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醫生!胃裡有細菌,怎麼辦?

幽門螺旋桿菌需要治療嗎?

 

近聽到一些事情令人感慨萬千,不禁深覺我們媒體在言論開放之後,是盡了報導之職責,卻只是浮光掠影未真正將民眾應知道的寫出來。而隨著民眾自主權力的增加,卻又缺乏對專業人員的信任,與對自己抉擇的擔當。

故事是這樣的。

一位病人拿著抽血結果到某醫院門診,找某個相當出名的胃腸專科醫師,因為在檢驗所的檢查報告記載對幽門螺旋桿菌的血清免疫反應成陽性,意思病人可能有幽門螺旋桿菌的感染。

報紙不是說得到幽門螺旋桿菌,有可能會變成胃癌,醫師你一定要給我治療。

在醫師的問診裡,發現這位病人(或許應以這位人士來稱呼,因為他似乎沒病),並無消化性潰瘍或任何消化道疾病的症狀,因此百般解釋對這樣的抽血檢驗結果不要太掛意,不需要服藥治療。但是病人反問醫師,你保證我不會得胃癌嗎?你一定要幫我治療。

誰能保證不會得什麼病。在病患糾纏之下,這名醫師只好請病人自費購藥服用,因為在健保制度下,是不給付這樣的治療的,病人也簽下自費購藥的同意書。事過數週這位人士大概心有不甘,一狀告到健保局,說這家醫院收取不當費用。於是層層查下,醫院也將自費同意書呈到健保局,但最後還是要醫院賠錢了事,理由之一是醫師不當治療。

 

聽到這樣的故事,你有何感想?

病患是否有要求某種醫療行為的權力?不論是否合乎專業常識與否?

醫師是否也有拒絕病患要求的權力?是否有免於被威脅、恐嚇的自由?

健保局是否除了規範醫院外,是否也應規範病人?對其不給付的醫療行為,能有參與管轄的權力嗎?如此案例,既然健保制度不給付這類的醫療,這應是醫院與病患間的糾紛吧?

而幽門螺旋桿菌與胃癌真正的關係如何?是不是所有幽門螺旋桿菌感染的人都需要治療?

在一般民眾健康常識上媒體又擔當了怎樣的角色?傳布的是正確或亦只是片段的認知呢?

太多的問題無法一一探討,在此想先敘述是較專業的疑問,或許也有助於對其他問題的思索。

 

前以知道許多癌變的發生與微生物的感染,有某種程度的關連,例如有B型肝炎的人,發生肝癌的機會較大,EB病毒在鼻咽癌之產生有關連。而幽門螺旋桿菌1980年代末期被發現以來,就成為胃腸科研究的大熱門題目,目前已證實幽門螺旋桿菌與許多腸胃疾病都有相當的關連,其中最重要莫過於改變了對消化性潰瘍的看法與治療方式。但是有人開始會問它與胃癌之間的關係又是如何?

近年有關幽門螺旋桿菌與胃癌兩者間的關係,研究報告不斷的被提出來。在研讀這些資訊之先,要了解目前絕大多數的證據都是來自流行病學統計的結果,截至目前,這方面的研究並無所謂真正前瞻性的研究,也就是說觀察一群確定感染幽門螺旋桿菌的人,長期追蹤,比較條件雷同一群無幽門螺旋桿菌感染者胃癌的發生率,有感染者是否真的比較高?但這樣的研究在現實世界裡並不可行,在時間與醫學倫理上都說不過去。因此國際上各研究機構用以依據以結論幽門螺旋桿菌與胃癌關係的研究,都是利用過去收集某一特定群體之"陳年"之血清來檢驗這些人是否感染過幽門螺旋桿菌,這些人後來發生胃癌的比率如何,是否有胃癌的發生,推論出結果。不過要注意到,由於僅注意於幽門螺旋桿菌,這群人其他生活上,體質上等等諸多的資料,較容易有流失,也不易再去追述,因此也比較容易發生研究的盲點有漏失。

另外則是利用流行病學的研究統計方式,去分析各種不同因子,推論其間的關係。若只是利用簡易獲得的結果,大都只能指出兩種事物可能存有某種關係,卻無法認定第一種事物即是導致第二種事物的直接因素,這是邏輯推理必須注意的事項。其實這類的例子頗多,例如東方人得大腸癌較西方人多,東方人吃豆腐也比西方人多,可不能就說吃豆腐可減少大腸癌。豆腐、大腸癌、人種間或許真的存在某種關係,但不能就數據就直接將想當然爾的結論套上去,並須做更詳盡統計分析。

