辯證行為治療在馬偕 成軍十年側寫


文/台北總院精神醫學部暨自殺防治中心資深主治醫師吳書儀

辯證行為治療(Dialectical Behavior Therapy, DBT) 是美國華盛頓大學Marsha Linehan 教授針對嚴重、慢性、多重診斷及困難治療的人格疾患病人之自傷自殺行為,所發展出具實證基礎的多模組治療模式。其後並衍生對情感性疾病、藥物濫用及飲食疾患的個案之許多實證研究,顯示辯證行為治療能有效改善自殺、憤怒、憂鬱、焦慮、衝動、情緒調節及人際關係等。辯證行為治療雖自1984年以來在歐美各國實行已久並累積相當實證有效研究,然在亞洲多側重於理論之介紹;且因其治療架構與訓練要求一整合團隊之配合與執行,故在台灣的臨床治療經驗,迄今,僅本院得以付諸實踐。
由於將近四到六成的自殺高危險個案,具衝動性行為或合併人格疾患,且常因此類個案表達憤怒或處理情緒上的困難,治療師需要承受其衝動情緒的爆發,造成臨床工作者僅耳聞病人有邊緣性人格疾患,便開始感受到心理壓力。接案處理過程中也常感覺孤身一人行走於曠野,惶惶然難以負荷此沉重壓力。
2006年1月,當時精神科暨自殺防治中心劉珣瑛主任帶領本科方俊凱醫師、林承儒醫師及筆者參加在美國西雅圖舉行的美國自殺學會年會,得以親炙辯證行為治療大師Marsha Linehan風采,心裡播下DBT的種子。2006年9月起,結合了當時在精神科以及防治中心對相關治療有興趣的同仁開始了DBT的讀書會,同時著手翻譯DBT技巧訓練手冊,並於同年11月起,招收個案開始每週一次的技巧訓練團體。
隨著有興趣參與的同仁愈來愈多,2007年起開始加入個別治療,並結合研究,初探此異質性半開放團體之療效,結果發現可顯著降低憂鬱焦慮以及自傷次數。2009年精神科及自殺防治中心同仁接受DBT四階段的正式訓練,先是邀請Linehan的傳人Dr. Kathryn Korslund 來台舉辦工作坊。此時治療群又陸續增加了心理師、社工師等;同時亦有住院醫師及自殺防治中心的全職心理實習生等曾到團隊進行6個月的短期訓練。隨後於2010年3月及10月,Linehan教授親至台灣進行兩階段的DBT intensive training。結束後,進行為期近半年的跨國個別治療督導於2010年11月進行第二階段Linehan 教授交代的作業:。由於機會難得,督導。自殺防治中心淑欽臨床心理師及筆者亦陸續至西雅圖接受DBT on-site training。2012年,Dr. Korslund再度來台對本院團隊進行第三階段:技巧訓練團體之實施以及新版技巧訓練手冊的intensive training。結束後團隊持續觀看並討論Linehan教授的DBT治療錄影帶。劉珣瑛醫師於2012年起分別開始執行有關DBT治療療效監測之open trial 及隨機控制研究,初步結果亦發現個案在無望感、憂鬱量表、自殺想法、自傷行為、邊緣性人格特質、以及生活品質方面皆有明顯改善。2014年10月至今,為求治療技術之精進及確保團隊執行治療符合DBT原則,陳淑欽心理師及筆者開始接受adherence coding,學習評估團隊對DBT的治療遵從度,期盼達到並符合國際水準。

回首這10年路途雖長卻不漫漫,正因DBT是種需要團隊合作的治療模式,讓治療師在DBT中獲得大量督導、支持、進步。不同於教學醫院morning meeting的肅殺,DBT的治療師團隊諮詢會議每次總讓我如沐君子之德的春風之感,因為治療師協議中明訂接受辯證哲學,沒有絕對的真理,同意尋求兩邊立場的綜合真實;具備一致性協議,同意接受逆境與變化的自然出現,不需要同意彼此如何反應特定病人的立場;採取現象學同理心協議、而非批判評價;並有可以失敗的協議,也就是,因為我們會失敗,讓我們可以放下想證明自己品德能力的防衛立場,透過彼此指出並避免極端,往綜合辯證的方向前進。治療會議同時也以科學實證方式進行,包括需定義問題、提出關於阻礙因素的假設 (例如是否為技巧缺失、行為後效、情緒或認知失調等),並針對這些假設,討論可以幫忙移除阻礙的治療方法或技術。在這條路上,我以身為馬偕紀念醫院辯證行為治療團隊的一員為榮。
感謝馬偕紀念醫院歷屆院長、還有精神科暨自殺防治中心歷屆主任劉珣瑛醫師、孫藝文醫師、以及方俊凱醫師對DBT訓練及執行的大力支持;感謝這一路一起走來的DBT夥伴們;感謝Linehan教授創立辯證行為治療幫助這些在情緒及人際衝突中受苦的個案;感謝個案願意接納這樣的治療模式。最後,最重要的,感謝神讓我們得以有機會學習並實踐DBT,不僅幫助病人、也幫助治療師過著值得活的人生,使我們心靈富足,藉著我們使感謝歸於神!◎



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