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現代文明病之一---膽結石

 

膽囊所為何物

膽囊是一個附屬於肝外膽管的澎出器官,呈現梨行,長徑約8到十二公分,短徑約4到六公分,其總容量約0-毫升可伸縮的囊狀物。正常狀態可暫儲存肝臟所製造分泌的膽汁,併依飲食狀況,食物的種類做適當的分泌,已調節腸道酸值,活化消化酵素,例如脂肪腜,達到扶助消化吸收功能,尤其對高油膩性食物的消化,膽囊充分提供儲存的膽汁,更可發揮幫助消化的功能。

膽石症

序言:膽結石是一種非常常見的疾病,併解已經成為一種值得重視的健康問題。在美國現有膽結石的患者為數達兩千萬人,而每年約有一百萬新增的病患,其中五十萬人須接受外科治療,並有五千至八千人因而失去寶貴的生命,家庭社會成本之付出,不可不謂沈痛。

膽結石的成因:如何形成膽結石的詳細過程,目前仍未十分明朗。但由膽結石的成份有膽固醇,膽色素,鈣酸鹽,及蛋白膠質,可約略了解其形成的病裡原因。

膽結石的分類:依以往傳統膽結石可分為(1)色素性結石(pigment stones)及 (2)膽固醇結石(cholesterol stones);在美國,色素性結石約佔 20%~30%;而在台灣大多數則為此類結石,約估 60% 以上,但近年來慢性肝病的控制,寄生蟲症減少,及衛生環境的改善,此色素性結石有明顯遞減趨勢。色素性膽結石的形成與非溶解性濃度的膽紅素,膽鹽減少,膽道感染,膽囊弛張,原發性肝病,溶血性疾病及高齡化皆有相當的密切關係。至於膽固醇結石,在美國則佔絕大多數( > 80% )膽結石的病患,其形成的原因和膽汁內的膽鹽,卵磷脂,膽脂質濃度低下,相對性膽固醇於膽汁中呈現超飽和以致沈澱析出結晶而形成膽固醇結石。

膽固醇結石形成的危險因子(risk factor):容易造成膽固醇結石的因子有 (1) 遺傳:人種不同罹患比率亦有所差異,例如祕魯印地安成人女性可高達80%均有膽固醇結石,遠高過東方民族。 (2) 性別:成年期以後的女性,均比同年齡男性有較高的罹患率。 (3) 年齡:年齡越大則罹患率有升高趨勢。 (4) 懷孕:懷孕期由於膽汁之飽和度增加,加上女性荷爾蒙的生理作用,及膽囊弛張性縮收不良,易使結石情況發生。 (5) 藥物:長期服用避孕要丸,及停經後使用女性動情激素,臨床上發現均有明顯結石發生率。 (6) 肥胖:肥胖的病人,膽汁中有較高膽固醇濃度及分泌,且膽固醇合成作用也較高,故容易結石。 (7) 糖尿病:糖尿病人易產生結石,一般歸因於膽汁中,膽固醇分泌過多,及膽囊運動性失張。 (8) 胰臟疾病:造成膽鹽之消化吸收不良,因此提高結石之可能。 (9) 腸道手術後:某一些先天性吸收不良的腸道疾病,及發炎性腸病變,例如克隆氏症,並經手術切除終末端迴腸,或繞道手術,因膽鹽再吸收功能失全,所以膽石容易形成。(10) 飲食形態:高卡路里、高油膩的食物,易產生膽固醇性結石,所以高纖清淡的飲食似乎使身體更環保、更健康。

併發症: (1) 囊狀管阻塞引起膽絞痛、急性膽囊炎、膽管炎、膽囊化膿、膽囊破裂、腹膜炎、敗血症及膽結石腸阻塞。 (2) 膽道性阻塞性黃疸、膽管炎、膽石性胰臟炎、膽道狹窄及敗血症。 (3) 慢性膽囊延續發膽囊癌的可能亦有人提起。

診斷:除了臨床上表現的徵候外,腹部超音波是最方便,而且精確性相當高(大於95%)的診斷工具,當然電腦斷層掃描、逆行性膽胰造影術亦有不錯的診斷率,但較不方便經濟,病人亦感不適。至於以往之口服、靜脈膽囊造影術因精確性、特異性較差,目前已少使用。

治療:(1) 疼痛的消除:這是治療病人最優先考慮,一般說來給予平滑肌鬆弛劑,非固醇類止痛劑及麻醉性止痛劑接有效,但嗎啡則非適當給藥,此乃因為嗎啡會引起華特氏括約肌攣縮、增加膽道壓力反而更加劇疼痛。(2) 膽囊切除術是治療症狀性膽囊結石最有效的治療方式,選擇性膽囊切除術的死亡率平均低於1%,但開刀的危險性會因年齡、肝硬化、糖尿病、腎功能失全、心臟血管病變等因素的存在而增加。 (3) 膽石溶解術乃針對膽固醇結石治療所採取之替代性方式,尤其是對於手術高危險群的病人,所用的藥物為UDCD或CDCA兩種,藥理作用為降低膽汁中膽固醇的飽和度,以利於溶解;治療期長約一年半至兩年,有效率則為40%上下。採用但石溶解術有期非適應症情況,例如色素性結石、鈣化性結石、結石大於1.5公分,多發性結石、膽囊弛張不全、過度肥胖、懷孕婦女、肝腎功能不良,及症狀較重者接不適合採用此治療方式。

預後:膽結石的患者有一半(50%)是無症狀,另有30%則症狀較微,只有20%是症狀性膽結石併有發生併發症。以往在1970年代,預防性的膽囊切除術曾被外科醫師採行之,目前則認為並非必要性的處置,而採用保守性的觀察。除非有糖尿病、膽囊癌的懷疑下,可做積極性膽囊切除術。對老年人而言,其第一次的膽結石併發症往往較嚴重,死亡率可達20%,須特別加以注意並積極治療。

 

作者:朱正心醫師 1998.2.25

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