消化系惡性腫瘤(結腸直腸癌)

如何治療大腸癌

大腸、結腸在使用上一直存在這若干混淆,若要嚴格定義大腸是相對於小腸的用詞,大腸包括升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸直腸。不過在日常使用大腸的語意相等於結腸,並不包括直腸,所以臨床上常使用大腸直腸科,而非結腸直腸科,這是在討論下消化道疾病必須注意的事項。這篇文章裡所指的大腸癌,主要是以發生在結腸的腫瘤治療為主,由於直腸癌的治療有其特殊的地方,另有文章討論。在此若是有關直腸腫瘤部份會以大腸直腸癌或另以直腸癌直接陳述。

而大致說來大腸癌的治療方式主要有三種:外科手術,放射治療與化學治療。一般醫師會依據臨床檢查與癌症分期的結果來建議病人選擇適當的治療方式,有時僅採其中一種,有時會合併使用。另外有些醫師也會建議一些尚未完全定論的方法,例如免疫治療,化學預防等等。大略介紹於下:

外科手術治療:

外科手術切除一直是大多數癌症治療的主力,因為唯有能完全切除才有治癒的可能,對大腸直腸癌也是如此。而依腫瘤位置的不同,採取的手術方式也會稍有不一樣,除了將腸道腫瘤切除外,通常也會將附近的組織與淋巴移除掉。根據癌症病灶的位置來說,常見的手術種類有右側大腸切除、左側大腸切除、次全大腸切除、全大腸直腸切除、高前位切除、低前位切除、合併   會陰切除、與局部切除等等。至於是否需要做腸造廔,腸子從腹部接出,通常要看腫瘤部位及其侵犯程度,一般說來病灶若在直腸七八公分以上,則較有機會不做腸造廔。有時因腹腔內感染,或腸內壓力過大則須先進行腸造廔。

某些第零期的大腸直腸癌病患,則不一定須進行剖腹手術,目前藉著內視鏡可實施切除手術,不過必須十分小心,因為所謂侷限在黏膜的第零期癌症,還是得依據病理組織的診斷,依外觀的診斷有時會有差錯,只要認為不對,或是組織切片的報告發現有異樣,還是要進行剖腹開刀治療。若是病灶在直腸或乙狀結腸下端,可進行超音波內視鏡檢查有助於發現病灶在黏膜上的深淺,作為手術或內視鏡切除的參考資料。不過這種下消化道的超音波檢查,並非每個醫院都有能力進行,國內能做醫療院所也沒幾間。

而在有些末期的大腸直腸癌病患,並不一定能接受切除手術治療,有時僅能進行症狀治療,此時手術的主要目的在於解除如腸阻塞、大量出血等併發症,減少病患的不適,而非求得痊癒,不過手術後有時也能增加接受其他治療方式的機會。 

化學治療:

大腸直腸癌的化學治療大致又可分成幾大類,分別是在無法手術病人作為治療主力的化療,手術後的輔助性化學治療,手術前的新輔助性化學治療 (Neo-Adjuvant Chemotherpay)。

近些年來,對於大腸直腸癌的化學治療,隨著對腫瘤的了解﹐醫界使用的藥物也逐漸有所共識,目前是以 5-FU 為主,再加上其他種藥物。前十多年來,主要依據美國研究建議,加上口服 Decaris (levamisole),近年又有改以使用 leucovorin (是一種維生素),藉以加強 5-FU 的療效,最近又發展出高劑量 5-FU連續注射法。至於注射方法採直接注射或點滴注射,與先使用 5-FU 或其他藥物,仍無定論,間隔多久時間注射一次也無絕對標準,這些仍有待更多的研究結果。不過有文獻指出,尤其對第二期或第三期的患者,化學治療的確可增加存活率。因此只要病人情況許可就應接受化學治療。除了上述藥物外,也有一些抗癌新藥如 CPT-11、Oxaliplatin、Tomudex、及口服的抗癌藥物如 UFT、 Capecitabine、S-1等也都在發展中,部分藥品在某些國家已經上市使用,國內有些也在近期內 引進了,開始進行臨床試驗,希望會有更好的效果出來。

