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※病歷資料暨醫療影像申請※

一、申請及取件應備證件

  1. 本人申請:身分證正本或具有本人相片之證明文件。
  2. 委託他人代領:須填寫委託書(內容必須有雙方之簽名或蓋章),備妥委託人與被委託人雙方之身分證正本。
  3. 未成年(戶口名簿正本)與法定監護人(身分證正本)、死亡患者之親屬須提供身分證正本與患者關係之證明文件。

二、病歷資料影本暨醫療影像複製申請方式及服務時間地點

  1. 病歷資料影本於門診申請:
    (1)請掛原主治醫師門診,當日可取件。
    (2)掛號及看診時間請參閱馬偕醫院全球資訊網-門診時間表。
  2. 預約申請:請臨櫃辦理(詳下表)

項目

台北院區

淡水院區

備註

辦理地點

服務

時間

取件

時間

辦理

地點

服務

時間

取件

時間

檢查()報告

福音樓一樓

1號櫃檯(2543-3535#3447)

 

週一至週五

08:30-17:00

週六

08:30-12:30

當日

馬偕樓一樓

住院中心(2809-4661#2247)

週一至週五

08:30-17:00

週六

08:30-12:30

當日

 

病歷摘要

3-7

工作天

3-7

工作天

診療記錄

/英文

病歷摘要

7-10

工作天

7-10

工作天

內視鏡

影像

當日

 

馬偕樓四樓

排程櫃台

(2809-4661#2313)

週一至週五

09:00~17:00

週六

09:00-12:00

3

工作天

※若同時有申請放射影像(X光、CTMRI)者,可直接至放射科登記室申請

超音波

影像

核醫影像

馬偕樓三樓

放射科櫃檯

(2809-4661#2282)

內視鏡影像

 

超音波影像

放射影像(X光、CTMRI)

核醫影像

心導管影像

福音樓七樓

心導管室

(2543-3535#3256)

週一至週五

09:00-17:00

週六

09:00-12:00

 

3

工作天

馬偕樓五樓

心導管室

(2809-4661#3256)

心臟超音波影像

福音樓二樓

心超室

(2543-3535#2456)

馬偕樓四樓

心超室

(2809-4661#2195)

三、收費標準:

  1. 病歷資料費用:
    (1)門診申請:影印病歷基本費100元,另每張5元。
    (2)預約申請:基本行政費100元/次(十張內),超過十張每張加收5元。
  2. 中/英文病歷摘要費用:400元/科。
  3. 心導管影像費用為500元。
  4. 其他醫療影像第一張光碟片費用一項檢查200元、二項檢查400元、三項檢查(含)以上500元,每增加一張光碟片加收第一張費用之20%。

四、表單下載:病歷資料影本申請單及委託同意書下載

 

資料日期:2012年5月16日

資料提供:台北院區業務課
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