而幾年來至世界各地的研究報告,明顯指出幽門螺旋桿菌感染是全球性的,不分種族、地區,都有此菌的存在。一般說來在較落後的國家、地區,其感染率比先進國家高,而且通常在孩童時代就受到感染,這些地區胃癌的發生率也都較高,因此從流行病學不禁就令人懷疑這細菌與胃癌的間生可能有某種關係,或許是引發胃癌的因素之一。利用胃癌患者過去存留的血清,檢驗出含抗幽門螺旋桿菌抗體的陽性率近90%,而非胃癌者僅為60-70%。因此據此估算,幽門螺旋桿菌血清學試驗陽性的人罹患胃癌之相對危險性為陰性者的3.8倍,這也是大多敘述幽門螺旋桿菌患者較易得胃癌的由來。國內各醫院的研究結果的確指出胃癌病人,其幽門螺旋桿菌感染率也較一般為高。

但是也要了解這倍數的意義,如何去解讀。舉例而言,某種廣告號稱治療疾病有了大突破,甲藥物比乙藥物對某種疾病提高了五十倍的治癒率,看似大進展,但詳究之下發現甲藥物對此疾病的有效率是 50/10,000,乙藥物的治療率是   1/10,000 ,一萬分之五十對一萬分之一,任何人一看之下都知道這樣的藥物無論甲或乙藥物根本都是沒有用的,但是廣告依據部份的結果來解釋,也好像言之成理。

幽門螺旋桿菌患者較易得胃癌的真正機會到底如何?國內研究最多的B型肝炎,顯示慢性B型肝炎患者得肝細胞癌的危險度(odds ratio)dds ratio達200-300倍,而有幽門螺旋桿菌感染的人得胃腺癌的機率是沒有幽門螺旋桿菌感染的人的只有 2-7倍,雖然國際衛生組織在1994年將幽門螺旋桿菌列為第一類的致物,但一些研究也闡明它只是一個很弱相關因子。在美國少於1%的感染幽門桿菌病患,會產生胃癌,而這些胃癌也不一定是因由幽門螺旋桿菌引起的。在在資料顯示此菌的確與胃癌有關,但可能只是個小角色。

因此須不須要對所有感染幽門螺旋桿菌的人,給予治療,就形成見仁見智的問題,考量的就不在單純是醫學的題目而已了。公共衛生政策、經濟代價、副作用的承受度許許多多潛在的因素都需被概括在內,分別評估。例如全台灣近 50%以上成人有幽門螺旋桿菌感染 (推算台灣有1千萬人以上),治療花費以好幾百億計。而整體環境衛生不改善,治療了又再感染,豈不白做工。而治療須要用到大量廣效抗生素,是否會使有抗藥性的菌種加快發生,其他細菌也發生抗藥性,製造出更多問題呢?

而流行病學的回顧研究也發現幽門螺旋桿菌並非胃癌之唯一誘因,許多因素與胃癌的發生關係更密切。(可參考癌症講座中的文章:)就知道幽門螺旋桿菌感染只是得胃腺癌的一個因素而已。目前也無醫學證據顯示預防或治療幽門桿菌感染絕對可以降低胃癌的發生。所以,我們認為在以根除幽門螺桿菌來預防胃癌的發生,還是有待進一步隨機臨床試驗的研究結果,目前並不能認為所有感染者都需要治療適應症。

以目前的醫學認知,並不認為所有幽門螺旋桿菌感染的人都需要治療。最近1996年歐洲研究組織也提出一些建議,提供如下做參考。(也可參閱台大林肇堂較教授在當代醫學的文章)

消化性潰瘍(胃潰瘍、十二指腸潰瘍)患者 強烈推薦治療
胃黏膜相關性淋巴瘤患者(低惡性度) 強烈推薦治療
胃炎合併嚴重變化(經內視鏡或組織切片證實) 強烈推薦治療
早期胃癌作切除手術後的患者 強烈推薦治療
功能性消化不良患者 建議治療
有胃癌家族史者 建議治療
逆流性食道炎長期接受質子抑酸劑治療者 建議治療
長期使用非類固醇消炎藥的患者 建議治療
消化性潰瘍手術後患者 建議治療
無症狀的一般民眾 無定論
腸胃道以外的疾病 無定論

 

作者:王蒼恩醫師 1998.4.22

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