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發展遲緩兒童早期療育醫療服務資源 舊版網頁 聯絡電話：(02)25433535轉3051 | ||||
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生長乃是指隨著時間推展，量的增加；由細胞數目的增加、體積的增大，到器官、組織、整個個體的重量、體積變大。兒童在長大成人的過程中，身高、體重、器官的體積均會增長，稱之為「生長」。發育則指隨著時間推展，能力的成熟、增進；個人能力由簡單進步到複雜，不僅在生理上，心理行為也逐漸成熟。兒童器官功能及智能的變化、成熟，則稱為「發展」。
「發展遲緩」就是指兒童在器官功能、感官知覺、動作平衡、語言溝通、認知學習、社會心理、情緒等發展項目上有一種或數種、或全面的發展速度或品質上成熟速度遲緩、落後。
兒童發展遲緩的發生率約為百分之六至八。對這些發展遲緩兒童，早期的訓練教育與治療遠比情況惡化後再處理，更能給予有效的幫助，絕對是划得來的投資！
早期療育是透過包括醫療復健、特殊教育、家庭支持、社會福利等不同專業之整合介入，解決發展遲緩兒童各方面之發展落後或異常問題，並開發孩子的潛能，以減低其未來形成障礙之可能，或減輕其未來形成障礙之程度的一種人性化、主動而整體性的服務。
馬偕紀念醫院小兒科 邱南昌醫師
關鍵字：發育遲緩
凡是在孩童生長期間影響到正常發育的原因，都可能造成兒童發展遲緩的結果。這其中尤其若牽涉到神經系統發育的因素，更容易有較大的影響。導致影響的時期，可能是在出生前、生產過程或是出生後。導致遲緩的原因，有些可以確定為病因，有些推測為可能原因，還有一大部份則仍屬不明原因。
根據發展遲緩兒童個案分類表，病因主要有以下幾個大項目：
•缺氧hypoxia
•缺血ischemia
•感染infection (e.g. congenital
rubella…)
•外傷trauma
•顱內出血intracranial hemorrhage
•遺傳genetic (e.g. familial DR…)
•代謝metabolic (e.g. hypoglycemia…)
•先天症候群congenital syndromes (e.g.
fetal alcohol syndrome…)
•心理社會環境psychosocial factors (e.g.環境刺激缺乏cultural
deprivation、受虐疏忽兒abused, neglected child、家庭功能障礙familial
dysfunction、親子問題parent-child problem、婚姻問題marital problem、親職技巧問題parenting
skill problem、家庭暴力family
abuse)
•毒物toxin
•早產兒prematurity
•其他(e.g. S.G.A…)
由各相關學會所提供的較重要或常見的相關疾病如下：
（一）神經肌肉疾病
•腦性麻痺cerebral palsy
•腦膜炎/腦炎meningitis/encephalitis
•癲癇epilepsy
•腦發育畸形brain developmental defects
(e.g. 小腦症microcephaly、大頭症macrocephaly)
•周邊神經疾病peripheral neuropathy
•神經肌肉疾患neuromuscular diseases
•脊髓畸形
•神經皮膚症候群neurocutaneous syndromes (e.g. 結節性硬化症tuberous
sclerosis)
•水腦hydrocephalus
•腦瘤brain tumor
•其他
（二）感官知覺異常
1. 眼睛問題
•視力不良
•屈光異常refraction
•遠視hyperopia
•近視myopia
•散光astigmatism
•弱視amblyopia
•眼疾
•遮蔽或介質模糊（眼瞼下垂、白內障、角膜白斑、其他）
•視神經萎縮optic atrophy
•視網膜病變retinopathy
•雙眼視功能不良
•斜視strabismus
•隱斜視
•其他視功能異常
•調節力異常
•內聚外展失衡
•影像抑制
•立體感不良
•視覺認知技巧不足
2. 耳部問題
•聽力損失hearing impairment
•傳導性conductive losses
•神經性sensorineural losses
•混合性mixed hearing losses
*輕度 25~40dB；中度 40~60dB；重度 60~90dB；極重度 >90dB
•中樞聽覺障礙
•其他
（三）遺傳、症候群方面
•唐氏症Down syndrome
•X染色體脆折症fragile X syndrome
•Prader-Willi syndrome
•Angelman syndrome
•Goldenhar syndrome
•Fetal alcohol syndrome
•Crouzon syndrome
•Turner syndrome
•CATCH22 syndrome
•Williams syndrome
•Inborn error metabolic diseases (e.g.
hypothyroidism, PKU, mucopolysaccharidosis)
•Achondroplasia
•雷特氏症候群Rett syndrome
•其他
（四）精神心智方面
•注意力欠缺過動症候群attention deficit and
hyperkinetic disorder
•廣泛性發展障礙（包括自閉症）pervasive
developmental disorder (including autism, Asperger syndrome)
•智能障礙（智能不足）mental retardation
•溝通疾患communication disorder
•表達型expressive language disorder
•混合型mixed receptive-expressive
language disorder
•音韻型phonological disorder
•口吃stuttering
•其他communication disorder
•兒童分離焦慮症separation anxiety disorder
•遺尿症/遺屎症enuresis/encorpresis
•選擇性不語症selective mutism
•兒童期反應性障礙症reactive attachment disorder of
childhood
•飲食障礙eating disorder
•睡眠障礙sleep disorder
•畏懼焦慮症phobic anxiety disorder
•其他
（五）其他身體疾病
•消化系統the digestive system
•骨骼系統the orthopedic system
•心臟血管系統the cardiovascular system (先天性心臟病congenital
heart disease、ASD、VSD、T/F)
•泌尿系統the urinary system
•唇顎裂cleft lip/cleft palate
•生長遲緩failure to thrive
•其他
此分類表無法包含所有導致發展遲緩的原因，但可提供在臨床上的實際應用。事實上許多孩童的相關疾病可能不只一種，當我們在處理這些孩童時，並非單找到一項病因就當作已解決問題，仍必須系統化把孩童整體各組織系統作一個通盤的徹底檢查，對所有存在的問題也都需全面的顧及，加以處理。
馬偕紀念醫院小兒科 邱南昌醫師
關鍵字：神經系統發育、原始反射動作
腦子是神經系統的中樞，控制我們的一切動作、思想，甚至基本的生理功能（例如呼吸、血壓等等）。腦子是身體最複雜的一個器官，也是相當脆弱而需特別保護的器官。早在胚胎時期，也就是在媽媽子宮內的時候，神經系統即是最容易受到傷害的系統。整個懷孕期間，任何對胎兒的傷害都很有可能影響到神經系統，而這就可能導致將來的發育遲緩。
神經系統的器官形成非常複雜，人腦的發育可粗分成三期：（一）誘導期、（二）神經元增生與移位期、（三）細胞的原構造期。在誘導期若是神經管的發育出了問題，可能就變為腦膨出、脊髓膜膨出、大腦發育不全等等多種先天性腦部畸形。在神經元增生與移位期出了問題，可能就出現小腦畸形、平腦、灰質異位症等等病變。在細胞的原構造期出了問題，則影響腦部高 一級的進化和髓鞘的形成。
出生後，腦子的發展仍然是持續進行。這些發育有一定的方向性，基本上依循三個定律：
（一）由頭端往尾端：運動的控制是頭部最先，然後是手，其次才是腳。
（二）由近端往遠端：先學會靠近身體中心部位的運動控制，然後才學會末稍的運動控制，通常為對稱性的發展。例如先學會手臂的運動控制，然後是手掌，之後才是手指的運動控制。
（三）由簡單而複雜：簡單的大動作會了，然後才會較細膩的小動作。例如先學會抓握，然後才會捏搓。
發育有一定的順序，不但生理發展如此，心理、行為各方面也是。孩子都是先會翻身，然後會坐，再依次會爬、會站、會走、會跑；又如先會發出聲音，然後會說單字，之後才會說句子。發展雖有一定的順序，但步調所需時間卻不相同，同年齡每個孩子的步調也不相同。各項發展有特別敏感的時刻，在此時期若受到不良影響，就算之後要追上也較困難。
神經系統的發展以腦部的發展為主，我們可由頭部外觀做為重要的參考。出生時頭圍平均為33 到
原始反射動作的測試則是在新生兒時期很重要的評估神經功能方法。大部份的原始 反射動作在出生前就存在，到出生時已經發育良好，有些則在出生幾個月發育表現出，而有些反射動作會在出生幾個月後逐漸消失。該出現而未見到，或是該消失而持續存在，都代表神經系統可能有問題存在。以下簡介幾種原始反射動作。
（一）吸吮反射：當手指伸入嬰兒口中，嬰兒立即自然有吸吮的動作產生。出生時此反射動作已充分發育，此乃嬰兒維持生存獲取營養所需。
（二）尋根反射：接觸嬰兒之面頰，頭部就自動轉過來，張口想吸奶尋找接觸物。出生時應已有此反射，三、四個月大清醒時此反射就逐漸消失，七、八個月大熟睡時也變不明顯。
（三）踏步反射：抱直嬰兒讓其腳底接觸平地或桌面，腿就自動彎起又踏下，好像走路的動作。在三至四星期大時消失。
（四）非稱性頸部張力反射：將頭轉向一側，則同側的手腳伸張，對側的手腳則會彎曲。通常在出生一個月較明顯，三個月後開始逐漸消失，六、七個月時若仍存在，則代表有運動障礙，會阻礙翻身動作。
（五）抓握反射：當手掌受刺激時會自然握住，腳掌受刺激時腳趾會向下彎。手掌的反射在三個月時消失，腳掌在八個月時消失。
（六）驚嚇反射：抱持斜立的嬰兒，若突然讓頭往後方落下，或是嬰兒突然受到大聲音的刺激，其兩手臂會先伸張，手掌也張開，然後手臂彎曲成擁抱狀，手掌也握起拳頭，整個人像 嚇了一大跳的樣子。此反射出生時已有，三至四個月時消失。若兩手臂不對稱伸張，代表較不打開的那一側手臂運動有問題。
在嬰兒期到兒童期，孩子腦子的發育可從四大方面的表現來評估，分別是（一）粗動作、（二）精細動作、（三）語言、（四）社會行為。藉由這些方面的表現，可以趁早發現某些兒童的發育遲緩問題，以便能及早展開訓練。
