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※病歷資料暨醫療影像申請※

一、申請方式

  1. 「櫃檯申請」、「當日門診申請」、「E-mail申請」;住院中病人請洽病房護理站。 ※「E-mail申請」方式詳如第二點說明。
  2. 申請出院病歷摘要者,請出院至少5-7日後再申請。
  3. 櫃檯辦理病歷資料需等候約40 ~ 60分鐘;影印病歷頁數超過50頁、剛出院病歷、北淡跨院區病歷、超過2年未看診、死亡病歷等,需較長作業時間,若無法當日領取,另與申請人協商擇日領件。
  4. 申請/領件時,應檢具相關證明文件正本以供查驗、影印留存。
  5. 領件時間以通知日期3個月內為限,未領件視同作廢,如有需要請重新申請。

下載病歷資料影本申請單 _______________下載委託同意書

二、E-mail申請

  1. 下載並填寫「病歷資料影本申請單」以電子檔附件方式寄至 mmhmrdcopy@mmh.org.tw,承辦人員收到郵件後會先以電話確認申請內容,並於3-7日內通知可於櫃檯領件,應備證件如第四點說明。
  2. E-mail開放申請時間:24小時;寄出後承辦人員於工作時間會主動電話通知。
  3. 領件時備齊證件(如第四點說明);若委託他人領件則須提供委託同意書(內容必須有雙方之簽章)。
  4. 請現場領件(因需查驗證件正本,恕無提供郵寄服務);領件地點及時間詳見病歷資料影本申請單。
  5. 繳費方式:現場領件時繳費。

三、申請流程

  1. 填寫申請單(可現場或E-mail申請);如委託他人時,需填寫委託同意書(須有雙方之簽章)。
  2. 辦理時請先於現場抽取號碼牌,備妥證件與申請單(委託他人需有委託同意書)等待燈號辦理。
  3. 承辦人員核對證件並確認所需申請/領件內容。
  4. 繳費及領件(若無法立即領件,將另與申請人協商領件時間)。

四、應備證件(申請及領件時均需出示核對)

  1. 病人本人:檢具本人身分證正本(非本國籍人士請提供護照正本或居留證正本)。
  2. 委託代理人:(1)病人身分證正本、(2)委託同意書、(3)被委託代理人身分證正本。
  3. 法定代理人(未成年、受監護宣告或輔助宣告者):(1)病人身分證正本(未成年者得提供戶口名簿正本)、(2)法定代理人身分證正本、(3)與病人之關係證明(戶口名簿、戶籍謄本、法院裁定書等正本)。※如委託他人時,須備齊前述資料、委託同意書及被委託代理人身分證正本。
  4. 具繼承權者(往生者資料):(1)具繼承權者身分證正本、(2)與病人關係證明文件正本、(3)病人除戶證明正本(除戶謄本正本或死亡證明書正本)。 ※如委託他人時,須備齊前述資料、委託同意書及被委託代理人身分證正本。

五、收費標準(計價幣值:新台幣,NTD)

  1. 病歷資料費用:基本行政費100元/次(十頁內),超過十頁每頁加收5元。
  2. 中/英文病歷摘要費用:400元/科。
  3. 心導管影像費用為500元。
  4. 其他醫療影像第一張光碟片費用一項檢查200元、二項檢查400元、三項檢查(含)以上500元,每增加一張光碟片加收第一張費用之20%。
  5. 本院提供郵寄服務,若有需求請洽櫃檯填寫信封並繳交郵寄作業費100元(病歷資料費用另計);※光碟易破損,故郵寄僅限紙本資料(E-mail申請者因需查驗證件正本,恕無提供郵寄服務)。

六、辦理地點及服務時間如下:

 

 

項目

台北院區及兒童醫院

淡水院區

備註

辦理地點

服務

時間

領件

時間

辦理

地點

服務

時間

領件

時間

檢查()報告

福音樓

地下二樓

病歷課
(02-2543-3535
分機3447)

 

週一至週五

08:30-17:00

週六

08:30-12:00

 

 

 

當日

 

馬偕樓一樓

住院中心(02-2809-4661分機2247)

週一至週五

08:30-17:00

週六

08:30-12:00

當日

 

病歷摘要

診療記錄

/英文

病歷摘要

7日

7日

內視鏡

影像

當日

馬偕樓四樓

排程櫃台

(02-2809-4661分機2313)

週一至週五

09:00~17:00

週六

09:00-12:00

3日

※若同時申請放射影像(X光、CTMRI)者,可直接至放射科申請

超音波

影像

核醫影像

馬偕樓三樓

放射科櫃檯

(02-2809-4661分機2282)

內視鏡影像

 

超音波影像

放射影像(X光、CTMRI)

核醫影像

心導管影像

福音樓七樓

心導管室

(02-2543-3535分機3256)

週一至週五

09:00-17:00

週六

09:00-12:00

 

3

馬偕樓五樓

心導管室

(02-2809-4661分機3256)

心臟超音波影像

福音樓二樓

心超室

(02-2543-3535分機2456)

馬偕樓四樓

心超室

(02-2809-4661分機2195)

 

 

資料日期:2017年12月06日

資料提供:台北院區病歷課
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