消化系惡性腫瘤（肝癌）
消化系惡性腫瘤（肝癌）
前些時日，新聞報導國家衛生院計畫以「沙利竇邁」來治療癌症，就有患者與家屬詢問著什麼是「沙利竇邁」，適合使用嗎？
其實在1960年代，民國四五十間為人父母者，或是出生的人們，對「沙利竇邁」（或音譯「撒利多邁」）這個藥品，當不陌生。在那個時候它與小兒痲痹一直是當初揮之不去的夢魘，若孕婦服用過此藥，莫不心驚，而在知曉時已來不及，據估計，不僅是台灣，全世界當時至少有12000以上的因此藥造成四肢缺損與先天畸形。
這個起初的適應症是在治療孕婦的嘔吐，防止害喜現象。在歐洲當時認為是相當安全的藥物，銷售量是當年第三大賣的藥物，但它一直未經過美國食品藥物管理局 詳細審查，因此未在新大陸上市。結果出生的嬰兒，四肢萎縮，造成海豹狀的畸形新生兒，包括 phocomelia，(特點就是缺損四肢與內臟畸形)，其它包括了脊柱神經缺損、顎裂、耳朵與腹部臟器異常等，當年被叫做海豹寶寶，這些人現今也四十多歲了。這藥也因此消失在市場，美國曾經有個非正式的民意測驗，食品塈藥物管理局發現年紀在 35歲以下的多數人，從未聽到過沙利竇邁，並且不瞭解它的潛在害處。這個事件也導致了美國食品藥物管理局對後來的藥物採嚴格的審核，要求療效及安全，及所有參與臨床實驗人的簽署。
後來藥廠似乎賠了一筆錢，然對失去四肢的人來說，僅是聊勝於無的補償。「沙利竇邁」也自此消失，但在藥品歷史上則留下難以磨滅的一頁。雖然各國政府在悲劇發生後立即下令禁用「沙利竇邁」，但還是無法彌補以造成的傷害。沙利竇邁的毒性相當大，導致畸胎的問題已為人熟知，在懷孕的早期即使一劑沙利竇邁，已夠產生胎兒的畸形。它也會引起周邊神經障礙，有時導致永久性的傷害。其它副作用包括嗜睡，頭昏、姿勢性低血壓、白血球減少、過敏等。
可是最近它又要重回到藥品市場了，但不再是使用在止吐上，而是利用它抗發炎、抑制血管增生的功能，開啟了另一使用領域。前年美國食品藥物管理局根據顧問委員會的建議，批准「沙利竇邁」以治療 erythema nodosum leprosum(LNP)，尤其是使用在嚴重的病人。而委員會也也強烈限制撒利多邁的銷售，以避免畸形兒的出生與及其他的方面影響，曾再在美國新聞界裡激起兩極化的回響。
沙利竇邁它的分子量是258.2，水中的溶解度不佳，活體上代謝產物相當穩定，其半衰期為5-7小時。其作用機轉至今仍未清楚，基本上它可算是一個免疫調理藥劑，可能透過好幾個機轉達成其藥理功能，目前知道較相關的就是腫瘤壞死因子(Tumor necrotic facter, TNF)，對其產生選擇性抑制，與併減少發炎反應與細胞激素的分泌，降低一些細胞上對白血球移行的附著分子。其抑制腫瘤壞死因子是經由加速製造TNF的mRNA分解。它的免疫調適效應包括降低T淋巴球中輔助與抑制淋巴球的比率，調適許多細胞表面的受體 (receptors)以及許多細胞表面的組成，如“homing receptor” (CD44)與ICAM-1 等。沙利竇邁對中樞神經的鎮定嗜睡作用，與其它鎮定要類似是經由它的 glutarimide ring，並且作用於前腦的睡眠中樞，但不會抑制協調性、抑制呼吸中樞等。