諸多因素會影響孩子腦子的發育，可分為和遺傳相關的因素，以及後天的影響因素兩大類。遺傳相關因素包括種族、家族、染色體、基因等，是先天就決定的因素。後天的影響因素則包括營養狀況、疾病、神經、內分泌、物理環境、家庭因素、社會經濟因素、精神情感因素等。在孩子的發展過程中，這兩類互相影響，也隨時修正而再影響之後的發展。
台北馬偕醫院精神科/早療中心兒童臨床心理師 王加恩
我的寶寶已經一歲半了，怎麼都不會叫爸爸媽媽呢？我的寶寶很愛跑來跑去，動個不停，玩玩具都不持久，會不會是過動兒呢？我的孩子好像爬太少了，以後會不會動作發展困難呢？這些問題您是不是覺得很熟悉呢？或許正是你自己的疑問，或是身邊朋友的擔心？
自孩子呱呱落地後，從一個不會說話只會哭的小嬰兒，逐漸會對著媽媽笑、會坐、爬、站、說話、還會跟人玩、甚至會跟您鬥嘴，這一連串的身心變化莫不讓我們充滿 的驚喜與感謝。但是，在陪伴孩子成長的過程中，我們總會不時的擔心，孩子是不是發展正常？是不是需要更豐富的刺激與協助？透過這篇文章，我們將一起來看看 三歲以前的寶寶身心發展的里程碑，以及遲緩的警訊有哪些。
寶寶均衡的身心發展
寶寶的發展可分為六大發展領域，這六個發展領域乃是息息相關，每個寶寶在不同年齡階段均有不同的身心發展重點。許多家長往往會特別注重孩子的語言與認知能力發展，而忽略了動作、社會情緒以及生活自理等向度，反而使得孩子發展有失衡的現象。會說話固然重要，但是學會與人分享以及能夠被媽媽安撫不哭的能力更是不可或缺；雖然一歲半會數數是很厲害的，但若能拿湯匙吃東西那也是酷的。因此，當我們審視孩子的發展狀況時，別忘了要同時觀察這六大發展領域，同步促進，才能協助寶寶的成長均衡又完善。六大發展向度如下述：
1.粗動作：大肢體動作發展。如:翻身、坐、跑、跳、騎腳踏車等。
2. 精細動作：小肢體動作發展。如:會拍打東西、手指頭有力氣抓緊媽媽的手指、會張手抓取物品、有力氣拉住玩具不讓他人搶走、拿湯匙、拿筆亂畫、拉下拉鍊等。
3. 語言理解與語言表達：瞭解他人非口語與口語訊息，同時也能適當已非口語或口語的方式表達自己的需求或意見。如:聽懂大人講的動作名稱(如ㄆ拍拍手)，並可做出動作、一歲會叫爸爸媽媽、二歲會說單詞等。
4. 認知學習：認知概念的學習。如:會分類顏色、分辨大小、會正確玩形狀筒、拼圖、相對詞概念、數量概念等。
5. 人際社會：對他人有適齡的人際互動興趣與社交技巧。如:認得媽媽的臉、懂得怕生與危險、負向情緒能被媽媽所安撫、喜歡跟人一起玩、主動分享、關心他人的感受、一起玩或輪流玩遊戲的能力等。
6. 生活自理能力：自我照顧的能力，譬如自己拿奶瓶、喝水、拿湯匙吃飯、刷牙、穿衣服、背包包等。
嬰幼兒發展遲緩的警訊
所謂發展遲緩，係指孩子在各發展向度（包括生理發展、感官知覺、動作、語言、認知學習、人際社會心理、情緒、生活自理）等發展項目上有一種或數種上明顯落後同年齡的孩子稱之。在臨床上若落後程度達20﹪我們稱為邊緣性發展遲緩；若達30﹪以上（如4歲的孩子，能力只有2歲左右，落後了50﹪），便達顯著發展遲緩標準。表一列出常見的發展遲緩警訊供您對照，若您對寶寶的發展有所擔心，可直接至台北市早期療育網站進行線上發展篩檢表的檢測，若發現有異常指標，可至醫院兒童心智科或復健科進行相關評估。
如何引導寶寶身心發展
身為父母親如何引導寶寶有更佳的身心發展呢？是否要提供超豐富的學習環境？語言刺激要多？玩具要一大堆？以下七大原則則為一般父母教養寶寶的基本引導守則：1.足夠的時間與體力；2.父母的敏感度與耐受力；3.親密感與安全感的建立；4.紀律與同理心的培養；5.豐富但適切的語言引導與認知刺激；6.豐富但適當的環境刺激；7.父母自我的了解與成長，對孩子合理的期待。
過多的刺激有時反而會讓寶寶負荷過高，反而會抗拒學習或無法吸收；過少的刺激，則又讓寶寶失去學習機會。過猶不及，都是不恰當的，但什麼狀況叫作「太過」或 「不及」？實在無法有一個清楚的定義，會需要父母試著去思考觀察寶寶天生的氣質與需要，以及父母自身的性格特質後，雙方慢慢磨合出您們專屬的親子互動方 式。例如：若您的寶寶是個對聲音很敏感的孩子， 很早便有仿音的能力，那麼你可以多提供豐富的兒歌韻律，等孩子有短句出現後，可以用較為成人式的說話方式與孩子對話，促進您孩子的語言能力。但若您的寶寶 比較喜歡操作玩具，聲音較少，對語言的理解速度較慢，那麼你幫孩子挑選音樂時，則旋律要簡單，經常重複播放，並伴隨動作表演，提升孩子的興趣；同時，與孩子說話時，則不要使用過多的成人式語言，需多運用疊字、媽媽話的方式與孩子說話，提升孩子對於語言的吸收。
如何當個『剛剛好』的父母親，真是考驗著為人父母的智慧與耐心了！
表一、嬰幼兒各階段發展遲緩警訊
幼兒發展遲緩警訊（6個月）
�� 不會想拿玩具玩
�� 不會用手抓住玩具
�� 不會注意人的聲音
�� 拉孩子坐起來時，頭不會往後仰
�� 無法翻身
�� 不能抬頭至90度
不會尖叫或大笑
幼兒發展遲緩警訊（9個月）
�� 無法自己坐起來，並坐穩
�� 不會發出單音或嘰咕嘰咕的聲音
�� 不會同時拿起二塊積木
�� 頭不會轉向聲源
�� 不會對陌生人有警覺感
�� 東西不見了會找一下
會將東西由一手換至另一手
幼兒發展遲緩警訊（1歲）
�� 不會發出爸爸媽媽的聲音
�� 不會模仿拍手、再見等姿勢
�� 不會爬
�� 不會扶著東西站好
�� 不會自己坐起來
�� 不會模仿簡單的聲音
�� 不會用拇指與食指抓捏東西
幼兒發展遲緩警訊（1歲6個月）
�� 不會放手走路
�� 不會有意義地叫爸爸媽媽
�� 不會自己拿起杯子喝水
�� 不會表達需要
幼兒發展遲緩警訊（2歲）
�� 不會說兩個單字合併的句子，媽媽抱抱。若尚不會叫爸爸媽媽，則為顯著語言發展遲緩了。
�� 不會跑
�� 不會上樓梯
�� 不會模仿做家事
�� 不會向前踢球
�� 無法堆高三、四塊積木
�� 不會倒退走
�� 尿濕褲子不會表達
幼兒發展遲緩警訊（3歲）
不會拿筆畫大圈圈
不會一腳一階梯地上下樓梯
不會將六塊積木疊高
無法聽指令指出四個身體部位
不會雙腳跳
無法說短句（含主詞、動詞、受詞）
凡勞苦擔重擔的人可以到我這裡來，我就使你們得安息（聖經 馬太福音11:20）
馬偕紀念醫院復健科職能治療師 高雅蓓
關鍵字：學習、感覺統合
一、概述： 二、感覺統合功能的發展：
有研究顯示，感覺統合功能的發展，從出生前已開始。特別是前庭系統。因此，有專家倡議，孕婦應多散步、多走動。不單是對生產過程有所幫助，同時也能給嬰兒較多的前庭刺激，以幫助神經系統的發展。
待嬰兒呱呱墜地後，便開始接受大量的感覺刺激。而嬰兒也多喜歡接受外界而來的刺激。因為，就如同需要各種的營養素，以幫助體格成長一般，神經系統也需要各種的感覺刺激，如同營養素一般，幫助其成熟。例如，嬰兒喜歡被適度的搖晃。因為可從搖晃中，得到所需的前庭刺激。
隨著小朋友逐漸發展，便開始更多的去探索環境。藉著在探索過程中，所得到的“感覺回饋”，可使得神經系統發展更臻成熟。舉例來說，小朋友藉由觸覺及本體覺，而建立起身體圖像的概念。有了完整而正確的身體圖像概念，再進一步的發展成空間概念。
因此，在嬰幼兒時期，家長應盡量給予探索環境的機會。在安全的前提下，鼓勵自發性的探索行為。而最有效的探索行為，就是“玩”。
三、治療：
感覺統合的治療，就是透過遊戲，來達到治療的目的。經過治療師的安排，在遊戲中，給予小朋友所需的感覺刺激，以促進神經系統的統合及發展。一般說來，最常給予的感覺刺激有：前庭覺，本體覺，觸覺。這三種基本刺激，有如金字塔的底層，是扮演基礎角色。而後，才逐步統合發展出平衡、動作計劃、手眼協調、注意力集中等較高層次的功能。
因此，感覺統合治療，並非直接訓練不足之處，而是由“基礎”打起。例如，平衡不佳的小朋友，通常會先給予前庭刺激〈如盪鞦韆〉及本體覺刺激〈如爬行〉，而並非直接訓練困難的平衡感。
感覺統合治療並非一蹴可及。需要長時間，逐步地累積。同時，也需要家長的配合。在日常生活中，配合治療師的建議，常常安排給予小朋友所需的刺激，才能達最佳的療效。
馬偕紀念醫院復健科 物理治療師 張慰萱
關鍵字：物理治療、動作發展
§動作發展的定義
隨著年齡增長，動作、姿勢跟著發生改變的過程。
決定動作發展的因素不只是中樞神經系統而已，身體其它構造的改變也會影響動作發展，例如骨骼肌肉系統、心肺呼吸系統、消化代謝系統、環境因素等。
§常見動作發展遲緩兒童的種類
1.
神經系統障礙：腦性麻痺、周邊神經病變
2.
骨骼肌肉系統障礙：先天畸形、肌肉病變
3.
遺傳代謝疾病：染色體突變（唐氏症）、甲狀腺分泌異常。
§正常幼兒動作發展的過程
★粗動作里程碑：
四個月：趴姿下以前臂支撐達到頭部控制、翻身至側躺。
六個月：趴姿下以手部支撐達到頭部控制、翻身至趴姿。
七個月：無手部支撐可維持坐姿。
八個月：由坐姿轉換成四肢跪趴、高跪姿。
九個月：支撐站立、扶物行走（螃蟹走）、半跪姿轉成站姿。
十二個月：重心轉移、獨自行走。
十三個月：兩手持物獨自行走。
§評估：
1. 過去病史：出生史、是否動過手術？是否抽筋發作過？做過哪些檢查？
2. 現在狀況：藥物治療情況、有否接受其他治療？
3. 肌肉骨骼的評估
a.關節活動度與肌肉伸展度
b.畸形：功能性或結構性
4. 神經肌肉的評估
a. 張力：高張力、低張力、混合型、動作中有無張力不對稱的現象。
b. 反射活動：原始反射是否還存在、翻正與平衡反應有無遲緩現象。
5. 粗動作發展
詳細紀錄各種動作發展的細節。
6. 細動作發展
抓握能力、雙手至中線活動、手眼協調…等。
7. 功能評估
包括移位、穿衣、飲食、溝通及其他日常活動的評估。
8. 感覺評估
是否有聽覺、視覺受損，過度敏感、感覺遲鈍。
9. 認知的發展
文獻顯示此與粗動作有時會有因果關係。
10.語言發展與溝通能力
治療師可擬定治療模式與溝通方法。
§列出問題
找出目前動作發展達到的里程碑、落後的動作、是否有不正常的張力及動作型態……等，及其造成的原因。
§擬訂短期及長期治療目標
★短期為一個月內希達到的目標
★長期為半年內希達到的目標
§擬訂治療計畫及施行
包括被動運動、牽拉運動、主動動作控制、放鬆運動、平衡訓練、行走訓練、擺位、攜抱、輔具建議……等治療項目。
§正確的擺位與錯誤的姿勢
★擺位的原則
1.
每一天都需在不同的姿勢一段時間。
2.
最好每45-60分鐘就更換一次姿勢。
3.
要給予最少的、有效的支持，來得到最大的功能。
4.
在執行一般的日常生活活動時，如攜抱、餵食、穿衣、洗澡、遊戲、睡覺、衛生訓練……等，都要注意小孩保持一個正確的姿勢，以避免不正常的動作型態與肌肉張力出現。
★錯誤的姿勢
仰臥：頭會習慣性歪向一邊；背會反弓。
側臥：頭往後頂；背會反弓。
坐：椅子高度太高時，腳踝僵直下垂（在學步車中以腳尖踢地前行）；跪坐。
站或走：兩腳交叉；墊腳尖。
★正確的擺位
俯臥：小孩可趴在斜行坡或枕頭上。
側臥：可使用側臥器或枕頭，注意不要使頭後仰造成反弓；兩腳間要夾一枕頭。
坐： 1.三角椅：可控制肩胛骨、軀幹、骨盆、膝、踝關節於正確姿勢。
2.椅子：椅子的高度要使小孩的髖、膝保持90度，腳板可踏平的姿勢，才算合適。桌面的高度，應該是當手臂放於桌面時，不會造成聳肩或肩下垂的現象。
3.側坐：需要兩邊交替坐。
4.盤坐、長坐：需注意不可駝背。
站：可使用俯臥站立檯。需注意兩腳要分開，髖、膝要伸直，腳板要踏平；手要拿到前方。
§給家長們的話
★不要過度保護孩子，讓孩子依賴成性，缺乏練習動作及探索環境的的機會；不要過度嬌寵孩子，讓孩子為所欲為，在人格上產生偏差。
★我的孩子將來會走路嗎？根據文獻統計有三點重要的指標：
1.
