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「那個阿婆又在吐劍光了!」

也是肝硬化的併發症 食道靜脈曲張出血

 

「那個阿婆又在吐劍光了!」年輕的見習醫師,匆匆忙忙跑來報告著。

「什麼吐劍光,吐血就吐血,霹靂布袋戲看多啦!等一下家屬聽到不高興,會給你一陣排頭。」「病人現在血壓如何?」「陳醫師,趕快跟我過去看看,處理一下。」恰巧在病房的總醫師,大聲的說著。

說是民主時代,但在帶有師徒制的醫療體系裡,還是有階級味道存在。住院醫師管實習醫師,總醫師帶住院醫師,主治醫師指揮、指導這年輕些醫師,主任更是這群白袍的統領。

一聲令下,病房有空的住院醫師、實習醫師就跟著總醫師到病床邊去了。

到底阿婆是什麼病,吐血吐的以吐劍光來描述。看了病人狀況,病歷翻閱下來,大家心中就明瞭了。這六十出頭的阿婆,該說是女士,前幾個月因為膽結石合併急性膽囊炎,接受緊急手術治療時,才發現有肝硬化與慢性C型肝炎。手術後狀況雖然還不差,但發生過一次上消化道出血,解了黑便,內視檢查發現有嚴重食道靜脈曲張,以及幾個小小的胃潰瘍。當時醫師就認為出血可能是來自於食道靜脈曲張,建議接受治療。可是這位女士畏懼接受內視鏡治療,老是以剛開完刀為藉口,拒絕再治療來預防出血,甚至出院後就不再複診,據說怕醫師一直要她進行內視鏡治療術。

天不從人願,前幾天,不出專業醫護人員所料,果真吐血住院了。經治療後情況好不容易才稍穩定,預計近日內可出院,沒想到又吐血了!

為何肝硬化患者會有吐血的併發症?其實這就是肝硬化主要的併發症,肝門靜脈高壓與食道靜脈曲張(又稱靜脈瘤)。它們又是如何形成?該如何處理?

一般人體的循環是由心臟、動脈、器官微血管、靜脈再回流至心臟。假若某個器官微血管匯集至靜脈後,不直接流回心臟,卻先到另一器官微血管系統,就稱作的門脈系統。在腹部裡的消化道與肝臟間就有如此一個肝門靜脈系統。腹腔內大部分腸道與脾靜脈血流匯流後,就不是直接流回心臟,而是先到肝臟,再經肝靜脈回到體循環系統。而這條血流路徑出問題時,譬如肝門靜脈有了阻塞,肝硬化血流不順暢等等情況,血流則必須另尋出路回流到心臟。這些原本不重要的小捷徑,就漸漸擴大,形成所謂的側枝循環。這些血流捷徑,主要有幾處,包括經由胃上端和食道血管流到奇靜脈到心臟,經肚臍圓靜脈、上下胃皮靜脈,肛門附近的靜脈竇回至心臟等。(如圖)

這中間胃上端和食道下端處的血管原本非常纖細,更走在表淺層,當肝硬化或其他原因造成肝門脈壓力上升,大量血流就會使得血管逐漸擴大,形成靜脈瘤,或說是靜脈曲張。此處由於恰巧於胃食道交接處,因解剖生理結構等因素容易破裂,造成了靜脈曲張出血。打個比方說,高速公路塞車,只好走替代道路,當車輛大、流量高,替代道路又是羊腸小徑時,不是把路面壓壞,就是出意外把車子撞壞。胃上端和食道處的血管即是這先天不良的替代道路,倒楣的替死者。這道理說來輕鬆,不過場景換到人體,就一點也輕鬆不起來,過去肝硬化患者的死亡原因,四分之一到三分之一,都就是因吐血往生的。