目前研究已證實 90%的 erythema nodosum leprosum(ENP) 患者對沙利竇邁有相當不錯的療效，對愛滋病人的鵝口瘡也不錯。。對於治療宿主對移植物的反應疾病、愛滋病的消瘦症候群，某些腫瘤，還有一些皮膚的原發病症，例如皮膚結核， aphthous ulcers，macular degeneration 與 Behcet disease等都已在進行中，相信還有一大堆免疫性疾病以沙利竇邁治療的成績，將來也會陸續研究發表出來。但是沙利竇邁有其可怕的危險性，曾有文獻指出在實驗兔子的精液裡可出現沙利竇邁，雖然在人類似未有類似的現象，所以無論是男是女，在服用沙利竇邁時絕對需要避孕。因此在美國使用上十分謹慎，要求處方每位內科醫生，涉及的藥劑師和病人，都必須由售藥的藥廠來控管。病人簽上同意書，了解其利弊，同意避孕，確定無懷孕一個月後方能使用。向藥廠或食品藥物管理局註冊過的藥劑師方能依處方分發這個藥物，每次也僅能給28天份，若有剩餘，病人也被勸告必須退回沒服用的劑藥。歐州一些國家也計畫如此進行。
沙利竇邁另一個萬分重要的作用，就是抑制血管新生。動物實驗上只給了兩劑沙利竇邁，即可觀察到抑制纖維母細胞生長因子 (basic fibroblast growth factor) 對的血管新生作用，卻不會抑制內皮細胞的增生，這樣的作用機轉仍然還是未知，不過揣測與其活性代謝產物有關，而且可能在不同的物種上會有不一樣的反應。實驗上發現沙利竇邁這種抑制血管新生，在人、兔與鼠影響不同。基於這樣的觀察，理論上沙利竇邁應能阻斷惡性腫瘤的血流，使得腫瘤細胞無法得到營養而降低增長，甚至萎縮。初步動物研究，似乎有治療癌症的效果。於是這藥物開始處方給一些實質惡性腫瘤的患者，以抑制癌細胞的生長，尤其對血管較豐富的腫瘤，療效應該是不錯。初期的一些研究似乎顯示有不錯的成效，也無抗藥性的產生，適合長期服用。但有學者認為，此藥不應單獨使用，寄望能讓腫瘤完全消失，而是再對付癌細胞的轉移生長。在台灣，肝癌流行率一直高居不下，因此國家衛生院已將此藥在肝癌的使用列入研究計畫，臨床門診時，已見到患者拿著此藥來詢問意見。由於目前仍未有結論報告出來，要瞭解還在臨床試驗階段，此藥用以治療肝癌也非是在衛生署的適應症規範裡，但期盼此研究能早日完成，且有較佳的療效出來，對患者與醫師在與肝癌的戰爭，多項有利的武器。
不過得注意沙利竇邁有其潛在的危險性，國家衛生院與幾個醫學中心尚未有結論。不過沙利竇邁新用法，媒體報導了，病人有心等待嗎？在台灣多少人光看過點媒體，就自認得到了救星，有著何妨試試的想法。任何事物在台灣只要有需要，就會出現。近年來在南美洲已有數個國家不必處方，即可使用沙利竇邁。雖然國內廠商有加以管制，但會不會將又是水貨、患者自行攜入，家屬夾帶，甚至醫療人員暗藏進口，到處見的到呢？每年超過四五千肝癌的台灣，還有其他癌症病人是個大市場。對罹患癌症的人，希望就是最大的利基，沙利竇邁會不會就此滿天飛？這些都是在醫療專業外，難以想像，又必須考量的問題。
理論上有用，在實際上沙利竇邁會又是個破滅的希望，還是治療的大進步？在媒體報導的熱潮過後，時間將會給予我們答案。
參考資料：
- Drug Safety. 21(3):161-9, 1999 Sep
Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 6(1):1-6, 1999.
N Engl J Med. 1997;335:1487-93
馬偕醫院肝膽胃腸科醫師 王蒼恩 2000.6.25
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