12-24個月大時是否仍有原始反射的存在？
2. 愈早達到粗動作里程碑，機率愈高。
3. 兩歲時，能夠放手獨自坐著，達到功能性行走的機率最高。
★ 坐學步車好嗎？對正常孩子或發展遲緩兒來說，學步車都只是方便照顧者的一件工具而已，對動作發展並沒有正面的效益，長時間坐在裡面反而會限制孩子發展出新的動作或減少力量的使用。
★仔細觀察與耐心等待：孩子們的進步是緩慢的，在某些階段會停留很長一段時間，甚至不再進步；但是若仔細觀察，仍然會發現細微的改變，不要輕易就灰心放棄了；相對的，家長們也應該與治療師充分溝通討論，才能持有適當的期待，而不會隨著孩子年齡的增長，失望愈來愈大。
馬偕紀念醫院小兒科 邱南昌醫師
關鍵字：急性腦病變、腦壓上升、癲癇
許多神經問題都會導致小兒發育遲緩。發生問題的時間可能是生產前、生產過程或是產後。引起神經病變的原因林林總總，包括染色體異常、基因病變、胚胎發育時期外在因素的傷害、生產過程的傷害、感染、外傷、腦缺氧、腦出血、毒物、藥物、代謝異常等等。
在急性腦病變時期的表現有意識改變、腦壓上升、頭痛、痙攣、運動障礙、運動失調、感官改變等等。所造成的後遺症則包含發育遲緩、腦性麻痺、智能障礙、癲癇、聽覺障礙、視覺障礙、腦萎縮等等。
在急性期的治療是針對臨床表現、病史、理學檢查、神經學檢查做病因的推測，然後據此安排相關的檢查。可能需安排的檢查在實驗室方面有生化、血清抗體、染色體、氨基酸、有機酸、病毒、細菌檢查等。其他的儀器檢查包括腦部超音波、電腦斷層攝影、核磁共振攝影、腦波、聽覺誘發電位、視覺誘發電位等。找出病因後立即做可能的處置。例如水腦合併腦壓上升，除了使用藥物降低腦壓外，以手術根除造成水腦的原因或是置放引流管讓聚積顱內的腦脊髓液排出。再如腦部感染時，要使用抗生素或抗病毒藥物來治療。
對於神經病變的後遺症則需視問題的所在，做不同的處置。
癲癇是常合併於發育遲緩的神經問題。癲癇乃是因腦細胞過度放電所引起的反覆性發作，伴隨不同的陣發性臨床症狀。依臨床表現有大發作、小發作、神經運動發作等形式。依解剖生理學分類則可分為部份發作、泛發性發作、續發性泛發性發作等。依病因學分類可分為原發性癲癇和症候性癲癇。癲癇通常代表腦子有某些傷痕存在，所以才會不正常放電。不過這些傷痕可能很微小，連一般腦部的影像學檢查也看不出來。既然腦子受過傷，就有可能同時影響到腦子的發育和功能，使得孩子併有發展遲緩問題。
當癲癇發作時當場的處置最重要的是必須保持鎮定，否則一慌張不但幫不了患者，還可能再誤傷了他們。應要保護患者頭部，避免頭部撞擊受傷。可讓患者平躺，頭部下方置柔軟的衣物。不要強力束縛病人，也不要塞物品進入患者口中。病人缺氧發紺是因喉部肌肉收縮使空氣無法進出，即使用湯匙或筷子撬開嘴巴對呼吸也沒有幫助，反而可能因此弄斷牙齒或是弄傷舌頭。待病人的抽搐停止後，可將頭擺向一邊，方便口水流出，減少吸進氣管造成吸入性肺炎的機會。等病人完全清醒後才可以給予食物和飲水。
對癲癇患者平日的照顧上，應提醒患者一定要按醫師的指示劑量服藥，不可隨便增減或停用抗癲癇藥物。如需使用其他藥物時，應告知醫師已使用之抗癲癇藥物名稱和劑量。抗癲癇藥物常需連著吃好幾年，定期的評估癲癇控制情形及藥物使用狀況是必要的。最好病人身上帶個癲癇的小告示牌，萬一發作失去知覺時，旁人能予以適當救治。患者的生活作息應要規，旁人絕不可歧視他們，應多給予他們心理支持，鼓勵獨立自信的態度。
發育遲緩可源於神經系統的先天異常。但並不是先天異常都是出生時就會表現出來，有部份由外觀上就能察覺異常存在，有些則等到發育至一定階段才因發育遲緩做特殊檢查而得知。部份的先天畸形可以手術矯正，部份則只能以特殊的輔具幫助患童。這些患童還應注意其他系統合併的先天異常。
代謝異常也會導致發育遲緩。部份的代謝異常可由避免某些食物或環境上物品，而防止會傷害身體的代謝產物累積於體內。少部份的代謝異常則有特殊藥物可以用來治療。但尚有一大部份的先天代謝異常疾病，目前並沒有好方法可以緩解或終止疾病的進行。
更不幸的是有些表現像發育遲緩的疾病，其實是退化性疾病。也就是這些患童可能先是像一般兒童有正常的發育，然後逐漸越來越追不上別人，並且原來會的技能也反而慢慢消逝。這類疾病大部份至今並無好的治療方法。
上述的神經系統先天畸形、代謝異常或是退化性疾病可能是因染色體或是基因異常所致。遺傳諮詢可給予家長對這些孩子未來較實際的發展預期，也可避免同一家庭再碰上相同個案。
發育遲緩兒童也經常合併有進食和營養問題。餵食方法的改善和營養的補充對他們是非常重要的。
發育遲緩兒童其他還常合併的肢體運動障礙、智力障礙、心理適應問題、聽覺及語言障礙、視覺障礙、家庭社會問題等等，尚需復健科、精神科、耳鼻喉科、眼科、骨科、社會服務部及教育機構等許多單位的通力合作，一起解決問題。孩子的神經系統較成人有更大的可塑性，早期療育就是希望經由團隊合作，把握關鍵時刻，提供發育遲緩的孩子有最佳的復原機會。
馬偕紀念醫院小兒遺傳科 林炫沛醫師
關鍵字: 早期療育、遺傳疾病、染色體異常、先天性感染、先天性代謝異常
需要早期療育的孩子，是一群發展遲緩的學齡前兒童，由於較之同齡嬰幼兒在智力、語言、運動協調、認知或適應能力等各方面，有單項及多項的明顯落後，故需要及早發現、及早接受復健和特殊教育等早期療育團隊的積極介入與協助，以期獲得較好的療效，讓發展遲緩兒也能夠擁有屬於自己的一片天空。
現代醫學的積極面，同時也是眾多接受早期療育兒童（早療兒）家長們長久已來的期望，一方面固然是要努力尋求給予孩子必要且適時的療育機會，寄望藉著早期療育讓孩子的情況有所改善；另一方面也希望能找到孩子的病因，以得到有效的治療的方法，或至少能尋得防治之道，避免同樣的疾病在同一個家庭內再度發生。
根據早療學界的普查發現，在學齡前兒童當中有5-10%屬發展遲緩者，其中約三分之一狀況較為嚴重，必須長期接受早療計劃的協助，其餘症狀比較輕微，往往只要短時間的追蹤檢查或療育，便能逐漸迎頭趕上。當然，療育計劃是沒有特定的年齡限制的；當早療兒進入學齡階段，而智能發展仍然落後時，療育計劃便需隨之調整，並延伸到小學、甚至中學教育的領域，與特教體系和資源銜接，持續提供必要的療育方式，務求達到最佳的成果，讓孩子能在社會上立足。對於病情特別嚴重者，則應協助家長整合適當的醫療與社會資源，居家照顧孩子，除非萬不得已，不要將孩子送至安養機構。
造成發展遲緩的原因繁多，主要與神經肌肉系統的構造或功能缺陷有關，而缺陷的產生則導因於某些「遺傳病變」，對神經肌肉系統造成直接或間接的傷害所致，例如:
(一) 染色體異常(唐氏症、艾德華氏症、貓啼症、X染色體脆折症、 小胖威立氏症候群等)。
(二) 先天性代謝異常(苯酮尿症、楓糖尿症、有機酸血症、黏多醣儲積症、尿素環代謝異常)。
(三) 粒線體疾病(MELAS症候群、MERRF症候群、Kearns-Sayre 氏症等)。
(四) 神經皮膚症候群(神經纖維瘤症、結節性硬化症、色素失調症、Sturge-Weber氏症等)。
(五) 遺傳性神經肌肉病變(脊髓性肌肉萎縮症、杜馨氏肌肉失養症、先天性肌強直病、Charcot-Marie-Tooth氏症)。
(六) 先天性骨骼異常(軟骨發育不全、玻璃娃娃、Apert氏症、Crouzon氏症等)。
有的缺陷則來自不良「環境因子」的傷害，例如: 先天性感染(先天梅毒、先天性水痘、先天性德國麻疹症候群等)、窒息、缺氧、極度的早產，在母體中受到致畸胎物質的影響(酒精性胎兒中毒症候群、新生兒之紅斑性狼瘡、母親為糖尿病患者或是老煙槍，以及吸毒者之子女等)，以及致病原因不十分清楚的先天性異常(如VATER聯合畸形、CHARGE聯合畸形、羅賓氏畸形、不對稱哭相等)，林林總總，不一而足。
前述所言的遺傳疾病，有相當多是由新產生的突變而來，再發的機率是較小；但是先天性代謝異常、X脆折症、粒線體疾病、脊髓性肌肉萎縮症、Charcot-Marie-Tooth氏症等幾種疾病，則幾乎都是自父母遺傳而來，必須尋求遺傳諮詢服務，做好計劃性生育，才能避免疾病在家族裡蔓延。而有的先天性異常個案，雖然不一定都有家族
史，仍有可能暗藏危機，必須經由早療評估團隊仔細的檢查與分析，找出潛伏的致病因素，想辦法加以化解，以免延誤孩子接受治療的黃金時機；這類疾病大都合併有聽障或構音異常，或者是會影響神經系統功能，如結節性硬化症、神經纖維瘤症、色素失調症、Apert氏症、Crouzon 氏症、瓦登伯革氏症、隱藏性的神經管缺陷或黏膜下顎裂、軟喉症、發音異常等。
總而言之，當發現孩子可能有發展遲緩時，應儘快讓孩子接受小兒神經科、兒童心智科或兒童復健科醫師專門的檢查，再由這些專科醫師斟酌孩子的情況，照會其他相關領域的醫師或專家(如小兒遺傳科、耳鼻喉科、骨科、眼科、語言復健科等)，為孩子做完整的評估，必要時家人應一起接受檢查與諮商，然後再為孩子擬妥完善的早期療育計劃，這樣為個別案例量身訂做的方案，才能對孩子有所幫忙，也才能真正解除家人心中的疑慮，減輕個案家庭的負擔。
馬偕醫院兒童精神科醫師臧汝芬
許多人說一群兒童是跳跳虎、不聽話、人來瘋、引人注意、衝動性強的孩子，他們很難帶且特別難管教，許多父母向我抱怨，本來是性情溫順的父母，經過這群人來瘋的跳跳虎，折磨七年之後，自然而然父母性情大轉變，成為易打罵孩子，有點「虐童」傾向的父母。
常常這些孩子在學校不被老師了解，常被老師叮嚀，甚至常被標籤化或經常受到處罰，更可憐的是，同學們久而久之看到這些活龍，反覆被老師處罰且毛病層出不窮，同學們也常孤立甚至欺負他。加上這些孩子本性都有點衝動，平時表達力又不好，一生起氣來，就不講君子小人，直接先打下去再說，結果，又更被處罰且被孤立，如此惡性循環造成適應的困難。
這些孩童的成長階段與一般小朋友不一樣，他們走的路較辛苦，他們是生龍活虎，但卻到處碰壁，媽媽每天口頭上掛個「不」、「不」、「不」，同學常常以嘲弄的口氣，質疑「為什麼」、「為什麼他是這樣呢？」老師則常覺得他們不懂得自愛，沒有家教。
其實這群讓媽媽搖頭的小孩，心裡也常常做出無力的吶喊，「我哪裡錯了？為什麼被罵的總是我？」、「我是沒人愛的討厭鬼嗎？」在我的兒童心理門診中，每天看到 許多類似的個案，「小小心靈受創傷的可愛小孩」，做心理醫師的我深深覺得，如果我們的父母、老師、專家們再不改變自己，去重新認識這些受創的跳跳虎；或者 再不改變自己的管教策略，繼續「否定」、「打罵」這群不聽話的小天使；那麼，在不久的將來，每位台灣的精神科專科醫師有看不完的憂鬱及人格異常病患，社會 更充滿暴戾及反社會成員，最終帶來莫大的遺憾。
