肝臟移植簡介

肝臟移植簡介
■一般外科主治醫師林俊昌

  在肝病盛行的台灣,大部分民眾對下面這句話已十分耳熟能詳:「肝若是不好,人生就是黑白的;肝若是好,人生就是彩色的」。這句話充分呈現出肝臟在人體中所扮演的重要角色,以及肝臟失去功能之後所造成的重大影響,只是我們能否把「黑白」轉變成「彩色」呢?

肝臟移植手術的發展
自從1963年就有第一例人體肝臟移植手術,只是初期發展並不順利,經過抗排斥藥物及手術方法的改良,使肝臟移植的成績大幅進步,於是在1983年被醫學界接受為正式治療方法,然後肝臟移植手術才如雨後春筍般地在全世界被用於治療各種末期肝病,無論是B型肝炎、C型肝炎、酒精型肝炎、膽汁鬱積性肝病、代謝性疾病所造成的肝硬化,急性肝衰竭,或是某些肝臟惡性腫瘤(例如肝癌),肝臟移植都提供了很好的治療成效。

肝臟移植的術前評估
目前經衛生署核可做肝臟移植的適應症列於《表一》。從另一方面來看,接受肝臟移植的病人也無可避免地要付出代價,例如終生服用抗排斥藥物,以及使用抗排斥藥物所帶來的副作用,例如:感染、腎毒性……等,若抗排斥藥物用藥不夠又要面臨器官排斥的風險,而且病人的心肺功能也不能太差,才能承受得了這麼重大的手術,所以每一個要接受肝臟移植的病人都須經由肝膽內科或小兒肝膽內科篩檢,然後轉介給移植團隊評估才能決定是否合適這個治療方式。

馬偕肝臟移植團隊
馬偕醫院為了服務末期肝病的病人,已在淡水院區組成肝臟移植團隊,團隊裡的成員和職責列於《表二》。
團隊成員經歷了肝切除手術的歷練,出國學習肝臟移植的新知,並在動物實驗時培養團隊默契,現在也已成功地為病人施行肝臟移植手術,整個團隊也預備好服務更多需要肝臟移植的病人,因此,若是您本人或是親朋好友有人因嚴重肝病而需要考慮移植,歡迎轉介到淡水院區肝臟移植團隊來評估。
移植領域目前最大的困境還是器官來源不足,根據器官移植登錄中心的資料顯示全台灣等待肝臟移植的病人多達八百多人,但每年在腦死後捐出肝臟的人次僅達70至80人,由此可看出捐贈者的數目與等待肝臟移植的人數之間有很大的差距,盼望有更多心中有大愛的民眾,能支持器官捐贈的理念,讓許許多多殷切期盼的患者能有機會重獲新生。

表一  肝移植之適應症
1.先天性膽道閉鎖    
2.先天性肝臟代謝疾病    
3. 失代償性肝硬化
(1)病毒性肝炎引起之肝硬化
(2)酒精性肝硬化
(3)不明原因之肝硬化
4.原發性膽汁性肝硬化    
5.原發性硬化性膽管炎    
6.原發性肝臟惡性腫瘤,且肝功能不適合腫瘤切除手術(Child’s score ≧ 7 分)    (1)肝細胞癌
A、屍肝移植:單一腫瘤≦5 cm;或多發腫瘤≦3個,每一腫瘤直徑≦3 cm
B、活肝移植:單一腫瘤≦6.5cm;或多發腫瘤≦3個,最大直徑≦4.5cm,全部腫瘤直徑和≦8cm
(2)其他肝臟腫瘤,例如:
A、secondary neuroendocrine tumor
B、hepatoblastoma
C、malignant epitheloid hemangioendothelioma
D、其他
7. Budd-Chiari症候群    
8.猛爆性肝炎或藥物引起之急性肝衰竭    