此外除標準的化學療法,依使用時間也發展出了不同的用法,輔佐(輔助)性化學治療即是一例。而之所以有輔助性化學治療是因為大腸直腸癌經過根除性外科切除後,或許仍可能有肉眼看不 見的顯顯轉移,雖然組織化驗是在初期,第二甚至第三期,但或許有少數癌細胞已隨血流散佈出去了, 經過一段時間後可能會復發或發生轉移。因此在手術後給予化學抗癌藥物治療,以達預防的目的,便稱之為輔佐性化學治療。近年來世界各國對大腸直腸癌的研究顯示,輔佐性的化學治療在某些病人能顯著降低手術治療後,結腸癌腫瘤的復發及轉移,有助於存活率,而淋巴腺有無癌細胞轉移,則是醫師建議是否需要輔佐性化學治療的重要依據。其它做法包括在手術後或放射治療前後給予化學藥物治療等等。詳細內容在後面文章另有介紹,包括化療必須注意的事項與副作用。

放射治療:

放射治療是利用儀器將放射源釋出的輻射線或粒子集束,照射在癌症病灶,殺死癌細胞達到治療的目的。依放射源的位置大可分體外照射 (External beam radiation therapy) 與體內局部照射 (Local radiation therapy or brachytherapy) 。其目的在於來預防可能存在的顯微轉移,以及癌細胞局部復發生長,甚至是腫瘤的遠處轉移。

其實放射治療對下消化道癌症的主要用處還是在直腸癌,它對乙狀結腸以上的結腸腫瘤並不是治療的首選。依使用時機又可分為輔佐性治療,包括手術後放射治療,目的在減少局部轉移,對已經侵犯附近組織的直腸癌也可增加其存活率。在手術後照射的優點,在於手術先除去病灶,減輕症狀,並能確實了解癌細胞實際侵犯範圍,但其缺點則是手術後組織結痂及血液循環降低,將會減少放射或化療的效果。而且有時會導致保留的肛門括約肌受損,引起排便困難。因此一些侵犯程度較嚴重的直腸患者,則會採取手術前的放射治療,其優點在於腫 瘤尚未切除前先行照射,效果較佳,而且照射後腫瘤通常會縮小,利用手術完全切除的機會增加。尤其對在肛門口附近的直腸癌灶,先行照射,有一部份病患能夠在手術後保留肛門括約肌,免除做永久性人工造口的需要性。然其缺點是手術前的照射,使得對腫瘤侵犯程度較不易做正確的判斷,增加其它治療方式的困難度。一些醫師也嘗試在手術中間實施放射治療 ,在剖腹時做這種治療,則需要特別手術室,能遮蔽輻射線,也需要外科醫師、麻醉、放射腫 瘤科等密切合作,才有辦法做到,並非每一所醫療院所,都有如此能力。這種治療手段的好處是可直接照射病灶,尤其是以侵犯至骨盆腔內無法完全切除的癌症,有助於減少日後腫瘤的生長,並增加存活率。而對於一些無法麻醉接受手術病患,有醫師會建議腸腔內的放射治療 (endocavitary radiotherapy),來作局部的控制,些報告顯示也有不錯的效果。

近年來對大腸直腸癌,放射治療除合併手術方式外,也與化學藥物治療合併使用,不少文獻也認為有正面的意義。至於先放射治療或化療,甚至加上手術使用的先後順序,仍無定論,有待更多的研究。而對於手術後復發的腫瘤、或腫瘤太大無法手術切除者,或是轉移部位導致不適,都可藉著局部給予照射,來減少症狀, 這時放射治療也是所謂姑息性治療的一種手段。

 

最後再次強調對於大腸癌的治療,當然不只這幾種治療方式,但上述的手術、化療、放射治療畢竟是最重要的主力。病患的主治醫師應是最熟悉病況的,在接受治療之前應與醫師作詳細的溝通與了解,治療前也需要詳細的檢查資料來供評估。同時也要認識沒有百分之一百成功的治療,決定上述種種治療成效的因素很多,選擇種療法因人而異,應依病患的情況,來選擇最適當的治療方式,只要有信心,應可以達到最佳的治療效果。

 

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