以下就簡單介紹這群讓媽媽搖頭的孩子背後之可能性，使父母重新認識這群小孩，因此，當下一次媽媽又想搖頭時想一想臧醫師提出的以下可能性。
首先，孩子好好的，突然使父母搖頭的情境畢竟佔少數，除非孩子最近有學校生活適應問題，譬如被老師、同學罵或被誤會，甚至被威脅，此時孩子可能表現反常，譬 如易哭鬧、易生氣、易找父母「喳」、易情緒起伏大，父母須耐心了解孩子在學校的挫折，適當加上處理或訓練，使孩子盡快進入狀況。
所以，那些大多數長期讓父母搖頭的孩子，是由來己以久，這些小錯不斷的兒童，在臨床上，如果此種孩子有以下反覆出現的症狀時，我們稱之為注意力不足過動症（ADHD，attention
deficit hyperactivity disorder），根據DSM-IV的診斷標準，下列(1)(2)症狀中吻合六項，症狀：
�� 時間超過六個月，七歲前便開始、在兩種以上的場合出現社會、學業、工作適應障礙、排除其他診斷，譬如自閉、精神分裂、焦慮症、情感性精神症、人格疾患者。其中
(1)注意力不足之症狀包括：
�� 粗心大意，常不注意細節，愛出錯。
�� 無法持續（sustaining）注意做事。
�� 心不在焉，有聽沒到。
�� 無法遵照指示，完成指示。
�� 無法安排工作或散慢，要人提醒才能完成。
�� 逃避、排斥須專心的工作，譬如寫功課。
�� 常掉東西。
�� 易被外界吸引而分心。
�� 常忘記每天該做的事。
(2)過動之症狀：
�� 坐不住。
�� 要求坐著時會離席。
�� 不該坐立不安的場合，會爬上爬下或跑來跑去。
�� 無法安靜的玩或參與。
�� 馬達小子、動態狀況。
�� 話太多。
衝動之症狀：
�� 搶答，老師問題還沒問完，先回答之。
�� 不能等或輪流。
�� 插嘴，打斷別人。
這些孩子通常在不同成長階段之特徵有所不一，在幼兒期的注意力不足過動症之特徵，包括：
�� 動來動去。
�� 打人。
�� 睡眠量少。
�� 吃得少。
�� 氣質特別（difficult
child）。
�� 適應度差。
�� 注意力分散。
�� 反應強度，要什麼非要到不可。
�� 愛哭愛鬧。
�� 規律性差。
在小學期的注意力不足過動症之特徵，包括：
�� 不聽話。
�� 說謊。
�� 偷竊行為。
�� 罵人、頂嘴。
�� 打人。
�� 功課差。
�� 常被打罵。
�� 頭痛、肚子痛的身體化症狀開始出現上課不專心。
在國中期與高中期的注意力不足過動症之特徵，包括：
�� 不考慮前因後果。
�� 藥、酒濫用。
�� 身體化症狀多。
�� 焦慮症。
�� 憂鬱症。
�� 自殺率高。
所以，下次父母老師看到這群跳跳虎又來時，不要先急著說「不」，試從他們有大腦缺陷，他們需要專家評定，他們需要父母特別學一套管教策略來對付他們。
在馬偕醫院特別為父母準備的「父母效能親力關係團體治療」，歡迎父母參加，可因此更了解現在的過動兒不再只是父母認為每天動來動去的，並建議父母對跳跳虎的管教策略。
而針對青少年部份，馬偕醫院也在寒暑假作跳跳虎長大之後的自我肯定團體治療，藉由青少年的團體治療，增加他們的自我了解，減少與父母的衝突。
最後，在此深願許多常搖頭的父母們看完了本文後，能更接納孩子，改變自己做更有效的管教，進而變成常點頭、常肯定孩子的好爸爸、好媽媽。
台北馬偕醫院精神科/早療中心兒童臨床心理師 王加恩
安安是個就讀小學二年級的男生，在學校常常被老師罰寫功課、罰站或下課不能出去玩，原因是上課總是不專心聽課，總是在桌子底下玩鉛筆或其他的小東西，有時上 課還會站起來走動，再三勸告都無效。下課時，也經常跟同學有衝突。而安安在家裡也是個讓父母頭痛的孩子，整日跑跑跳跳個不停；吃飯總是吃一、二個小時還吃 不完；寫功課得寫上個二、三個小時，常常會惹父母發火，但是打罵卻都無效。唯一可讓浩浩專心的事情大概只有打電動或看電視吧。
什麼是注意力不足過動兒？（臨床症狀）
『注意力不足過動症候群/ADHD』（常簡稱為過動兒），盛行率為3-7﹪（約莫在100人中有3-7個），亦即平均一個班級便有1-2個過動兒。何謂注意力不足過動兒呢？其主要的臨床症狀有：
一、 持續專注力的困難：如容易分心；做事情慢吞吞，寫個功課至少拖個二個小時以上；常常忘東忘西，常常丟三落四的；做事情有頭無尾；對於大人的話不是有聽沒有到，就是聽而不聞。再者，有的父母會說「我的孩子看電視或做他喜歡做的事情時就會很專心，寫起功課來便不行了」，這種情形代表有注意力困難嗎？所謂的注意力持續困難，特別容易出現在「引發注意力持續困難」，有的孩子再面對自己喜歡的電動時可以專心上幾個小時，但面對需要專注的作業時（此時外界會要求孩子注意力專注）卻有困難， 此現象亦表示孩子有著注意力困難的可能。
二、 衝動控制困難：如-缺乏耐心，沒有辦法等待，往往會出現搶話講、插隊、沒有辦法玩輪流的遊戲等；或是常常不經思考，衝動的做事情，往往稿的一團糟，讓人生氣；挫折忍受力也較低，常因小事發脾氣；或是會不經思考的出現攻擊他人的行為。
三、 過度的活動：如-十分好動、爬高爬低、跳來跳去、坐不住、甚至上課會站起來走動。有的父母會表示孩子連睡覺時都靜不下來，睡眠需求量少。
四、 新近研究顯示過動的孩子有遵守指示規定困難，以及面對情境所產生的變異性太大等情形。亦即表示，過動的孩子在行為表現上有不穩定的情形。有的時候，孩子可以表現的還不錯，但有的時候卻又表現的一團糟，這種不穩定的行為表現，容易讓 家長或老師對孩子產生更多的期待，因此也容易衍生出更多的衝突。
五、 其他相關症狀：注意力不足過動的孩子，除上述主要症狀外，常伴有（1）認知能力較弱，有的孩子的學習能力或是記憶力差，學業表現不佳。（2）語言發展遲緩，有些ADHD的孩子會併有語言理解或是表達上的困難。（3）動作發展遲緩，有的孩子會並有大動作協調不佳，例如動作笨拙、常常跌倒，球打的很差，學不會游泳等等；有的會有精細動作困難，可能顯現在握筆握不好、寫字很吃力且很醜、吃飯吃的到處都是、常常東西拿不穩打破東西等。（4）學習障礙，ADHD的孩子可能併有特殊的學習困難（包括有識字困難、閱讀困難、數學困難、寫字困難等），孩子可能在各方面學習均正常，但會在特別一個學科或能力上的學習出現明顯的障礙，例如-學習注音符號或國字相當吃力、看書看不懂、寫字怎麼練習就是不會寫或常寫錯字、數學怎麼教都教不會等現象。（5）易怒，容易對外界產生敵意等反抗性行為。（6）人際關係困難、缺乏交朋友的技巧。（7）焦慮或憂鬱的情緒表現。
六、 上述症狀是長久持續的，且具有跨情境的普遍性（在不同的情境下均有注意力不足或衝動的行為），通常會是若孩子在家中有過動的情形，那麼再學校亦會有過動的表現。
注意力不足過動症分為三個類型
注意力不足過動症可分為三個類型，若主要症狀為注意力困難，而衝動與過動症狀不明顯則為「不注意型」。反之則為「過動-易衝動型」。若同時具有注意力困難與衝動過動者則為「複合型」。
為什麼我的孩子會有注意力不足與過動的問題呢？
造成注意力不足過動症的原因相當多，並非單一因素就會造成過動症。而一般父母總會擔心是否是自己的管教不當才會導致孩子出現這些症狀，然而目前研究均指向過 動症的成因主要是先天神經生理因素所致，而後天環境因素則是會影響這些症狀的發展（惡化或是改善）。因此這些孩子的行為並非是故意的，而是由於大腦刺激不 足或發育不夠成熟所致。
如何協助我的孩子呢？（行為治療技術）
行為處遇是一個具專業複雜的治療技巧，而且每一個孩子均有其獨特的特質，造成孩子問題行為原因可能也不盡相同，每個孩子的處理模式均會不同；因此當您決定要運用何種行為處理技巧時，別忘了先想一想孩子行為發生的原因為何，待了解原因後，才能做有效的處理。再者，行為處理技術是需要長期執行，耐心等候孩子行為逐漸的改變，而非一蹴可及的，而家長能夠做好自身良好的情緒管理更是重要的關鍵之處。
以下分就常用的行為改變技術作一概括性的介紹。
1. 預防：找出常導致孩子行為問題的情境與原因，事先預防。例如:準備乾淨的房間，桌上只有作業無其他的小玩意，減少讓孩子分心的刺激，以降低孩子分心的可能。
2. 規律的三餐與作息，給予孩子一個較具有結構規則性的環境，會有助於孩子自我控制力的提升。
3. ADHD的孩子常會注意力不集中或是語言理解能力較弱，因此常會出現有聽沒有到的情形。因此建議跟孩子說話時盡量要求孩子要看著說話者，並且說話的語句要清楚簡短。
4. 對孩子下命令時，要以「你要去做什麼」代替「不要做什麼」，會有助於孩子遵守規則。例如「不可以到處亂跑」轉成「請你來坐在我旁邊吧」。當孩子做到時，別忘了要立即給予稱讚。
5. 對於需長時間完成的工作（如寫功課），考慮分段進行。因為孩子的注意力持續力有困難，因此長時間的工作對孩子來說是困難且痛苦的，因此不妨將工作分為幾個部分，讓孩子分批完成，中間讓孩子稍作休息，效果可能更好。
6. 培養孩子一次作一件事的習慣，一件事情結束後才可以開始下一件事情；對於較大的孩子可以讓孩子練習運用記事本的方法。以協助其改善忘東忘西、虎蛇蛇尾的現象。
7. 忽視：對於孩子刻意引起注意力的行為，可用不理他的方式處理。而當孩子一出現適當的行為後，再立即給予注意力。
8. 對於活動量大的孩子，可多給予活動的機會，以協助孩子發洩其過多的精力。
9. 增強：當孩子出現任何微小的良好行為時立即給予實質的獎品或口頭稱讚。
10. 特殊活動設計：平日可透過與孩子一起參與活動的方式協助孩子注意力、衝動控制及人際技巧，並能增進孩子與家長的正向情緒感。您可以嘗試的活動有：連連看、作美勞作品、串珠珠、積木、聽或看故事書、角色扮演遊戲、下棋或打撲克牌等有規則需要輪流的遊戲等。
凡勞苦擔重擔的人可以到我這裡來，我就使你們得安息（聖經 馬太福音11:20）
台北馬偕醫院精神科/早療中心兒童臨床心理師 王加恩
壞脾氣、堅持度超高的小恆
小恆是個五歲帥氣的小男生，媽媽表示小恆活動量很高，自小便很有主見，堅持度高，脾氣壞。很多事情若不照著小恆的意思做，往往會導致小恆大發雷霆；上星期去餐廳吃飯，就因為有一個碗的碗口稍有裂痕，小恆便莫名的十分生氣的罵人並堅持要換。幼稚園老師也反映小恆寫字若寫不直，便會一直擦掉，往往寫一個字要搞很久，甚至會因此發脾氣不寫字，讓老師頭痛。此外，小恆跟同學的互動關係也不好，小恆會要求別人要遵照自己的玩法玩遊戲，很少考慮他人的感受。弄得小朋友都不知道如何跟小恆玩。
