healtht.jpg


醫生!有沒有搞錯,肝那ㄟ哺ㄋㄤ′?

肝膿瘍

 

「醫生!有沒有搞錯,肝那ㄟ哺ㄋㄤ′?」阿婆不解的問道。

阿公發燒了一個多禮拜,看了幾位醫師,找不出原因,愈來愈虛弱。後來藉著超音波檢查發現是肝膿瘍,繼而住院治療。住院醫師陳醫師向阿婆解釋病情,並說明做引流的必要。阿婆聽說要穿刺到肝裡,心頭一緊張,問題一大堆。這下陳醫師不費番唇舌,大概難以脫身了!

什麼是肝膿瘍呢?這是指肝臟裡因感染產生化膿的現象,依病原的不同可分為細菌性與阿米巴原蟲兩種肝膿瘍。阿米巴原蟲引起的肝膿瘍,隨著公共衛生的進步,在台灣地區除少數地方近年來已十分罕見,目前臨床見到的案例都是細菌引致,又稱作化膿性肝膿瘍。

化膿性肝膿瘍之所以發生,就是肝臟無法清除掉細菌,導致細菌滋長積聚與發炎反應。細菌如何跑到肝臟裡?有幾個原因素:因為腹腔和腸道血流都要經過肝臟,若腸道有感染或帶來太多的病原細菌,超出肝臟的抵抗力便而產生。另外膽管系統有問題,如結石,腫瘤,引起膽汁流暢不夠,使得細菌生長,也是因素之一。還有因外傷、手術時,細菌可能直接被送入肝臟。假使肝臟附近臟器已有感染,會直接再侵犯到肝臟,例如下右胸部的肺炎,右腎炎症等等。在抗生素未普遍的時代,靜脈炎就是最常見的原因,後來以腹腔內的感染居多,如闌尾炎就是常見的例子。近年依各醫院的統計,則以敗血症、膽道細菌感染及無法確定來源的居大宗。

照一般常理,肝臟有豐富網狀系統細胞,可清除外來的異物與細菌,為何還是會發生化膿性肝膿瘍。通常是患者的免疫功能較差,膽道有疾病,或者細菌太多、較具毒性。臨床發現幾乎六成以上的患者有糖尿病,兩、三成有結石或者是惡性腫瘤。國內有人報告男性較多,但我們的經驗差異不大。發生年紀平均都是在五六十歲以上。所以當有肝膿瘍時,必須注意的是有無糖尿病,及其它疾病的可能,過去我們甚至因此找到兩位愛滋病的帶原者。

肝膿瘍發生時一如其他細菌感染,主要會有發燒畏寒,常常斷斷續續,可能好多幾天。由於症狀並不是很特別,在疾病剛發生時很不容易立即診斷出來。其它症狀包括肝臟腫脹,右上腹不適,虛弱,消化不良,甚至體重減輕,咳嗽等。少數病人會合併有腸炎的症狀,有些則會有黃疸。

對肝膿瘍檢查以即時性的腹部超音波掃描最為方便快速、敏感度95%以上,但是膿瘍不同的時期與病程的進行,會有不同的影像變化,需要有經驗的醫師來檢查,並且定期追蹤,做鑑別診斷。依專業的眼光來說,肝膿瘍在超音波檢查早期與正常組織差異不大,不過隨發炎過程則變得愈來愈亂,可能呈高回音與低回音混雜的圖像,若組織逐漸液化時,超音波圖像看到為無回音的空洞黑影,但膿瘍內若產生了氣體則又會變成很亮的高回音病灶,這些是醫師在盼讀時的注意事項。

至於是那一種細菌是引起化膿性肝膿瘍的榜首?過去書上都說是大腸桿菌,在1985年長庚曾報告佔一半病例,但以後在台灣地區的研究都指出 Klebsiella pneumoniae(克雷白氏菌)是第一名。我們在台東地區的統計 Klebsiella pneumonae 佔50%上,台北地區也不黃多讓。膿液培養比血液培養更易培養出致病菌,若利用血液來作尋找膿瘍細菌的培養,約三到六成,假使以抽出的膿液來培養八成以上可找出元兇。近年來更發覺多種細菌一起感染與厭氧性菌的比例在增加中,更突顯抽出膿液這個動作在診斷治療,選擇藥物的重要。

對肝膿瘍治療,雖然阿米巴原蟲肝膿瘍已很少,可是給藥前還是要小心區別。肝膿瘍在治療時以抗生素為主力,多數先用廣效性抗生素,再依細菌培養給藥,有時需使用到六到八週以上才能根治。不過膿液的引流也相當重要,可減少併發症的產生,加速治療效果。過去都是利用外科手術引流,目前則在超音波指引下做細針抽吸,或經皮穿肝引流治療即可,也有以電腦斷層替代超音波的做法。只有少數病例必需要外科開刀引流,譬如位置不易利用超音波來觀察,或者有好幾個膿瘍,肝膿瘍太大,以及出現了破裂、膿胸、休克等合併症。因此對於無併發症的化膿性肝膿瘍皆以內科治療為優先,輔以膿液抽吸引流。我們的經驗無論以那種方法來執行引流治療,只要能將膿液排出,都有不錯的效果。

雖然大多數的化膿性肝膿瘍患者都會痊癒,但還是有少數病患會因此喪失寶貴的生命。多數報告發現致死率在一成以下,也有些較高的報告,例如我們在台東與另家醫院的經驗,通常是因為病例中合併有癌症、黃疸、年齡高,多發性膿瘍與多菌株膿瘍比例較多。在北部地區經驗上,致死率就在百分之五以下。

「所以除了注射消炎藥以外,需要趕快引流!」

陳醫師花了好大工夫,重複幾回,講的口沫橫飛。這歲數八十好幾的阿婆,不知聽晤嘸?看來得等她的兒子來了再說一次了!

 

作者:王蒼恩醫師 2000.7.1

 

馬偕紀念醫院消化系內科(胃腸肝膽內科)   消化系內科首頁系統維護人 :GImaster
©1997-2015 Division of Gastroenterology, Mackay Memorial Hospital. All Rights Reserved.