※病歷資料暨醫療影像申請※

一、申請及取件應備證件

1. 本人申請：身分證正本或具有本人相片之證明文件。
2. 委託他人代領：須填寫委託書(內容必須有雙方之簽名或蓋章)，備妥委託人與被委託人雙方之身分證正本。
3. 未成年(戶口名簿正本)與法定監護人(身分證正本)、死亡患者之親屬須提供身分證正本與患者關係之證明文件。

二、病歷資料影本暨醫療影像複製申請方式及服務時間地點

1. 病歷資料影本於門診申請：
   (1)請掛原主治醫師門診，當日可取件。
   (2)掛號及看診時間請參閱馬偕醫院全球資訊網-門診時間表。
2. 預約申請：請臨櫃辦理(詳下表)

三、收費標準：

1. 病歷資料費用：
   (1)門診申請：影印病歷基本費100元，另每張5元。
   (2)預約申請：基本行政費100元/次(十張內)，超過十張每張加收5元。
2. 中/英文病歷摘要費用：400元/科。
3. 心導管影像費用為500元。
4. 其他醫療影像第一張光碟片費用一項檢查200元、二項檢查400元、三項檢查(含)以上500元，每增加一張光碟片加收第一張費用之20%。

四、表單下載：病歷資料影本申請單及委託同意書下載

資料日期：2012年5月16日