尿路結石知多少

尿路結石知多少
■泌尿科主治醫師林文州
      
有很多病人半夜腰部劇烈絞痛來掛急診才發現尿路結石的。特徵是痛得坐立難安,會想在地上打滾或鑽進地洞,驗尿會有紅血球出現,但有一半以上患者,照了X光卻找不到結石,病人往往很納悶到底有沒有結石?
其實那是X光不顯現的小石頭在作怪,只要藥物止痛、多喝水與輸尿管擴張劑就可以期待短期內解出結石。另外一些個案則是因為例行健康檢查、或其他因素的尿液檢查、X光、超音波或電腦斷層意外發現的。最可怕的是病人因為尿路感染甚至是敗血性休克才發現結石。

結石不可掉以輕心
腎結石、輸尿管結石、膀胱結石及尿道結石,只要有症狀,病人尋求治療都是理所當然。結石大於0.5公分或已經造成阻塞的都需要儘早安排治療。腎水腫是腎臟內壓力過大而漸進式掏空,功能逐漸變壞,最後腎臟變空洞化,如果兩側腎臟都壞掉就難逃洗腎一途,倘若免疫力較差者合併尿路阻塞就很容易引發尿路感染而有敗血症的危險,有發燒或敗血症的甚至應該以急診刀來處理。首要目標是以打通尿路,置放雙J管引流為主。有結石卻長年不予處理,少數人有致癌的危險,所以對於結石我們不能掉以輕心。
尿路結石的治療,傳統上都是以開刀截石術當終極的手段。有人說泌尿外科的進步歷程是所有外科領域中走在高科技的最先驅地位,尿路結石的治療則是科技演進的最佳代表作。

膀胱結石的治療進展
困擾人類的膀胱結石嘗試採取低侵襲性治療,最早期的紀錄是公元兩百年前的歐洲,有人經由會陰部的小傷口將碎石器伸進去夾碎石頭。但一直到1810年代稍為理想的碎石器才被發明,1822年 Amussat 更嘗試經由尿道進行碎石術。1900年代膀胱鏡問世以後,碎石器的發展進入較為理想的階段,但都是機械式的,以類似老虎鉗的夾子將結石夾碎。
1980年代水電波碎石器(Electrohydraulic lithotripsy)經過膀胱鏡插入電極線,利用類似火星塞的原理以有間隙的陰陽電在水中通電時拼出火花而產生震波,將膀胱結石擊碎。後來隨即又發明了可一邊碎石一邊抽吸的超音波碎石器,及嘗試各種的雷射波進行碎石,但如果碰上較硬的石頭則是這些體內震波碎石器的極限。1990年代問世的氣動式碎石機(lithoclast)是最佳終結者,幾乎到無堅不摧的境地。
1980年代是碎石術的革命性年代,除了膀胱鏡的體內震波碎石術外,又發明了經皮腎造廔碎石術、輸尿管鏡碎石術及體外震波碎石術。從此開刀手術幾乎成了絕響,開刀的機會不到百分之一。
2000年後有了腹腔鏡手術技術,碰到需要手術的狀況又是以腹腔鏡來解決,真的需要開大刀來解決結石的機會剩下千分之一了。

體外震波碎石
經皮腎造廔碎石術就是拜科技之賜,有了X光與超音波兩種定位系統,找到合適的目標點,穿刺腎臟建立廔管,又有腎臟鏡的設計及內視鏡碎石器的應用,使巨大的鹿角石都可以經由一公分的小傷口而成功擊碎,通常可以解決掉大部分的結石,但有時難免留下一些殘石也都可以採用低侵襲性療法處理。
除此之外,有了X光與超音波兩種定位系統,再加上體外震波產生器及震波聚焦傳導系統,成就了最低侵襲性的體外震波碎石術。這是一個劃時代的偉大發明,造福大多數的結石病人。