對於靜脈曲張的治療,可分幾個方向來探討。第一是急性出血時的治療。急性出血時可注射血管增壓劑、體抑素等,前者使血管縮收,減少臟器血流來止血。後者體抑素,經由抑制一些腸道荷爾蒙,減少血流達到止血目的。這兩種藥物目前都廣為使用中。另一種手段就是內視鏡治療術,又有硬化治療術與結紮法,硬化治療是利用胃鏡,以特殊注射針將硬化藥劑打入食道靜脈瘤內使其阻塞。結紮法也是使用胃鏡,以特殊橡皮筋綁靜脈瘤使其萎縮。兩個方式都是不擇手段的將出血的血管塞紮起來,再換個比方,這方法又有如大禹的老爸,鯀治水,採圍堵政策,把血管塞止住,當然不再流血,雖然是治標不治本的方法,在急性出血時候無論止血或是希望減少出血機會卻是相當有效。

也有人採更激進手段,直接剖腹開刀,將食道截斷,剝除清掉血管後再接回,一牢永逸。也有以外科手術做血流分流,好像高速公路塞車了,那另外闢建幾條新路,即可舒緩車流了。這些外科手術效果通常很好,在七零、八零年代流行過一陣,只可惜手術風險相當高,常不成功就成仁,加上內視鏡治療術的發展,外科治療靜脈曲張出血就逐漸式微了。

除了內視鏡與外科開刀外,也有一些藥物可用,其機轉是藉由不同藥理作用,使肝門脈血流量減少,或者降低血管阻力,以降低肝門脈內的壓力,繼而減少了破裂出血可能。這些藥物雖說有某些程度的效果,但仍令人難以滿意,也有些禁忌與副作用,目前認為還可接受的有效藥物有propanolol與 isodil。前者可降低心臟血流輸出量、降低心博數,使臟器血管縮收,血流減少,因而使肝門靜脈的血流、壓力降低,達到減少出血效果。但須注意得使心臟血流輸出與心博降到一定程度才有用,因此患者容易有低血壓的毛病發生,臨床上東方黃種人對此propanolol似乎比西方人更敏感,劑量稍高可能就會自覺不適。在急性出血時也不適宜使用,因為會抑制心臟對出血的代償反射,反而帶來危險,因此以用來預防出血為主。不過仍有爭議的是,雖然它能有效減少1/3以上的再出血,但對患者存活時間似無影響。isodil可擴張靜脈系統,再導致心輸出量減少,臟器血管縮收來達到療效,雖然一直有研究認為這也是個有效的治療,但並非所有的學者都認同。所以在藥物治療食道靜脈曲張上,醫界還有很多要努力的空間。

這種種方法除了治療急性食道靜脈曲張破裂出血的患者外,對有食道靜脈曲張,從未出過血的人給予預防性治療,近年也有許多文獻報告著。只能說百家爭鳴,各有道理。臨床上更見到這些方法混合使用,例如先進行結紮術,再以硬化注射處理剩下的小靜脈瘤,同時也給口服propanolol來預防再出血。所以研究也愈來愈難做。無論如何,治療方法雖有多種,我們臨床醫師必須以患者最大利益來考量,只要有用就該勸病人接受治療。

「這女士若早些時日接受內視鏡治療,說不定現在出血就不會如此厲害。」「此外臨床上,要注意發現食道靜脈瘤,只能說是有肝門脈高血壓,不能因此就遽而診斷為肝硬化,事實上,門脈高血壓的原因不下一、二十種,肝硬化只是其中的一種而已。台灣因為B型肝炎C型肝炎引起的肝硬化太多了,一看到食道靜脈曲張,就直接想到肝硬化。雖然對的機會大,但在治療前還是以其他檢查確認一下,總是沒錯。」這總醫師一邊檢查患者,開著處方,一邊交代護士執行醫囑。口中更碎碎念著這些醫學知識,教導著年輕醫師,也解釋著給旁邊焦急的家屬知曉。

醫療體系裡的階級,有時看來似乎蹣籲,但知識、經驗的傳承就在其中。

醫療專業的建議通常是有道理的,雖然醫學仍有力不足處,但大家總是以現今最有效的方法努力著。不過許多狀況發生是否,卻是握在患者自身的手中。

 

 

作者:王蒼恩醫師 2001.8.1

 

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