老是學別人說話的小祥
小祥，四歲、就讀中班、理著平頭的小男生，是個瘋狂的藍色汽車迷，而特別喜歡看汽車旋轉的輪子或是將汽車一台台排列整齊。平時若是問小祥問題時，你會發現小祥常常會重複你的問題，而非回答你的問題，有一次鄰居的阿公問小祥「你媽媽叫什麼名字？」小祥的回答也是「你媽媽叫什麼名字？」。上述這些狀況這便是自閉 兒常見的仿說現象（echolalia），自閉兒的特徵之一為語言溝通能力障礙，他們尤其在語言與情境理解上會有困難，因此有許多自閉兒，在弄不清楚別人意思時，往往會重複他人的話語作為回應的方式，鬧出許多笑話。
何謂自閉症、高功能自閉症、亞斯柏格症
根據國際精神疾病診斷手冊第四版，自閉症兒童主要有三大特徵：（一）人際社會性互動有質的障礙，如不太看人、不太理人、無法正確使用非語言行為、缺乏主動與人互動的興趣、不知道如何交朋友等等。（二）溝通有質的障 礙，如語言發展遲緩或是無語言能力、具備語言能力的孩子依舊在語言理解與語言使用上有困難、仿說、無法與人維持有意義的談話等現象。（三）行為、興趣及活 動模式相當侷限重複而刻版，如喜歡專注於無意義的排列物品、喜歡看旋轉的東西、刻板而重複的運動性做態身體動作（mannerism）。這些自閉症狀在三歲前便已顯現。
實務上我們往往將自閉兒分為低功能與高功能二類，所謂低功能自閉症（low function autism）多數是缺乏語言能力，伴有明顯的自我刺激行為，堅持度極高，自閉症傾向明顯，學習能力差。高功能自閉症(high function
autism)則多數具有語言能力，學習能力較佳、自閉症傾向較不明顯；但語言理解與表達力、人際互動與聊天的能力仍有困難（如上述的小祥）。亞斯柏格症(Asperger syndrome)的孩子，是在語言方面的遲緩不明顯，學習狀況可，主要為人際與情緒調節能力不佳(如上述的小恆)。部分高功能自閉兒甚至有一些相較於其他孩子還要優異的能力，譬如：記憶力絕佳，看過一次故事書便可以一字不露的背誦；或出去玩看到某個景物，回家後可以畫得 相當逼真。有的自閉兒會對於語言符號有特別的興趣，終日專研於符號學，因此可能有相當優異的外語能力，或很會寫電腦程式語言等情形。
協助孩子的方法
1. 資源運用方面：各醫院兒童心智科、復健科為主要評估與療育的科別。本院精神科便有提供專屬自閉症的個別與團體療育課程，以及家長心理諮詢服務。此外，相關自閉症家長協會、自閉症總會、自閉症基金會、早療中心等均有提供相關療育與諮詢課程，家長可選擇適合的課程參加。
2. 家長與師長的協助技巧：以下提供幾個臨床常用基本協助孩子的技巧，更多詳細技巧家長可進行參考相關書籍。
（1） 提醒孩子說話要看人：自閉兒的眼神接觸品質與持續時間往往不佳，因此會需多提醒孩子說話要看人。
（2） 製造孩子的溝通需求：自閉兒相當不習慣使用語言表自身的需求，或是常常亂講話（文不對題或是只會一直重複某句話）。因此，孩子喜歡的玩具或食物不要讓孩子太容易獲得，反而是要讓孩子「看得到卻吃不到」，然後協助孩子「用說的」或是「適當的手勢」表達需求。
（3） 幫助他們說出適當的話：這些孩子往往會「亂說話」或說話不完整，醫學上稱為語用困難。平日需即時幫孩子配音，協助孩子說適當的話。可避免孩子接續的挫折或生氣情緒。
（4） 「預告」的習慣：自閉兒較難接受非預期的突發狀況，甚至會因此大發脾氣或哭鬧。因此若生活中有新事物的變動，要提前跟孩子說明，可有效避免孩子無故的發脾氣，建立孩子的秩序感。
參考書籍：
王加恩 著。解開孩子的心靈密碼_兒童常見發展問題與心理困擾的實戰手冊，蒙特梭利文化公司出版，民97年11月。
L. C. Council等著，楊宗仁等人譯。亞斯柏格氏障礙者實用教學策略—教師指南。心理出版社。
馬偕紀念醫院精神科 臧汝芬醫師
關鍵字：發展遲緩、語言發展遲緩、自閉兒、注意力不集中、過動兒
早療的定義是針對生理與心理發展遲緩的六歲之前之兒童，早早發現問題的所在，早早採取治療或訓練措施。先進的醫療強調預防重於治療，如何提供優質的環境而預防疾病的發生比如何開發治療方法來治療疾病來得更為重要。所以早療的精神就是早早發現問題，早早訓練，來預防將來發生更嚴重的問題。
國外之早療行之多年，分別有以醫院、以社區、學校為中心的早療訓練。
早療工作的成員，包括生理及心理疾病的各科醫師，譬如小兒心智科、小兒科、復健科、耳鼻喉科、眼科、遺傳科及心理工作人員、社工人員、語言治療師、物理治 療師、職能治療師、特教老師。目前在台灣各大醫學中心都有早療業務，以馬偕為例，民眾可直接掛號，掛小兒科、復健科、心智科等。表示要作早療評估，接著就 會在先看完一科後，被轉介到馬偕早療工作團隊負責人。由負責人根據第一位早療評估醫師所評估之結果，幫忙掛其他科，再由其他科醫師分別作評估。譬如自閉症的兒童，可能第一次只由復健科醫師看診，復健科醫師會建議看耳鼻喉科，看小兒心智科，語言評估及心理評估。接著早療負責人會安排掛號看診，全部看完後，由 醫師告知父母孩子的診斷及如何處置與訓練。父母也會看到一份完整的報告，包括各科醫師的評估與建議。
目前在早療工作上，早療團隊 所面臨的問題是許多孩子已完成評估，確定診斷。但是後續訓練工作方面無著落，許多父母希望有一些工式的訓練機構，可以把孩子送去受訓練。但是往往受訓之機 構不足，父母自己也不知到怎麼辦，故這些父母只有等孩子長大了再說。或著有些父母心急，而一家接一家，到處逛醫院，這種現象在自閉兒童的父母身上常常可見。許多父母不滿及不信服自閉的診斷，會到處逛，其實站在早療工作者之立場，在此呼籲父母，須重視孩子六歲以前之早療黃金期。他們的童年僅此一次，不要浪費他們時間，早點與早療團隊協調。早早開始訓練，才是當務之急。如果懷疑診斷，可以回去跟原來診斷醫師作討論，不要一家接一家醫院逛，不但浪費有限的早療人力，也浪費孩子與自己的時間。通常早療團隊會建議你半年後再追蹤，父母也可以在半年後再選擇其他醫學中心的早療團隊。當然也深願我們的政府衛生局相關單位能將每位早療個案列管，使他們每人手中有一張卡，而使他們不將致於到處逛醫院。
訓練機構不夠是我們心中最大的遺憾，尤其是許多自閉兒父母，常常求救無門，來醫院尋求協助，故本文除就早療在心智科常見疾病，作一簡單的介紹之外，也簡單介紹在台灣有限的資源下，父母當如何自處。小兒神經科會針對大腦結構異常之兒童作診斷，譬如腦性麻痺、水腦、小腦症，及許多先天遺傳疾病。小兒心智科大致上是針對各功能之發展遲緩狀態作診斷，譬如語言發展遲緩、自閉症、注意力不足過動症、其他情緒障礙作診斷，以下一一作介紹:
發展遲緩
一般所謂的智障是指全面發展遲緩，全面是指大肌肉、小肌肉、溝通語言、認知功能、自理能力、人際關係的發展遲緩，譬如大腦受傷的兒童到了一歲不站，走路也慢，抓東西也慢，一歲該說話但不會叫爸媽，全部反應慢。此種全面發展慢，即所謂發展遲緩(development
delay)，情況一直緩慢，將來就是所謂的智能障礙 (mental retardation)。
對全面發展遲緩父母之建議:
如有肢體肌肉上之問題，必須請教復健科作肌肉拉筋等訓練，針對語言、認知、自理、人際互動之部份建議購買雙溪文教基金會的Portage早療卡，每天照卡片所建議之活動持續作訓練，鼓勵你根據孩子的所發展出之年齡開始作訓練。譬如這孩子是五歲，但心理評估結果，他的大肌肉只發展到2歲程度，那麼就請父母自2歲的卡片作起，每天記得作作業，列一星期的日期。把活動列出，完成則打o，未完成打x，須加強著打r，表示持續作。
大肌肉運動:
語言發展遲緩
指某些孩子坐、爬、走都正常，大小便訓練也不傷腦筋，眼睛會看人。要東西會用指的，但是唯獨說話較慢，此種個案我們就會診斷特殊語言發展
遲緩。造成此種語言遲緩的原因包括刺激不夠、聽力異常、發音肌肉問題，注意力不足兒童，氣質較特別兒童。譬如害羞、適應力、負向情緒多、怕怕等兒童，都可能會有特殊語言發展遲緩。
對語言發展遲緩父母之建議:
建議作雙溪文教基金會的Portage之早療卡，只作語言溝通部份。如果完全沒有語言之兒童，考慮先作認知卡，再來加語言卡。完全不知如何訓練之母親須與語言治療師配合，或請教心智科醫師，如何先像訓練自閉兒一樣，先作模仿訓練，再作聲音模仿訓練。
自閉兒
一般智障是指各方面的發展都相對遲緩，但自閉兒是除了語言、人際關係發展遲緩，其他發展是正常的。根據目前美國 DSM-IV的診斷標準，是在社會、語言、行為與興趣發展上出現異常。與同年齡兒童之發展作比較，出現人際關係遲緩現象，缺少主動與人分享快樂、興趣、成就。缺少社會或與人情緒的互動。
他們有明顯的社會關係上之質量上障礙，明顯非語言溝通障礙，譬如眼對眼接觸障礙、面部表情障礙、特殊身體姿勢、社交應對的姿勢障礙。
溝通上的質量上的障礙包括:
(a) 語言發展遲緩或完全沒有語言發展(不包括嘗試用姿勢或啞巴與來溝通著)
(b) 有些語言發展，但無法開啟或持續一個對話。
(c) 固執重覆性的怪異語言。
(d) 缺乏合乎發展階段的遊戲或社會模仿。
重覆固執行為、興趣活動:
(a) 一種或多種的固執或狹窄、不正常偏好的興趣。
(b) 堅持某一特定的儀式或日常生活模式。
(c) 重覆固執的小動作(譬如，拍手或拍指頭，或旋轉手與指頭，或某些動作)
(d) 愛東西某一小部份。
自閉症是在30個月以後，便開始出現社會關係、溝通發展、怪異固執行為的一種兒童發展疾病。通常自出生後便發現，他們無法以正常關係與人互動，也同時發現有過份的固執與重覆行為。非堅持一致性，不易接受改變，同時注意到他們有明顯怪異溝通型式，譬如鸚鵡式仿說，或代名詞混淆不清。
對自閉兒童父母之建議:
需作視線接觸的訓練:
1 誇張表情，高興，驚訝的語調來吸引他。
2 誇張的姿勢: 作他愛的動作，譬如拍手、學自閉兒的動作、吸引小孩的注意。
3 製造視覺刺激的效果: 敲鐵器聲、手電筒、有聲的玩具、臉對臉
作要確定他有在看。
加強模仿：
加強模仿是引導自閉兒學習的第一步，對不會說話的自閉兒，最重要是加強模仿，模仿的效果，主要是因模仿可加強學習。
訓練模仿順序:
1先列舉幾個動作反覆練習，譬如摸鼻子、摸耳朵、伸舌頭、手拍大腿，作拍手動作。譬如請他模仿摸鼻子，媽媽先作動作。
2 等孩子習慣模仿了，加強練習。
3 再加入玩聲音，預備學習語言。
4 其中善用行為增強物來加強學習。
製造機會讓孩子與人互動:
譬如:
