孩童常見之風濕性疾病

簡介小兒風濕性疾病

  風濕性疾病又稱之為膠原血管疾病或結締組織疾病,是體內結締組織的發炎性自體免疫疾病。所謂自體免疫疾病乃是指具有遺傳傾向個體,對自己體內不同器官組織的自體抗原,產生過度且不適當的免疫破壞反應。小兒風濕性疾病是指十六歲以下的孩童所發生的風濕性疾病。小兒風濕性疾病常見的臨床症狀包括關節炎、關節滑膜炎、肌肉韌帶附著至骨頭部位的發炎、肌肉發炎以及血管炎。小兒風濕性疾病所造成的的自體免疫發炎反應有時會局部發生在一個或一種器官組織(如一個或多個關節肌肉或皮膚部位的侵犯),有時則會侵犯全身多個器官組織形成多種器官組織的自體免疫發炎反應。局部的發炎反應如關節發炎,其臨床表徵可見患部關節呈現紅、腫、熱、痛、關節運動範圍受限制和被動運動關節時病兒產生疼痛及抗拒。至於小兒風濕性疾病的全身性發炎反應臨床表徵則為發燒、疲倦、全身軟弱、食慾下降和體重減輕。

  所以小兒風濕性疾病為一種遺傳性會影響全身器官組織的自體免疫疾病。所有遺傳性疾病皆須受到環境中各種不良的誘發因素作用,才會在小兒風濕性疾病病人體內逐漸累積自體免疫發炎反應,當此發炎反應累積到各個器官組織皆已經受不了後,才會在各個器官組織產生風濕性疾病的臨床症狀。風濕性疾病中的發炎現象及組織傷害乃是經由自體免疫發炎反應所吸引來的單核球、淋巴球、多形核白血球、局部組織細胞和其所釋放的介質細胞激素及其和補體、抗體等交錯產生的免疫反應所造成。造成小兒風濕性疾病病兒身體傷害的免疫學過度反應往往包含了第二型(細胞毒殺型)、第三型(免疫複合體型)和第四型(細胞媒介遲發型)過度免疫反應(hypersensitivity reaction) 。此三型過度免疫反應會經由特殊的自體抗體,例如全身性紅斑狼瘡的抗核抗體,或是自體反應性T細胞與自身器官組織的自體抗原產生過度的發炎性破壞反應而造成小兒風濕性疾病病兒的身體傷害。其中第三型(免疫複合體型)過度免疫反應,會在腎臟的腎絲球、關節的滑膜組織、和皮膚的表皮真皮交界處的血管組織造成免疫複合體的沉積,會因此而活化補體,釋放出很多活性介質,吸引更多的發炎細胞到自體免疫發炎反應發生處,來造成局部器官組織的傷害。例如在幼年型類風濕性關節炎的病兒關節滑膜組織所造成的自體免疫滑膜炎,會造成滑膜的肥厚和血管翳的形成。此血管翳會逐漸滲入並侵犯關節內的軟骨下硬骨組織,造成關節炎病兒關節的嚴重破壞與變形。由於小兒風濕性疾病的臨床表現多所變化,相當繁複,因此經常造成臨床醫師診斷小兒風濕性疾病的困難 。

一、系統性紅斑狼瘡 (Systemic lupus erythematosus)

● 簡介

  系統性紅斑狼瘡為一種可見於人類的反覆發作,侵犯多種器官系 統而造成廣泛性血管及結締組織炎症的自體免疫疾病。主要發生於女 性,青春期後男女比例差別更大。其臨床表徵為多變性,可由症狀極 輕微至嚴重之多重器官系統侵犯。其病程之轉變(如何時緩解,何時 惡化)常常是迅速,且令人無法預測。但一般而言,若病童沒有接受 適當治療,則往往會造成死亡。

致病機轉:

系統性紅斑狼瘡之發病原因尚不清楚,但與下列因素有關

(1) 多重基因性遺傳。
(2) 免疫功能(包括傳入、傳出徑路及標的器官)異常
(3) 女性荷爾蒙。
(4) 外來環境因素(包括病毒、藥物、紫外線…等)。

  其可能之假說為,系統性紅斑狼瘡之患者由其父母遺傳了會形成 疾病的多重基因,而這些基因會造其免疫系統在傳入及傳出徑路,甚 致標的器官皆發生異常,使其在受到外來環境因素的刺激後,會產生大 量而無法控制或清除的自體抗體或免疫複合體,甚致細胞性免疫反應 的異常,由於不同的外來刺激及不同的時空因素,所誘發的免疫失調 ,往往會有程度,範圍及持續時間之不同,故因此會造成千變萬化的 臨床表徵。而女性荷爾蒙由於會增加自體抗體的產生,故本症好發於女性。

