品質指標管理計畫         			    
1.目的
醫療品質部策劃、推動、督導、協調與評估本院醫療品質與病人安全工作，將醫療品質與病人安全管理
活動轉化成指標做有效管理，並透過建置「品質指標資訊系統」、「雲端決策支援資訊系統」平台，提
升資料可近性及管理性，進行持續性品質監測及改善。

2.範圍
醫療品質管理委員會下設五大工作小組，負責進行醫療品質管理業務之推動；病人安全委員會下設九大
工作小組，負責進行病人安全業務之推動(如圖一)。

圖一、醫療品質管理委員會及五大工作小組、病人安全委員會及九大工作小組

3.醫療品質管理業務內容
3.1、醫療品質管理委員會
	3.1.1、「醫療品質管理委員會」每年擬訂年度工作計畫，進行期中追蹤、期末執行成果報告。
	3.1.2、醫療品質管理各工作小組每季召開會議，每季分析檢討醫療品質管理相關業務，並將
	重要決議帶至醫療品質管理委員會討論。
	3.1.3、制訂「醫療品質管理計畫」，監測全院「醫療品質/病人安全」及「評鑑/訪查」指標
	(指標架構如下圖二)，目前共503項指標，每半年於醫療品質管理委員會進行指標報告。指標
	細項分類如圖三。


圖二、醫療品質管理計畫指標架構


圖三、院內外提報指標分類

	3.1.4、監測高風險檢查陰性率，每半年由臨床科進行指標報告。
	3.1.5、監測模式：由醫療品質及病人安全各工作小組依醫(1)中同儕值(2)文獻資料(3)本
	院過去資料，訂定各項指標目標值，並透過指標每季/每半年之檢討，進行指標項目未達說明及
	PDCA，每半年至醫療品質管理委員會確認改善成效。

圖四、醫療品質管理計畫指標監測模式

	3.1.6、協助辦理台北市/新北市衛生局督導考核之「醫療安全督導考核、醫療品質與病人安
	全作業」。
	3.1.7、依院方政策辦理相關品質認證，如生策會-國家品質標章認證(SNQ)、醫策會-疾病
	別品質認證、美容醫學品質認證等。
3.2、醫療檢查科品質管理工作小組
	3.2.1、辦理醫療檢查科品質監測作業，並將指標納入醫療品質管理計畫指標監測。
	a.醫療檢查科排程等候及品質指標監測作業。
	b.臨床警報系統監測作業。
	c.醫師危急值簡訊回覆率統計。
	d.醫療檢查科「病人安全」事件彙整。


3.3、住院日管理工作小組
	3.3.1、超長住院(超過30天)、非計畫再入院(2天、3天、14天)審查作業，並將指標納入
	全院品管計畫指標監測。
	a.住管日管理資訊化作業(住院日表單管理系統、住院日主任審查系統)。
	b.每月超長住院、每日近期再入個案系統發單。
	c.每季超長、近期再入個案病情檢討會議之召開，檢討各科近長期病人病情、比率分析。
	d.製作全院各科每月超長、近期再入個案經臨床科研討會討論之個案紀錄，依科別蒐集成冊。
	e.配合參與醫策會醫療品質改善突破系列(BTS)相關主題，進行改善。
3.4、醫療品質提升競賽活動小組
	3.4.1、辦理「醫療品質提升競賽活動」及優良團隊對外參賽(醫策會HQIC、衛生局醫療安全
	品質提升提案獎勵活動)事宜。
	a.安排醫療品質提升競賽活動相關會議-活動小組、認證小組等。
	b.全院性醫療品質提升活動課程(含品管工具課程、圈外部諮詢、內輔種子人員)之安排辦理。
	c.組圈單位認證之辦理。
	d.醫療品質提升競賽活動期中發表及醫療品質提升競賽活動成果發表會(競賽)之辦理。
	e.視需要辦理本院內輔員認證。
3.5、外部指標工作小組
	3.5.1、辦理外部指標品質指標監測作業。
	a.本小組監測外部指標包含台灣臨床成效指標(TCPI)、醫院評鑑持續性監測指標(QIP)及醫
	院品質績效量測指標系統與落實品質改善第三階段計畫(P4P)。
	b.院內指標蒐集、提報，並將本院資料與醫中同儕進行比較，每季於工作小組會議分析檢討。
	c.每年度依本院指標之品質穩定度及和醫學中心同儕表現，進行比較開展四象限，針對本院與
	同儕比較表現不佳之指標，進行檢討。
	d.確認各項指標數據，並提供專家諮詢。
	e.推動外部指標相關改善方案或研究計畫。
3.6、臨床路徑工作小組
	3.6.1、臨床路徑監測作業，並將指標納入全院品管計畫指標監測。
	a.臨床路徑資訊化作業。
	b.每月臨床路徑個案執行結果彙整。
	c.蒐集全院各科每月臨床路徑個案差異因素紀錄。
	d.製作全院各科每季臨床路徑執行效益分析月報表，提供部科主任。
	e.每季於工作小組會議檢討各科近期再入、併發症、超長病人比率分析。