成為需要肝臟移植的病人,其治療過程有些更艱辛,假設病人在人生發展過程中,又有較衝動的行為型態,或者有更複雜併發症,則移植前的準備期可能更長。至於接受肝臟移植的病人是否要戒菸?因吸菸是很多嚴重疾病的危險因子,包括癌症和心臟血管疾病,尼克丁也會影響藥物的代謝,因此,病人若能在移植前,透過自我改變或治療戒除菸癮,則對移植手術的預後會有幫助。

心理健康評估
移植前的生理不適和手術後的長期治療,對病人而言都是不小的壓力,若肝功能衰竭的病人又有體質上的弱質性,例如有精神病疾的潛在體質或比較神經質等,則容易在移植準備過程中或手術後誘發精神疾病,病人處於精神疾病症狀的影響下,較難和醫療團隊一起合作渡過漫長的治療過程,甚至有的病人會因憂鬱帶來的無望感和自殺意念中斷治療,影響預後。
因此,在移植前,能仔細和病人、家屬一起回顧及評估病人一生中的心理功能,例如過去的憂鬱病史或精神病狀態,還有病人的人格特質,面對壓力的調適技巧等,則能未雨綢繆,透過精神科的藥物或心理治療,緩解目前的精神症狀或預防復發,使得病人在移植前處於較佳的心理功能狀態,所以,心理功能評估主要是協助病人改善預後,並非剝奪病人接受移植手術的機會。
醫療團隊的評估者,固然不會因為精神疾病的社會觀點來影響病人權益,病人或家屬也不用諱疾忌醫,擔心有精神疾病會動搖治療者的觀感,醫療團隊、病人、家屬一起來面對病人可能有的心理健康變化,一起調適移植前後的各種壓力,才能有完善的治療。其實,肝臟疾病的治療本身也可和精神症狀有關連,如C型肝炎病人常用的干擾素,在高劑量時,便有較大的機率引發憂鬱症狀,若能及早發現和治療,預後良好,復發率也低,所以面對移植手術前後的精神疾病,最重要的便是及早偵測,快速早期的治療。

結語
其實還有很多層面需要和病人陳述說明的,包括服藥配合度的重要性,家人親友的支持等都非常重要,因此,在面對嚴重肝臟功能障礙及後續移植手術的長期過程中,整個團隊都要投入心力,這個團隊廣義來說,包括醫療人員、病人及病人親密家人或朋友等,每個人角色都很重要,而關鍵者就是病人,醫療人員要協助的,不只是病人和家屬而已,醫療人員間的互相扶持也使整個治療過程更順利。在這段參與肝臟移植團隊的期間,看過全心投入醫療工作的伙伴,也對默默協助團隊運作和尋求資源的成員深深感動,當然看到病人能勇敢面對艱辛的療程,也激勵我們要更努力扮演好自己的角色。



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