輸尿管鏡碎石術
本院自1987年引進第一代,2000年更換第二代,碎石成功率一直徘迴在六、七成之間,而2009年採用第三代的Medispec E3000體外震波碎石機在通過試用期後發現幾乎到無堅不摧的地步,小石頭打過後消失於無形,稍大的石頭打碎往往能完全排出,大石頭打成土石流,塞滿輸尿管,最後再輔助以輸尿管鏡碎石術進行一清專案。所以個人對新型體外震波碎石機滿意度達到百分之九十五。
對於阻塞嚴重或較大的輸尿管結石,輸尿管鏡碎石術有極佳的療效,而氣動式碎石機(lithoclast)是近二十年來的首選,不過因撞擊力道太強也常常將結石彈開,有時候一溜煙的躲回腎臟內,戲稱結石回娘家,讓碎石術功虧一簣,我們只得放雙J管讓腎臟與膀胱溝通無障礙,等以後再使用體外震波碎石機來處理結石,但畢竟過程增添了波折而不太完美的。

結石手術技術的再突破
2009年引進鈥雷射,除了切割功能外,主要用在輸尿管鏡碎石,效果很好,雷射碎石不必對準重心,只要在旁邊點到擊發即可,結石碎片會在原地彈跳,最後化為粉末,讓結石掉回腎臟躲到死角的窘境很少再發生。而2010年新型氣動式lithoclast更改進為細膩式撞擊,不再有結石彈走的問題。
鈥雷射除了用在輸尿管鏡上,更可以在經皮腎造廔碎石術時,碰到硬式腎臟鏡無法看到的死角,透過軟式內視鏡來擊碎躲在死角的結石。對於最困難的鹿角石,採用三明治療法,就是多重治療模式輪番上陣,直到完全清除為止。本院目前擁有完整的碎石器配備與技術,以低侵襲性的療法可以讓所有的結石無所遁形。馬偕泌尿科在結石領域過去曾經在技術上領先,2010年則是達到登峰造極的理想境界。

如何防止結石的發生
結石的預防,病人都會問要多吃什麼?不要吃什麼?我都回答:「樣樣都可以吃,樣樣都不要多吃。」就是多樣化與少量化,其實對身體各方面的保健都是如此。有尿酸高的人要控制尿酸,有尿酸結石的人更要設法將尿鹼性化。
所有的結石病人最重要的是多喝水,那要喝多少水才算標準呢?其實標準是計算出口量而不是入口量的,也就是每天尿量達兩千至三千西西為標準。多數病人都說家裡沒有尿桶,我就要求他們心中要有尿桶,每天從早上開始,每一次的尿尿多少西西要心算加總,到晚上達成業績才可以上床睡覺。

回歸自然俯臥式
所有的動物都是爬行的,只有人類是站立行走、坐著做事又躺著睡覺的。人類的姿勢違反大自然的設計,所以腎結石是人類特有的疾病,一般四腳走路動物膀胱位處最低,較常有的是膀胱結石,也是因為跟姿勢有關。人類要預防結石就要回歸自然,學習動物平俯的姿勢,腎盞最高、腎盂其次、輸尿管較低,膀胱更低,這樣姿勢引流讓小石頭還沒長大就掉落出來。
而掉進膀胱的小石頭在站立姿勢解小便時,因為尿道最低,方便排出,這都是順應自然的物理法則。有些使用體外震波碎石術的男病人,還查覺到石頭平時不易排出,但在行房時的床上運動激烈上下震盪之後傳出佳音,結石震落得以從尿道排出。
所以我建議好發結石的病人,不管男女,睡覺時有想到就採取俯臥或輪流左右側臥的姿勢,能做多少算多少,應該可以大幅減少再發的機率。

定期回診有助追蹤
有些女性病人治療結石要出院時,問以後還要不要回來看門診,我就說:「妳在馬偕醫院出院,就像女兒嫁出去要回娘家,剛開始第一週回診,後來看情況定期回診,就算治療完全了,以後也要每年至少一次追蹤,馬偕泌尿科就是你的娘家。」這樣亦可以加重病人回診的觀念與責任。



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