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這不是落後地區才有的病嗎?

阿米巴原蟲感染、痢疾

 

「醫師!這陣子我爸爸好像還不錯,是不是再幫他照個超音波?」

看看病歷,距上次檢查時間也有三個多月了,健保局應該不會有意見吧?

說實在,真是有些訝異。肝臟理有那麼大的腫瘤,還是存活了如此時間,過的好似不錯。

記得這個患者三四個月前,在其女兒陪伴來就診時,一幅枯槁消瘦樣,就如醫護人員口中的癌症惡體質般。果然從其攜帶來的超音波檢查報告,電腦斷層攝影片子,可見到一個近乎十公分的腫瘤盤據在肝臟裡,腫瘤中間呈現大片的壞死。患者主述過去有B型肝炎病史,近一個多月來,胃口不佳,體重減輕了五公斤,偶有著輕微發燒。病史加上這些檢查證據,令人直覺就臆斷是惡性腫瘤,肝癌的診斷八九不離十。與家屬討論了一陣,他們決定鄉下老家療養,安享餘日。

據說回中部,再經幾所大醫院檢查,也告知可能是罕見表現的惡性腫瘤,所剩時日應不多,病人與家屬更是傷心,決定順其自然,回家鄉安養。料不到幾個月病況似乎停滯,就回來複檢。當超音波探頭置放到患者腹部檢視時,包括自己,不禁讓看過他的幾個醫師都糗大了。所謂的腫瘤,仍然在肝臟裡,不過變成囊泡狀,有著薄薄的壁層,裡頭滿滿是濃稠回音的液體,有如外傷的血腫。看到此時,不得不考慮原本的腫瘤或許是個罕見的膿瘍,有著少見的病原,該不會是阿米巴肝膿瘍吧?爾後的檢查證實了這個新臆斷,患者再接受治療後,快速的痊癒。難以置信在治療後,短短的一個月,患者體重增加了六公斤。

「怎麼可能?阿米巴疾病不是都是在落後國家才見的到的疾病,台灣還有嗎?」聽到有這樣病例的實習醫師驚訝的問著。

的確阿米巴原蟲導致疾病多見於落後地區衛生條件不佳的國家。多年前在台灣還是相當常見的疾病,老一輩的醫師幾乎人人見過。但年輕的一代,絕多數人都僅在課堂上認識到這疾病。但是現代的台灣還是有著這類的病例存在著,只不過不多見就是。

阿米巴原蟲的感染又稱之為為阿米巴病(ameobiasis),其主要感染發病的器官在腸胃道,尤其是大腸受到痢疾阿米巴原蟲的感染後,曾有不同的臨床表徵出現,從無症狀的帶原者、慢性輕微腹瀉,到爆發性的痢疾都有可能。阿米巴痢疾目前是列為我國之法定傳染病。阿米巴感染後也可能穿透腸壁進入血液或淋巴循環而造成肝膿瘍、肺膿瘍、腦膿瘍或皮膚膿瘍等腸道外的感染。以上提到的病人就是最佳例子。

f其實阿米巴算是一種原蟲類寄生蟲。已知的阿米巴原蟲約共有七種,然而僅有 Entamoeba histolytica會造成人類的罹病。這些原蟲臨床觀察分類主要是以形態為依據,以成熟囊體內核的數目區分。但是病原性 E. histolytica ,和無病原性 E. dispar,形態上不易區分,必要時須以異構晦電泳圖譜分析(zymodemes)來鑑定。

而根據流行病學上的研究,阿米巴痢疾發生世界各地,但以熱帶、亞熱帶地區常見。世界衛生組織曾估計全球的盛行率約為10.0-12.0%。在臺灣,過去也是流性地區,除了偏遠地區以外,中部的彰化、南投、雲林也曾是阿米巴痢疾的高感染地區。近年除仍有些偏遠的地區,精神療養機構與學校,還有流行性事例外,並無大規模發病紀錄,但零星、輕微的地區性感染還是存在,在某地區以血清檢查就可發現有過阿米巴感染的比率在8.0%至15.2%之間。1990年間衛生署預防醫學研究所曾檢驗1,001位役男血清,陽性率僅有1.1%,一般大眾也應相去不遠。