讓他打開優酪乳，他打不開，父母不要立即幫他開，等他抓你的手去看罐子。用杯子給他，你自己喝，並說很好喝，等他向你要、向你求救，教他拿杯子。一個容器內，用一根棒子去攪拌，它作不來，利用機會，他會看你，表示求救，此時立即回應。
其他細節可考慮去自閉症基金會處或各大醫學中心的心智科會建議母親如何作。
注意力不足過動兒與氣質兒童
幼兒期注意力不足過動兒之特徵包括
動來動去
打人
睡眠量少
氣質特別(Difficult child)
適應度差
注意力分散
反應強度，要什麼非要到不可。
愛哭愛鬧
規律性差
有些過動兒有暴力傾向愛打人，媽媽稱此種小孩屬磨娘精型，存心折磨母親，甚至有些母親會用孽緣來形容此種難帶的孩子。此種性情的差異來自於先天的遺傳與後天大環境的配合，此意謂小孩子的性情是先天遺傳的結果，但如果剛好碰到一個能與此乖戾小孩配合的母親，或者剛好不幸碰到一個病態且無法配合乖戾小孩的母親，這小孩將來所發展出的性情狀態會大有所不同。專家們認為難帶的孩子，如果缺乏好母親的配合，將來此兒童會發展出許多情緒障礙與行為障礙。
注意力不足過動症的過程:
自動痊癒(Spontaneous Remission)(約12歲至20歲間)
過動的症狀先消失
注意力不足較慢消失
有可能15-20%的過動兒長大後，會留下些衝動個性、粗心、常出紕漏的傾向
處理不當時，許多會出現反社會型人格異常(Antisocial Personality Disorder)或是藥物濫用者(Substance
abuse)
治療:
A 藥物治療
B 行為治療(Behavior
Modification and Structure of Reward and Punishment)
社交技巧訓練
父母的團體治療，內容須包括家庭中對注意力不足過動症的錯誤認知、問題互動關係的處理、父母管教注意力不足過動症的知識。
注意力不足過動症的團體治療。
特別輔導有學習障礙的小朋友。
針對難帶的孩子的管教，首先，父母必須承認孩子的性情，並相信某些特質是與生俱來的，絕非故意搗蛋。當面臨處理孩子的問題行為時，先捫心自問，自己是否在氣頭上，是否又認定孩子是故事的，如果確定自己是心平氣和，可以處理孩子的麻煩行為時，才開始以中立的立場去思考，試著去分析目前你所看到的問題行為，是否屬於他無法控制的天生難帶性情中的一部份。如果是，則嘗試以了解與同情的心態去回應之，如果你
所看到的問題行為不是性情的一部份，是屬故意的破壞行為，則要以堅定而有效的方法處罰之。譬如，某小孩出去逛街時在地上打滾，此時，家長要試著去分析，是否因為孩子首次進出公共場所，有害怕，陌生感而哭鬧。如果媽媽確定只是性情問題，可先把他抱起來，帶到廁所或人少處給予安撫。如果確定是屬於一種蓄意的破壞行為，則以堅定的口吻警告他起來或給予處罰。了解孩子不同於溺愛孩子，應該說是因著了解孩子，再去尋找解除孩子焦慮的方法。更多的事前計劃與演練，更多加強學習動機的方法，更有效的去學習。如此我們周遭的困難兒童才不致於因過
多的毒打與虐待，而在未來產生嚴重的情緒與行為異常。
最後以兒童成長格言來勉勵辛苦的父母，孩子是一個獨立的個體，是上帝給與我們的最寶貴的禮物，他們每一個都是獨立的個體，我們不要給他們太多約束。而是就他
所有的讚美去肯定他。有一篇兒童成長格言說，在批評中長大的孩子，他學會責難，在敵意中長大的孩子，他學會抵抗，在嘲諷中長大的孩子，他容易畏縮，在羞辱 中長大的孩子，他容易膽怯，在忍讓中長大的孩子，他學會堅忍，在激勵中長大的孩子，他充滿信心，在讚美中長大的孩子，他充滿感激，在公平中長大的孩子，他充滿正義，在安定中長大的孩子，他學會信任，在讚許中長大的孩子，他學會自愛。
所以，我們必須知道，批評、嘮叨、責備和打罵，是絕對不好的。它不是絕對唯一的方法，從成長的角度來說，一定有其負面的影響。一個在正面，接納和友誼中成長
的孩子，他才能把真正的內在潛力發展出來。家中有發展遲緩兒童的父母，須丟棄悲觀的自哀自怨，在以接納與肯定孩子的氣氛中，多想一些方法幫助他們，多花一點時間去操練某些動作，終有一天，他們會反過來感激父母孜孜不悔。
馬偕紀念醫院復健科語言治療師 鄭怡真
關鍵字:語言訓練
出生到兩歲
鼓勵你的小朋友多發些像母音和子音的的聲音，如媽、答、爸。
利用不同的方法，像維持眼神的接觸、對小朋友的語言有反應、模仿聲音來鼓勵其溝通意圖，例如：提高音調問問題。
模仿你的小朋友的笑聲和臉部表情。
教導你的小朋友模仿動作，如：躲貓貓、拍拍手、飛吻。
當你幫小朋友洗澡、餵食、穿衣服時要說話，告訴小朋友你正在做什麼？你要去哪裡？你要看什麼？
辨別顏色&數數。
使用手勢，像揮手說掰掰來幫助傳達意義。
模仿動物的聲音連結特定的聲音代表該動物”狗狗—汪汪”。
回應其溝通的意圖。
拓展小朋友的單字使用”媽在這裡，媽媽愛你，xx在哪裡？xx在這裡”。
開始閱讀。有時不照書中的字來描述書中內容，選擇活潑和大量彩色的圖片，但不要太詳細的圖片，問小朋友”這是什麼？”鼓勵小朋友命名和指認熟悉的物品。
兩歲到四歲
用簡單清楚的語言做示範。
重複小朋友所指的東西告訴他你了解了，建立並擴展小朋友所說的話”要果汁？我有果汁，我有蘋果汁，你要蘋果汁嗎？”
使用嬰兒式用語來傳達意思再使用成人式用語完成之，如：”要鰻鰻，我們要吃飯了”。
剪圖片（喜歡或日常生活物品）製作成剪貼簿，並將它分類，像可以騎的、可以吃的、可以玩的、甜食、水果。或利用重疊和配對可笑的圖片，如：黏狗在車子輪子的後面，討論哪裡錯了及如何修理。
數書中的圖片項目。
幫助小朋友了解和問問題，玩是非問答題，如：”你是男生嗎？你是某某某嗎？豬會不會飛？”鼓勵小朋友問問題和讓他試著去愚弄你。
提供選擇性的問題如：”你要蘋果還是橘子？你要穿紅褲子還是藍褲子？”。
擴展字彙。命名身體部分並告知如何使用，如：”這是我的鼻子，我可以聞花、肥皂、蛋糕、爆米花”。
唱簡單的兒歌和重複嬰兒式旋律來表現旋律和語言模式。
放一個熟悉的物品於容器內，讓小朋友摸並告訴你那是什麼和如何使用，如：”這是我的球，我會丟球、我會玩球”。
使用熟悉的人或地方的圖片/照片，告訴小朋友發生什麼事或重編故事。
四歲到六歲
當小朋友開始要對話時，盡可能的專注注意力在他身上。
要開始說話時，要確定你已經取得小朋友的注意。
鼓勵並讚美所有小朋友想要說話的嘗試，並利用詢問問題，表現出你了解其字或詞彙。
說完之後停頓一下，給小朋友機會可以繼續這個對話。
繼續建立字彙。介紹一個新字和提供其定義或在短文中使用，可以用誇張幽默的方式，如：”我想我要騎車去商店，我太累走不動了”。
談論空間關係（第一、中間、最後、左右）和相對（上下、開關）。
提供一個描述或提示，讓小朋友定義出你所描述的東西，如：”我們要用它來掃地（掃帚）；這個東西很冰，甜甜的、很好吃，我喜歡吃草莓口味的（冰淇淋）”。
分類的說明和形式化，指出東西不是屬於某類的物品，如：”鞋子不屬於蘋果、柳橙，因為不能吃、不是圓形、不是水果”。
讓小朋友遵守2-3步驟的指令，如：”去房間拿你的書給我”。
鼓勵小朋友給予指示，大人遵照小朋友的指令來建個積木塔。
和小朋友玩遊戲像「房子」，交換角色或討論不同房間和家具。
當要去雜貨店買東西時，討論要買什麼、買多少，要作什麼，並討論大小、形狀（長方圓）、重量（輕或重）。
在每天的活動上挑戰，如：”在廚房鼓勵小朋友命名所需的廚具，討論菜單上的食物、顏色、材質、味道、食物來自哪裡？小朋友喜歡吃什麼？不喜歡哪一種？誰要清理？”。強調介詞的使用，如：問”小朋友碗要放在桌上膝蓋上或湯匙上；湯匙是屬於誰的”。
電視也可以作為一種工具。談論小朋友正在看的節目，讓他猜接下來會發生什麼事，討論其人物特質，他們高興還是哭？要求小朋友告訴你這個故事，一起演出一個場景，且製造不同的結果。
關鍵字：聽力檢查、 傳音型聽障、感音神經性聽障、重聽
重聽可分為傳音性聽障（即外耳、耳膜、聽小骨部分之障礙）及感音神性聽障（即內耳神經及聽性中樞之障礙），及上述兩種之混合型。其可造成語言遲緩、與別人溝通不良，學習能力低下等。
一、 傳音型聽障：
1.
先天性傳音聽障：如唐氏症、Treacher及Collin二氏症候群，皆可致中耳傳音障礙，另外伴有耳廓畸形或頭部顏面骨之發育不全。除了予以助聽器治療外，須評估手術之效用。另外顎裂病人易有中耳積水導致聽障，須配合顎裂手術時，同時予以裝置中耳通氣管。
2.
後天性傳音聽障：如耳外傷、耳道異物、耳垢及中耳炎等。其中以中耳炎、中耳積水最為常見，通常予以鼓膜穿刺術、中耳通氣管或鼓室成型術等治療。
二、感音神經性聽障：
1.
如Waardenburg 症候群，皆可致感音性聽障外，併有兩眼內眥外移、眼虹色素異常或額頭出現白色頭髮。又如Usher症候群， 聽障外併有眼視網膜病變。
2.
懷孕時之子宮內感染：如德國痲疹、其它如梅毒、巨細胞病毒等亦可致感音性聽障。
3.
胎兒出生前後的因素：如胎兒出生時缺氧、黃疸指數過高、早產等均易併有感音性聽障。
4.
後天之感音神經性聽障：
a.
感染性：如腮腺炎、麻疹、細菌性腦膜炎或中耳炎之後遺症等皆可致感音性聽障。
b.
自體免疫性：常是兩側不對側之漸進性聽障。
c.
外傷性：車禍耳部外傷、或耳部手術之後遺症所致。
d.
藥物毒性：如胺基酸醣類抗生素、紅黴素、鏈黴素等。其中鏈黴素以前曾大量使用於肺結核病人，因之留下聽障之後遺症。
e.
腫瘤：如聽神經瘤、白血病等，均可致感音性聽障。
馬偕醫院 耳鼻喉科 林鴻清醫師
關鍵字：幼兒聽障
父母可以從日常生活中，觀察嬰幼兒的行為，來評估其聽力是否有問題；但不要預期每個孩子對聲音的反應都會一致。有時小孩不會去注意巨大的聲響，是因為有其 他更有興趣的事情在吸引他，並不一定表示聽不到。學習新事物的確切年齡，常常因人而異，所以學習的快慢，不是聽力障礙判定的唯一或一定的依據。
1. 嬰幼兒長大過程中，他會開始去學習日常的言語及環境中的聲音，但直到六個月以後，才會去判斷聲音的來源。
2. 不要相信自己有絕對能力評估幼兒的聽力狀況，若有懷疑時，應該求教於專家，並讓他接受聽力檢查。
幼兒聽力發展：
1. 出生至二個月：
★巨大聲音（如：拍手或關門聲音）會令他有一些反應（如眨眼睛）或驚嚇到他。
★對環境中的各種聲音會感到興趣或厭惡（如：媽媽的聲音）
2. 二個月至六個月：
★聽到你的聲音，即使他看不到你，也會有不同的反應或表情。
★對一些環境中的聲音表現出興趣（如：父母進門聲、狗叫聲、吸塵器聲、收音機聲、電視聲等）。
3. 七個月至十二個月：
★開始去注意聲音的來源。
★ 開始ㄚㄚ學語，如：ma.