表二  肝臟移植團隊成員及職責
移植外科醫師    負責術前檢查之安排,與病人及家屬之協商、主導病情討論會(手術前各移植相關部
                                          門團隊人員,討論最佳之進行方式)、病情說明會、術中執刀摘取及移植、術後主要照
                                          護及移植門診等。
肝膽內科醫師    轉介需要接受肝移植之病人、協助B和C型肝炎病毒之控制、病人列入等待名單後繼
                                          續處理肝硬化相關併發症、協助移植手術後照顧(包括做超音波、肝臟切片、放置膽管
                                          支架……等)。
胸腔內科醫師    協助術前評估(例如肺動脈高壓)、術後照顧(脫離呼吸器及拔管、胸腔之伺機性感染)
心臟內科醫師    協助術前評估(例如冠狀動脈疾病)、術後照顧(例如免疫抑制劑造成之高血壓、高血
                                           脂)
腎臟內科醫師    協助術前評估(例如肝腎症候群)、術後照顧(例如高血鉀、酸中毒、腎功能不全)
血液腫瘤內科醫師    協助術前評估(例如有癌症病史)、術後照顧(例如PTLD)
病理科醫師                 由肝臟之病理切片,判讀移動狀況,提供肝臟功能及病程變化之訊息,尤其在急性排
                                          斥發生時。
精神科醫師                         手術前評估捐贈者及受贈者精神狀況、人格、心智功能是否適合接受移植手術、有無
                                          藥物成癮、或須戒酒等等。
放射線科醫師    術前經由CT scan計算出Liver volume、血管管徑及血管有無異狀、畸形,術後以d
                                opplar評估是否有血管阻塞、血栓狀況,必要時須進行Angiography、Venogra-
                                phy協助執行肝臟內血管支架之放置。
感染科醫師        評估病人感染之症狀及用藥建議。
麻醉科醫師                        術前說明麻醉之方式與風險、給予的防護措施、疼痛管理如PCA、PCEA 之使用。 
藥劑師                        病人出院前給予藥物指導,尤其為抗排斥藥物以及其他藥物之交互作用、返家後後用
                                          藥安全。
營養師                        病人列入等待名單之後以及術後營養評估及建議。
移植協調員                        可分為移植協調員及器官取得協調員兩部分,負責捐贈者、受贈者與移植團隊的聯繫
                                         協調、手術前後之協商事誼、病情討論會及病情說明會之連絡安排,病人資料管理、
                                         送審,諮詢移植相關之所有問題。
社工師                       協助器官捐贈及取得事宜、器捐者社會補助、病人及家屬支持輔導、受贈者及活體捐
                                        贈者的社會心理評估。
開刀房護理人員            備妥手術相關器械與設備、協助器官摘取及肝臟移植手術之進行、登錄移植手術相關表
                                         格。
加護病房護理人員          受贈者之準備、移植手術後照顧、給予病人及家屬心理支持、確實做好感控以減少院
                                          內感染。
普通病房護理人員    移植手術後照顧、給予病人及家屬心理支持、衛教免疫抑制劑及生活注意事項。
院牧及關懷師    提供病人及家屬心理支持、工作人員之靈性輔導。

Q&A:
1.肝癌的病人適合接受肝臟移植嗎?
A:肝癌好發於有肝硬化的病人,所以把已經硬化的肝臟連同腫瘤一起移除再植入一個健康的肝臟是一個合理的想法,只是肝癌的狀態需要符合「米蘭原則」,也就是單一顆肝癌直徑小於5公分,或是2-3顆肝癌直徑小於3公分,在符合這個原則的情況下接受肝臟移植會有不錯的治療效果。但若是肝癌狀態已經超過這個標準,那麼接受肝臟移植之後肝癌還是很容易復發。
2.以前得過其他癌症的病人若有肝硬化可以接受肝臟移植嗎?
A:概念上若是過去得過癌症但已經被「治癒」,還是可以接受肝臟移植手術。但是如何定義「治癒」呢?目前認為第一期的腎細胞癌、大腸癌、基底細胞癌和其它原位癌是可以治癒的,而乳癌、肺癌、黑色素癌、消化系統的癌症經過完整治療之後追蹤達五年以上沒復發可視為治癒,其它如淋巴癌、白血病(血癌)完整治療後只需追蹤兩年沒復發就可視為治癒。
3.哪些病人不合適接受肝臟移植手術?
A:
1、年齡65歲以上(年齡超過者需經專案審查)。
2、有無法控制的感染者。
3、愛滋病帶原者。
4、肺結核未完全治療者。
5、有惡性腫瘤者,不宜肝臟移植:
(1)incidental renal carcinoma,in situ carcinoma (excluding bladder),Dukes’ A colon cancer,basal cell carcinoma,以上四者不影響肝臟移植。
(2)malignant melanoma,breast cancer,GI carcinoma,lung cancer,完全治療後,無癌症復發,未達五年者(disease-free interval<5years) 。
(3)其他癌症,完全治療後,無癌症復發,未達兩年者(disease-free interval<2years) 。
6、心智不正常者或無法長期配合藥物治療者。
7、嚴重心肺功能障礙者。
8、嚴重腦血管或周邊血管病變,使日常生活無法自理,且無法接受重建手術者。
9、免疫系統不全或自體免疫疾病,雖經治療仍預後不良者。
10、藥癮患者。
11、酒癮戒除未足半年者。



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