感染到阿米巴原蟲後臨床上可分成三種類型:(一)、無症狀囊體帶原者:原蟲在腸道內維持共生的狀態,不具侵入性,或造成疾病。有學者認為這是感染到無病原性之痢疾阿米巴原蟲,也有可能是宿主的因素。無症狀的帶原者每天可排出數百萬個原蟲,而形成主要的感染源。(二)、腸道型阿米巴痢疾:感染的部位主要還是在腸道、尤其是大腸,引起下痢、常會併發血便、腹痛、發燒等症狀。多數阿米巴痢疾發作都是慢慢、持續,偶會見到爆發性的病例,突然發高燒、嚴重腹痛、與腹膜炎、敗血症相似。此類嚴重病況多見於抵抗力不佳、或是小孩、孕婦和營養不良的人身上,此刻危險性大增。(三)、腸道外阿米巴原蟲感染:最常見的情況是阿米巴原蟲穿過腸壁,經由肝門靜脈入侵身體其它地方,主要就如前面的病例,造成阿米巴肝膿瘍,通常會有發燒、體重減輕、腹痛等症狀,感染時間長,不注意的話診斷並不容易,甚至有學者說在感染後2到5個月才會出現症狀。

阿米巴的生活史可成活動體(trophozoite)與囊體(cyst),一般活動生活時以活動體存在,環境不佳時就會轉變成囊體。寄生型的活動體有偽足可以運動,有入侵能力。但人體外很快死亡,所以不具有感染力。囊體具有厚壁,可在外界環境中存活達數週。而阿米巴痢疾的感染途徑就是病由口入,經由受污染的水或食物傳播,蟑螂或蒼蠅等媒介也都可能攜帶阿米巴。通常需要食入超過一定量的原蟲囊體才會發病。囊體被食入後,在小腸釋放出寄生型的活動體,然後移動到大腸,依賴大腸內的細菌和組織碎片生活。無病原性之痢疾阿米巴原蟲不會侵入腸管,只曾住在腸道內維持共生的狀態。而有病原性之痢疾阿米巴原蟲則會侵入組織、破壞腸管壁引起疾病,結果導致腸壁黏膜潰瘍,當然這些潰瘍大多發生在升結腸和直腸處,造成症狀。若是活動體穿透腸壁進而進入肝門靜脈,就有可能造成腸道外的感染。

臨床上,有經驗的醫師診斷阿米巴痢疾並不困難,但對很少見到這疾病的年輕一輩醫師,要馬上想到這疾病就有些困難了!正確的阿米巴痢疾診斷,有賴糞便檢驗,在新鮮的糞便中可看到有吞噬紅血球的活動體,因要非常新鮮的糞便檢驗,所以常須檢查好幾次才能抓到問題。血清學的檢查若呈陽性反應,只是反應曾感染過阿米巴痢疾,無法區別是現在或是以前感染的,因此只能用來做輔助診斷或是做為流行病學的調查,不可見到抽血檢驗有反應,就認定是阿米巴痢疾。但是令人頭痛的是腸道外阿米巴痢疾患者的糞便中通常看不到原蟲,但然而血清學的檢驗會有強烈的陽性反應,因此有不明原因的發燒、體重減輕要靠腹部超音波來篩檢,而超音波若發現肝膿瘍,也必須跟細菌性的肝膿瘍來鑑別,此刻檢查醫師的經驗就相當重要了!治療上,只要有了正確診斷,給藥就不困難了。目前的治療藥物中還是以metronidazole 最為有效。除少數病例,一般的肝膿瘍患者並不需要以外科引流,吃藥就可以了,但必要時還是需要穿刺生檢來和細菌性膿瘍做區別診斷,或減少破裂的可能。

阿米巴痢疾既然是經糞口傳染,所以注意環境與個人衛生衛生是預防的不二法門,飯前使後洗手是最有效的防範方法,在流行地區傳染,應避免生食蔬菜和喝生水,光是例行的自來水加氟是無法殺死囊體的。

前述的案例,就這樣在治療後康復。雖然折騰了的數個月,煎熬在惡性疾病的陰影,但終究有了好的結果,病人有快樂重新計畫起他的未來。年輕的醫師也上了一課,台灣還是有阿米巴肝膿瘍,我們的環境並不如我們認為的那麼進步。

 

 

圖片來源美國州立厄亥厄州大學

 

作者:王蒼恩醫師 2001.9.5

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