泛說肝硬化
胃腸肝膽科 資深主治醫師 施壽全

肝臟組織因各種原因,發生細胞發炎、壞死、再生、纖維化及結節形成的現象,稱為肝硬化。造成肝硬化的原因很多,而以濾過性病毒(B型及C型)及酒精傷害最為常見。不論是病毒或酒精,在肝硬化形成之前,通常都會先經過相當時日的肝炎的階段,因此,肝硬化並不是一種靜止的狀態,而是一個變動的過程;硬化的肝之中,仍可能存有肝炎的活性而使狀況進一步惡化。

從肝炎到肝硬化的過程中,病人主觀上可能會出現疲倦虛弱、食慾不振等症狀,客觀上則會有黃疸、茶色尿等癥候。隨著炎症及硬化程度的加重,蜘蛛痣、手掌紅斑、男性女乳症、腹部鼓漲(腹水)、足水腫及男性睪丸萎縮等現象也會出現。不過,由於肝臟是人體最大的實質器官,除被膜外,其組織中的感覺神經分佈並不明顯,因此,肝發炎乃至於到了硬化的初期階段,組織雖然已有相當程度的破壞了,但只要餘存的肝質量還足敷身體所需,主客觀看不出任何異常的病人,也不算少數。

肝硬化是一種瀰漫性的病症,好的壞的組織混雜在一起,因此無法用定量的方法來評估,究竟硬化是佔了多少比例。而肝臟一旦由炎症進展成為硬化,迄今並沒有任何方法能使已經「硬」的部分再變「軟」回來。對於最常見的病毒性肝炎及硬化,目前醫學上能做的,是使用抗病毒製劑或干擾素,希望能延緩炎症變成硬化,或硬化更進一步惡化的速度,不過效果並不理想。當硬化達到相當的程度,灌流肝臟的血管壓力明顯改變,肝機能也不足以因應身體的新陳代謝要求時,便會出現種種的併發症或後遺症,包括:肝腦病變、門脈高壓症(食道及胃靜脈曲張、腹水、痣瘡)、脾機能亢進(貧血、出血傾向)以及腎機能不全(水腫、肝腎症候群)等。

肝解毒機能不足,含氮的物質如氨以及其他「毒素」在血中的濃度上升,干擾神經的正常傳導,造成失定向感、抖顫、意識混亂或昏迷的現象,稱為肝腦病變。肝機能在臨界狀態,平常還算清醒的病人,如果因為過量攝取含蛋白質的食物、便柲、感染、胃腸道中出血或不當使用鎮靜劑或利尿劑,便可能發生肝腦病變。因此,肝腦病變的處置,便是去除前述的那些觸發因素,包括飲食及用藥控制、治療感染及出血、清腸及投與降氨藥物等。

肝一旦硬化,再生結節壓迫肝組織中的竇狀隙,引起門靜脈壓力上升,腹部臟器的血流經過肝臟回到心臟的管道受阻,便會循其他相吻合的血管(側枝循環)流回心臟。門靜脈的幾組側枝循環中,臨床上最重要的是胃上端及食道下端的靜脈。此處的靜脈管徑小管壁薄,流過的血量及壓力超過負荷,便會出現曲張乃至於破裂出血的現象。這是肝硬化最可怕的併發症,初次出血的死亡率很高。如果出現曲張而尚未出血,可口服藥物減少血流量預防出血。一旦出血而幸好不是極端猛烈不及施救的狀況,可以靜脈注射降低血量,並安排經內視鏡施予靜脈結紮術或開刀結紮靜脈。

肝機能衰退,無法製造足夠的蛋白質,血中白蛋白濃度降低,滲透壓不足,再加上門脈高壓症,肝臟無法輸運相對過多的血(血漿)量,兩個因素加起來,血漿液體便會由肝血管外逸入腹腔中,形成所謂腹水。腹水量多腹壓大時,有時也會導致陰囊及下肢水腫;腹水也可能經過橫膈膜上的小孔洞進入肋膜腔形成胸水。腹水存在的情況下,有些病人會發生細菌感染引發腹膜炎,臨床檢查並無胃腸穿孔的跡象,所以稱為自發性腹膜炎。腹水的治療包括多採平躺姿勢、限鹽及水份的攝取、投與利尿劑及靜注補充白蛋白等。頑固性的腹水有時可考慮外科手術,將腹水以人工管道引流進入上腔靜脈。若發生腹膜炎,則需給予抗菌藥物。

肝硬化肝體萎縮,脾臟通常會腫大而機能亢進起來。硬化的肝無法製造足夠的凝血因子,骨髓因肝硬化其造血機能也受影響,亢進的脾又會加速各種血球的破壞,所以臨床上會出現貧血、白血球、血小板不足及出血傾向等現象。

腹水及水腫的發生意謂著肝硬化病人,其腎機能也有惡化的傾向。在極端的情況下,會發生尿量減少、血中尿素氮及肌酸酐濃度上升的現象(尿毒),稱為肝腎症候群。肝腎症候群病人的肝固然已到末期階段,但腎本身並無構造上的明顯變化,其所以會出現尿毒症現象,主因是機能及血液灌流出了問題所致。
前述種種肝硬化的併發症,臨床上雖各有處置及因應的方法,但其效果如何,完全取決於所殘存的肝機能。一般來說,肝機能可分為A、B及C三級。A級病人沒有腹水,若發生食道靜脈曲張,結紮的效果良好。B級病人雖有腹水,給予治療可以消除。肝機能若惡化到C級程度,腹水便不易消退,若有食道靜脈曲張,勉強施予結紮,效果不理想也容易再發。

除了肝以外器官的併發症外,硬化了的肝本身最主要的後遺症便是產生腫瘤─肝癌。肝癌發生時,如果肝機能還不會太壞,便可以以較積極的方法加以治療。若不幸在肝機能已相當衰弱時才檢查出肝癌,便只能給予支持性的治療順其自然了。

更新日期:2019.12.30