ba. da，喜歡對你說話。
★可以了解自己的名字的意義，及"不要"和"bye-bye"的意思。
4. 一歲至二歲：
★可以了解簡單的單字。
★可以了解父母的指示（如：去桌子上拿奶嘴）
★可以說些簡單言語（如：哥哥、吃一口、洗澡、不要）。
對於單側聽損兒童，也就是ㄧ邊聽力正常、ㄧ邊聽力有不等程度異常的兒童而言，雖然有一部分的的報告認為會造成語言或是學習上的障礙或落後，但大部分相關報告均認為與正常兒童相比在語言及學習上長期沒有顯著性差異。但是家長、照顧者或是教學者對於此類兒童仍可藉由日常生活中的ㄧ些行為模式來彌補單側聽力異常的障礙，讓影響降到最低、並保護正常側耳部聽力。
□注意日常生活中整體上聽覺能力是否有變化或變差(請參閱馬偕紀念醫院耳鼻
喉科早療聽力評估衛教單)
□一旦感染耳部疾病或是有耳部症狀應接受耳鼻喉科醫師診斷或治療
□除非必要否則應儘量避免使用耳毒性藥物
□避免讓外物如棉枝、棉棒或異物侵入耳道
□避免處於噪音環境中
□每年定期一次耳科及聽力檢查
□除了合格的耳鼻喉科醫師及聽力師外，勿隨意接受他人建議做治療
□是否必須配戴助聽器則需視兒童個別情況而定，且需與醫師進行諮詢討論 供視覺輔助以增進其瞭解
□教室座位宜依其優耳面對教學者聲源(如講臺中央)為原則作有利的安排
□定期注意或評估兒童的語言能力發展及課業學習情況
正常的聽覺能力是兒童語言發展的基本需求，馬偕紀念醫院耳鼻喉科對嬰幼兒的聽力評估從一出生開始即可進行。並能達到極高的診斷率。但嬰幼兒及兒童因為生理的限制及配合度的問題，聽力評估的信賴度在一次的檢查當中，有一部分兒童無法獲得像成人一樣高的準確度，其次由於兒童(1-6歲)的發展還未趨成熟，在聽力部分常會因為疾病等因素而造成聽力上的變動，有些是長期性的如先天性的問題所引起的聽力異常，有些是短暫性的如中耳發炎，中耳積水，耳垢栓塞等，因此常需反覆追蹤檢查。透過不同的檢查時間或是不同的檢查方法，可以得到小朋友最正確的聽力結果，這就是為何即使是第一次檢查聽力正常的小朋友在成長階段仍須追蹤與諮詢。
由於兒童不像成人能夠清楚的描訴聽力情況，因此當兒童的聽力降低(變差)時，常無法適時做正確的表達，常需照顧者主動的懷疑才被發現。平常在家中照顧者可透過觀察幾個簡單重要的現象進行篩檢，以便能即時的懷疑兒童是否有聽力上的問題，並安排進一步的評估與檢查。注意兒童是否有下列現象，如果有，可能小朋友的聽力有某種程度的異常，建議需至專業醫療機構接受聽力方面的檢查:
□兒童對熟悉的聲響如開門聲，玩具聲，音樂聲等反應率較平常時降低。
□看電視時所需的音量較其他人高，或是比小朋友平常習慣的音量為高。
□看電視時所需的距離較其他人近，或是比小朋友平常習慣的距離為近。
□對家人的口語問答回應率較平常降低，需比平時多叫幾次才出現回應。
□面對面與兒童口語溝通時兒童有頭位偏側，一耳傾向聲源的現象。
□學校老師認為近期上課聽講的態度比較不專心，注意力變差。
□感冒時黃濃鼻涕持續出現一周以上。
□以前有急性中耳炎，中耳積水病史雖無黃濃鼻涕但鼻部分泌物持續一週以上。
□兒童耳部有不正常分泌物或是異味。
□兒童訴說耳朵怪怪的，不舒服或是出現耳朵抓搔的頻率增加。
□其他_________________________
馬偕紀念醫院耳鼻喉科 楊政謙
許多接受早療介入的兒童，經常是因為被發現語言能力不足而就診，再安排進入早療系統，但在此之前家長或是照顧者經常會懷疑是否兒童不會說話，是因為舌繫帶(舌頭下方的白色或是肉色薄膜組織)太緊或是太短，以至於造成舌頭運動功能不好而無法說話。因此對於許多有說話問題的兒童，包括說不出話或是說話不清楚的的兒童，即使只有1歲家長常會到門診中要求要剪舌繫帶。
其實我們必須將兒童的的語言問題分為語言發展及構音等部分。到2歲後還說不出話語詞的兒童大多屬於語言能力需要注意的兒童。其他兒童則說得出話只是音比較不正確這是比較屬於構音不全的部分，兩者是不同的問題處理方式也不同。如過真的是有舌繫帶的問題影響說話，比較是在後者構音的問題。
在許多的文獻中已經報告出，大部分的舌繫帶問題均和語言能力與構音沒有顯著的關係。在臨床上一個簡單的舌繫帶是否異常的判別標準就是，舌頭伸出口腔能碰到下嘴唇並且沒有變形(舌尖部分凹陷)就夠用了。有一些既短且厚的舌繫帶，其舌頭被黏固於口腔底部，讓舌尖無法伸出口腔外稱為舌下沾粘 （Ankyloglossus
inferior）。醫師則會視需要將其手術矯正術後，在發音方面仍需多練習才能改善不正常的構音問題。但是這些都屬於少數病患。
如果孩童沒有任何舌頭結構上的問題，而到4歲左右仍有構音不全之情況，則應接受語言評估如需要則須接治療，由專門語言治療師教其說話。而不是把問題歸咎於舌繫帶的長短。門診中常常有心急的父母，帶著一、三歲的小朋友要來剪舌繫帶(如果要來檢查舌繫帶則是正確的)，因為他們發現兒童還不會說話或是發音不良而且老師糾正無效。其實這些兒童都是因為語言年齡還未成熟，一般大多數兒童在五歲後才能完成大部分的語音構音能力。
接受早療的兒童因認知、語言及學習能力常比同年齡兒童差。因此需透過早療團隊的評估與治療，在耳鼻喉科部份重點之一就是在檢察這些用於說話的相關構造，特別是家長擔心的舌繫帶問題的評估。
馬偕紀念醫院耳鼻喉科 楊政謙
唇顎裂兒童的語言問題也是早療介入的一環造成兒童語言異常的原因很多，一般唇顎裂兒童的語言問題的主要原因均非來自智能不足，或是中樞或末稍神經障礙的問題，但是有些會被評估為發展較異常或遲緩，特別是語言或言語能力，常是來自於其他原因，如聽力障礙，器質性障礙及環境因素等，一般而言75%左右的患者在顎裂修補後，隨著年齡的增長可發展與一般小孩一樣的語言，其餘約有20-25%的小孩會有語言上的問題。
聽力障礙：由於口咽腔結構的問題 唇顎裂兒童及容易產生中耳積水的現象造成聽力異常而影響到語言學習。
器質性異常：主要來自口腔的共鳴與構音結構異常如唇、齒、牙齦、硬顎、軟顎等結構的異常及結構缺損，組織張力不足，組織敏感度過強或降低等而使共鳴及構音能力異常造成整體語言清晰度異常也影響語言或言語能力學習造成整體性的發展遲緩。
環境障礙：如親人或他人對小孩子疾病的態度，對治療的積極度及支持度等或唇顎裂兒童因相關原因的影響造成情緒上的障礙等如退縮缺少自信等而影響學習。
唇顎裂兒童的語言問題評估
語言問題的檢查，在馬偕耳鼻喉科的早療團隊中對於唇額裂兒童除了語言能力評估外，會包括聽力評估，口腔及咽喉槍內視鏡(endoscope)評估，鼻音計(nasometer)評估及言語清晰度評估以作為耳鼻喉科醫師、整型科醫師及語言治療師的治療參考。
唇顎裂兒童的語言問題
音聲異常/共鳴異常
鼻音過重是造成唇顎裂兒童言語障礙的最主要原因之一，主要來自腭咽肌肉及組織閉鎖不全，顎裂修補時，遺留有明顯的漏洞，舌頭運用不當，張口程度或嘴形不足， 頰部或口咽腔肌肉組織張力不足等，造成口腔共鳴投射異常，使得咽喉腔氣流在鼻腔做過度或異常共鳴，如此非鼻音語音產生鼻音過重的現象或鼻音語音共鳴過度， 而使整體語言清晰度變差。
構音/音韻異常
構音/音韻異常是另一個造成唇顎裂兒童言語障礙的最主要原因之一，構音是需要高度協調的生理功能，說話時口咽腔肌肉或組織必須有正確的構型及接觸位置，才能產生足以辨識的語音，並且要有足夠的協調性才能作快速的音韻結合與轉換，產生語詞或言語的現象。
一般唇顎裂兒童的構音問題，主要在於口咽腔部分的動作器官包括唇、牙齒、牙齦、舌頭、口腔頰部肌肉、咽部肌肉、硬腭、軟腭等的構造、感覺或運動功能異常。構音/音韻異常型態以喉塞音化、不送氣化、舌根音化、語音省略等為常見型態。這些問題有些隨著手術後會改善，有的則必須借重語言治療來訓練。
語言能力發展異常：
大多數的唇顎裂兒童，隨著年齡的增長可發展與一般小孩一樣的語言能力，少數因為伴有其他問題而產生語言能力的問題需一同評估解決。
語言治療：
主要以構音/音韻異常及鼻音異常為主，有時必須再以手術方式來改善，並進行語言復健如果伴有語言發展異常，學習障礙或是環境與社會功能適應不良，都應該一併治療。
馬偕紀念醫院耳鼻喉科 楊政謙
流鼻血為兒童臨床上常見的症狀，但因為常是突發事件且一般人對血較有恐懼感，因此一般民眾對流鼻血常因不知如何及時處理而慌張及心生恐懼感。引起流鼻血的原因也有不同的發生原因與處理方法。
而一般耳鼻喉科門診中常可見到父母親帶著小孩主訴兒童昨夜流鼻血，由於一夜安睡，直到清晨才發現床頭毛巾沾染了鮮血，不過流鼻血已自動停止，趕緊帶來醫院看醫師。也沒撞到就無原緣無故流鼻血。或是挖鼻孔一挖就流血。
兒童流鼻血多屬於良性出血，雖然會反覆流血，但是多半會自動停止， 只有極少數的出血性疾病或情況會造成棘手的流血現象而不易處理。幼兒流鼻血常發生在鼻中膈前端稱為(Little’s
area)。因為此處有密集的血管叢，每當天氣溼冷或病患具有過敏性鼻炎或鼻黏膜發炎的時候，鼻腔黏膜常會乾燥充血而呈現脆弱，容易受傷，若加上經常擤鼻涕或挖鼻子，造成機械性傷害，流鼻血就隨時會產生。很多家長會說他沒有看到小朋友挖鼻孔呀！其實這種黏膜的傷害長常是日積月累的，當黏膜的傷害造成後，這 一區彌爛的黏膜還沒完全復原時即使不去刺激它都有可能隨時破孔而出。
大部分的出血均是此種前側出血，立即處理流鼻血的方法只要直接壓迫在鼻翼軟骨處即可。右 側鼻孔流血壓右側，左側流血壓左側。兩邊都流血壓兩邊，而嘴巴張開，才不會有呼吸的問題，直接加壓止血使得破裂血管堵塞，並可加速血塊形成，進一步達到止血的效果。抬頭仰臥，放濕毛巾在額頭上，都不是即時處理的方法，此種鼻前側出血以此方法即可止血如果出血不止則必須儘快送醫治療。
而鼻黏膜的血管壁尚未完全長好前，如果再搓揉鼻子，使得阻塞血管的血塊提早脫落，就會因血管叢糜爛而反覆流鼻血。所以除了至少一週禁絕挖鼻子外，可併用少許抗組織安藥物，減少患部癢痛，減緩過敏性鼻炎症狀，並且使用不刺激性油性軟膏塗抹鼻孔， 避免鼻黏膜乾燥，加速鼻血管壁的修補。最重要就是改掉挖鼻孔的習慣，減少機械性的傷害，才能有效杜絕流鼻血。
小兒流鼻血的原因還有其他因素，包括腫瘤血液性疾病，因此兒童流鼻血特別是有反覆發作的現象時，均應該請耳鼻喉科醫師檢查與治療以便排除其他的原因。
馬偕紀念醫院眼科 陳立仁醫師
關鍵字：內斜視、內斜視
在門診中，許多小朋友被家長帶來檢查斜視，因為他們總是被認為有鬥雞眼，也就是有內斜視。其中許多小朋友是假性內斜視。這是因為小孩子的顏 面骨骼和肌肉發展完育不完全，造成兩隻眼睛中間的部份，也就是鼻根的部份皮膚特別的寬，遮住了一部份的眼白。使得黑眼珠好像是特別靠近，這一種假性內斜 視，到了四、五歲以後隨著顏面的發育就會改善，不需要特別的治療，家長可以留意小朋友的照片，如果閃光燈在眼睛所造成的反光，都是落在兩眼黑眼珠的正中 央，那八成是假性內斜視，不需特別的治療，但家長沒有把握時，還是請眼科醫師代勞，解除您心中的疑惑。
不幸的是，有的小朋友就有先天性內斜視，這種情形並不會隨著時間而改善，延誤了治療時間會使視覺功能發生無法彌補的缺陷。這一種先天性的內斜視多發生在小孩子出生六個月之內，而且偏斜的角度很大，往往一隻眼睛看著前方， 另一隻眼睛就含羞帶怯的躲到鼻樑裡去。這種情形如果是兩眼輪流進行，還有機會輪流見見世面，視力可能還不錯，但是因為兩眼從來沒有一起見人，不能發揮協同作用，立體感就無從發展。如果只慣用固定一眼看人，另一眼從小到大只看到自己的鼻子，那麼根據用進發退的原則，不常使用的眼睛功能較差，就會造成弱視。以後就可能是有看沒有見的裝飾品了。目前對於這種先天性內斜視，在出生後一歲至一歲半，小朋友較能配合檢查，在量出偏斜的角度後就能手術，這樣才能讓兩眼各就各位發揮功能，治療如果延誤了，恐怕只能使外觀改善，但是視覺功能恐怕就要大打折扣。
有的內斜視發生在較大的小孩子，一般在兩歲之後，這一型的內斜視和先天性內斜視不同。這一型內斜視的角度較小，有一部份和他的屈光狀態有關，也就是說有的是因為他們的遠視造成內斜視(小孩多數在六七歲之前都是遠視眼)， 因為眼睛在遠視時可用睫狀肌收縮改變水晶體形狀達成聚光的效果，但是這個動作同時會造成眼球向內旋轉，形成內斜視。當內斜輻度過大時便是肉眼可見的鬥雞眼。這種內斜視可用配戴眼鏡的方式取代眼睛睫狀肌所作的調節動作，使內斜視的角度變小甚至消失。對於配鏡後所殘存的內斜視 角度再以手術的方式調整。
對於各奔前程背道而馳的兩眼就是所謂的外斜視，也就是亦正亦斜，平常兩眼到是規規矩矩平視前方，但是在疲倦或生病時，有的時候不專心做白日夢的時候眼睛就飄出去了。這種情形一般開始發生的時候多在兩三歲的小孩，有時候越大飄出去的時間越長，角度越大。早期時家長可以在眼睛不正的時候提醒孩童，可以幫助孩子把眼睛拉正，另一個辦法是用一個小的目標，像筆頭之類的物品放在孩子正前方、自遠而近，讓小孩注視時造成鬥雞眼的現象，強化內側肌肉達到矯正的效果。如果方法用盡斜視依舊，甚至變本加厲那就要考慮手術治療，手術的時機 可以等到四五歲之後，偏斜角度越來越大，時間越來越長的時間再進行。較其他類型幸運的是，這些外斜視發生的時機較晚，且眼睛常常有交替注視的機會，所以發生弱視的機會較少。由於對視覺功能影響較小，所以手術可以較先天性斜視晚一點進行。
斜視除了可以發生在小孩子身上以外，大人也會發生，但是對於大人所發生的斜視必須尋找是否有其他的原因，例如腦神經麻痺或是重症肌無力，甲狀腺凸眼症等等。在腦神經方面往往外傷、糖尿病會造成動眼神經麻痺導致眼球無法向上向下和向內側旋轉，形成類似外斜視。而外展神經麻痺又造成眼球無法向側旋轉形成類似內斜視，這一型腦神經麻痺要特別注意國人好發的鼻煙癌，當鼻煙癌向外漫延時往往會侵犯外展神經而形成外展神經麻痺導致內斜視。滑車神經麻痺時病人會造成上下斜視，往往造成病患歪著頭看人以減少偏斜的角度，減低複視所造成的困擾，這一型有以外傷所導致的居多。所以對於大人突然發生的斜視、複視、必須仔細評估，尋找是否有其他全身性的疾病所造成的腦神經麻痺。
重症肌無力的病人所表現出來的又是另一種風貌，因為重症肌無力所侵犯的肌肉並不固定，且時好時壞，所以病人有的時候眼睛正，有的時候眼睛偏斜造成複視，有的時候眼皮下垂張不開，對於這一類病患，藥物治療的效果不錯。此外常見的甲狀腺凸眼症的病患，因為內直肌和下直肌較容易被侵犯，也會形成斜視，這一型的斜視須等到斜視角度穩定後，先處理凸眼的問題，再來處理斜視效果好。
當我們發現孩子有斜視眼睛歪著頭，眼睛不正的時候，或是大人有突發的複視和眼睛偏斜時，最好儘快找眼科醫師做檢查。前來門診時如果能把不同 時期的照片帶來，讓醫師瞭解眼睛是何時歪掉的，偏斜的程度是否有變化，對於進一步的治療計劃有很大的助益。在門診時，除了對於病患的眼位偏斜角度需測量以外，對於病人的視力，屈光狀態，眼底都需做仔細的檢查。因為病人的屈光狀態無論是近視、遠視、散光都需先做矯正，而視力不良時，特別是有弱視的時候，最好 先配鏡和治療弱視，以減少手術矯正後因視力不良而使眼位再度偏斜。眼底的檢查，對於斜視的病人更不能忽略，因為眼睛的疾病會威脅到生命的並不多，但是發生在兒童的視網膜芽細胞瘤，往往是以斜視或瞳孔內有白色異常的反光表現。這種疾病會延著視神經侵犯到腦部，必須早期治療，否則會危及病人的生命。所以當我們在欣賞照片裡孩童活潑的身影，燦爛的笑容之餘，應該注意一下孩子的眼睛有沒有偏斜，有沒有不正常的反光。
對於斜視的病人並不是一律抓到手術台檯開刀了事，最好對於病人的屈光狀態，視力發育情形，做審慎評估之後，先配鏡矯正近視、遠視、散光，如果有弱視，先做弱視治療和訓練，使各個眼睛有相當的視力，最後才是手術治療。對於手術的時機，除了先天性內斜視須在一歲半左右手術外，其他類型可以等穩定之後再進行手術，對於一些全身性腦性麻痺所造成的斜視，更不可以頭痛醫頭，腳痛醫腳，必須先針對根本的原因先治療，等斜視無法復原或偏斜角度穩定了，再考慮手術治療。因此對於斜視除了高度警覺性及早發現外，治療時更須病患和家屬耐心的配合才能有良好的結果。
馬偕紀念醫院小兒神經暨感染科 邱南昌醫師
關鍵字：先天性感染、後天性感染
發展遲緩問題與感染性疾病有互為因果之關係。感染性疾病可能導致神經系統受損而影響生長發育；發育遲緩兒童較之其他正常兒童有較高的感染性疾病發生率。
在產前，有些病原體可能先入侵母體，再經胎盤感染胎兒，導致先天性感染。會造成先天性感染的病原體簡稱TORCH：T指弓型蟲(toxoplasmosis) ，O指其他(others)包括梅毒、人類免疫不全病毒、Parvovirus
B19、腸病毒等，R指德國麻疹(rubella)， C指巨細胞病毒 (cytomegalovirus) ，H指單純皰疹病毒 (herpes simplex virus)。
先天性感染對胎兒的影響因病原體種類及感染時間的不同而有差異。以症狀出現的時間而言，懷孕早期的感染可能會造成流產或死產；在懷孕早期及中期的感染可能 會在出生不久即有症狀；而懷孕後期或生產中才得到的感染，則症狀可能遲至出生後數日至數星期才出現。此外，早期的感染較常有胎內生長遲滯或出生即可見的肝脾腫大、黃疸、紫斑、腦部病變(水腦症、小腦症、顱內鈣化等)、眼部病變(青光眼、脈絡視網膜炎、白內障等)及心臟之畸形等。而懷孕末期的感染，其症狀則 類似敗血症或較大嬰兒的感染。
在整個胎兒發育期間，神經系統一直是處於容易受傷害的階段，所以是最容易因先天性感染而造成傷害的部位。對神經系統的傷害，除了出生時就可 發現的病變外，還有不少損傷是數個月後才逐漸顯現。如聽力障礙、發展遲緩、智力障礙等，有可能在半歲左右或甚至更晚之後，家長才逐漸發現孩子有這些問題。
後天的感染若侵犯了神經系統，可能導致發育遲緩，這其中尤其以細 菌性腦膜炎和病毒性腦炎較為常見。細菌性腦膜炎的預後，依致病菌、診斷及治療的時間早晚而有所不同，有極高的死亡率。合併症有水腦、硬腦膜下積水或積膿、 腦室炎、腦膿瘍等。長期的後遺症則以神經性聽覺障礙最多，其他尚有發育遲緩、學習及認知異常等。病毒性腦膜炎若未合併腦炎則預後大致良好，若不幸合併腦炎 則常會有神經學的後遺症，如智能障礙、發育遲緩、腦性麻痺、癲癇等。
其他的一些感染性疾病有時也會間接造成神經受損，而影響發育。例如敗血性休克、心肌炎，可能因血壓過低造成腦部缺血。嚴重的肺炎，呼吸困難，使全身包括腦部發生缺氧現象。慢性腸胃炎引起營養吸收不良，也可能影響腦部的發育。
發育遲緩兒經常合併有其他的生理異常，譬如肢體運動困難、肌肉無力、癲癇、智能障礙、胃腸功能失調、先天畸形等。這些孩子若是吸氣呼氣力量較差，就會增加呼吸道感染的機會。他們營養的攝取，可能受吞嚥能力或是胃腸蠕動功能不佳的影響而不如常人；長期處於營養狀況不良的情況下，免疫能力會連帶 受到影響，而容易得到感染性疾病。一些先天畸形，如影響了正常的生理活動，也常會增加感染的機會；有時為了矯正這些先天畸形，手術處置也可能引發感染性疾病。若是住在教養院，因集中照顧，彼此間相互感染的情況更是時有所聞。
為了避免感染性疾病導致生長發育遲緩，孕前檢查應包括德國麻疹抗體、梅毒血清反 應。懷孕期間應注意流行病訊息，盡量減少得到感染性疾病。孩子若有疑似感染症狀，需特別留意有無腦部受影響的跡象。反過來說，發育遲緩兒得到感染性疾病的機會較高，病情惡化的可能性也較高。對這些孩童的感染性疾病應格外小心，早期予以診斷，加以控制，可減少很多後續的併發症。
馬偕醫院小兒感染科暨小兒神經科 邱南昌醫師
關鍵字：感染症、預防接種
「感染症」或「傳染病」就是有「微生物」 進入了人的體內，並且引起了身體器官組織的反應，而表現出各種「症狀」或「徵象」。「症狀」包括主觀的感覺，如倦怠、畏寒、頭痛、肚子痛、鼻塞、咳嗽等。 而「徵象」則指可由其他人檢查此病人而發覺的表現，如發燒、心跳加速、扁桃腺腫大、呼吸有囉音等。「微生物」則包含濾過性病毒、細菌、黴菌、原蟲等。這些微生物到處都有，絕大部份是肉眼看不到的。
控制傳染病最好的方法不是發病後再來治療，而最好是能不感染上疾病，那才是上策。傳染病的預防之道，首先是儘量讓生活環境裏可能危害人的微生物減少，也就是 改善環境衛生。其次是即使環境裏有這些微生物，但仍應儘量避免它們進入人體內，也就是注重個人的衛生習慣。再下一步則是當微生物侵入人體後，身體能有足夠的免疫力來抵抗它們。除了營養狀況良好、免疫機能正常外，疫苗和藥物的使用也可預防特定的某些傳染病。
微生物要侵入人體必需有個入口。嘴巴是微生物侵入人體最常經過的管道。要減少感染的機會，除了食物、飲水要注意清潔外，尤其必須養成常洗手的好習慣。
鼻子則是微生物入侵的另一常見部位，許多經由空氣或飛沫傳染的疾病就是從鼻子吸入微生物而感染的。公共場所是人多擁擠的地方，空氣中病毒、細菌的濃度較高，在此得病的機會自然較大。打噴嚏、吐口水都可能成為微生物的幫凶，將它們散播開來，傳染給其他人。
糞便、小便等各種體液裏也有可能存在微生物。所以家長替小孩換尿片或擦完屁股後，別忘了要把手洗乾淨，不然可能會污染食物或食具。
皮膚的破皮處是微生物侵入人體的另一常見的管道。尤其若有蟲子咬傷的地方，當小孩感覺癢而伸手去抓時，指甲裏的細菌常會經由破皮處感染皮膚，嚴重時甚至深入皮下或血管內而擴散至全身。
如果從小教導孩子要養成飯前、便後洗手，打噴嚏時要掩住口鼻，不吃不潔的食物，指甲太長要修剪等日常生活的衛生習慣，就可減少很多感染的機會。
想要提升我們的抵抗力，其實並不需要由食品中特別添加免疫球蛋白之類的東西。只要營養均衡，有充分的休息，我們的身體自然會產生足夠的免疫力。保持心情愉快也能對身體的免疫功能有所助益。
預防接種能有效的預防特殊的傳染病。預防接種就是先在人體內輸入致病微生物的部份成份或變種病毒，讓白血球先接受訓練而產生抗體。因這些疫苗已經過特殊處理，並不會讓人生病。服用或接種過疫苗的人倘使將來被致病的微生物侵入，因體內早已有對抗的抗體存在，就能很快將之去除，而不會使人得病。目前上市的疫苗是經過一連串嚴格的測試才採用的，大體而言副作用都很少，是安全而可靠的。近幾年來，有不少新的自費疫苗上市，包括A型肝炎疫苗、肺炎球菌疫苗等，如沒有這些疫苗的禁忌狀況，也都可考慮施打。
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