●診斷標準:

  符合1982年修正的11項診斷標準中的4項以上,即可診斷,其敏 感度及特異性皆可達到96%。


(1) 兩頰紅斑。
(2) 圓盤狀狼瘡紅斑。
(3) 皮膚對光敏感。
(4) 口腔潰瘍。
(5) 關節炎-非糜爛性,侵犯兩個或以上之周邊關節。
(6) 漿膜炎-肋膜炎,腹膜炎,心包膜炎。
(7) 腎臟病變:持續蛋白尿每天大於0.5gm或定性大於3+。細胞性尿圓柱。
(8) 神經病變:抽筋或精神病(非由藥物或代謝失調所產生)。
(9) 血液病變:溶血性貧血,白血球減少(小於4000/mm3),淋 巴球減少(小於1500/mm3),血小板減少(小於100,000/mm3)。
(10) 免疫學變化: LE細胞,抗DNA抗體,抗Sm抗體或持續6個月 以上的梅毒試驗假陽性。
(11) 抗核抗體。

●孩童系統性紅斑狼瘡與成人之相異處
:

(1) 淋巴病變及肝脾腫大較明顯。
(2) 疾病發生較急。
(3) 腎臟疾病常較厲害且較常發生。

●狼瘡腎炎


(1) 有75%的孩童SLE有臨床腎炎發生。
(2) 明顯的腎炎通常往發病後2年內發展出來。
(3) 孩童之狼瘡腎炎不但發生頻率高,且嚴重度也較厲害。
(4) 腎炎的臨床分類對治療方式與預後皆相當重要。
(5) WHO病理分類
  Class I 組織學正常
  Class II 間質性狼瘡腎炎
  Class III 局部增生性狼瘡腎炎
  Class IV 廣泛增生性狼瘡腎炎
  Class V 膜性狼瘡腎炎

藥物引起之系統性紅斑狼瘡:

   (1) 常為暫時性,自我限制性,停藥後症候同時消失。
   (2) 抗DNA抗體及抗Sm抗體很少出現。
   (3) 血清補體常在正常範圍。
   (4) 中樞神經系統及腎臟很少受到侵犯。
   (5) 關節及肋膜心包膜最常出現病變。
   (6) 常見藥物有hydralazin, INH, penicillin, sulfanamides, chlorpromazin, procainamide, methyldopa及
   anticonvulsant。
   (7) 抗核抗體主要針對histones產生。

新生兒狼瘡現象(Lupus phenomenon)

  (1) 此現象乃由於母體之IgG自體抗體經胎盤傳給胎兒所致。
  (2) 臨床表徵以狼瘡皮膚炎及先天性完全性房室阻斷為主,有時亦 會出現溶血性貧血,白血球或血小板減少,肝脾     腫大之現象。
  (3) 部份病兒亦會有先天結構性心臟異常(如PDA,中膈缺損等) ,或是心肌內膜纖維彈性組織化。
  (4) 除了心臟的變化外,其餘之臨床表徵及血清的異常皆在出生後 數週至數月後消失。
  (5) 與抗Ro/SS-A和La/SS-B抗體有密切地相關性。
  (6) 母親常見HLA-DR3陽性。
  (7) 處理方式包括類固醇、血漿去除術、和心律調節器、必要時之 心臟外科手術。

●紅斑性狼瘡病人的處理方式(表19–6)

(1) 支持性療法包括適當地營養、休息、與運動。以帽子或傘減少 紫外線照射。使用防哂係數15以上的防哂油。
(2) 早期診斷並治療感染症。
(3) 水楊酸或其他非類固醇抗發炎劑。
(4) 抗瘧疾藥(如Hydroxychloroquine),因視網膜副作用不宜 用於較小之孩童。
(5) 類固醇的使用略述如下:(表19–7)
(6) 免疫抑制劑使用於對類固醇治療效果不佳或出現較嚴重副作用 者、嚴重肺部出血、胰臟炎、或頑固性血小板過低合併出血者. 每月使用一次靜脈注射cyclophosphamide 500–1000mg/m3, 效果較好且副作用最少,可連續使用六個月後改為三個月 一次使用至兩年。
(7) 血槳去除術。
(8) Captopril可使用於接受類固醇治療後,仍有頑固持續性蛋白尿 而又拒絕接受免疫抑制劑的系統性紅斑狼瘡腎炎病人。
(9) 控制高血壓,處理鬱血性心臟衰竭。

至於對治療之結果及疾病活動性之監視,則可追綜anti dsDNA 及C3值。
表19一6系統性紅斑狼瘡病人的處理

紅斑性狼瘡病人

(營養、休息、與運動。以帽子或傘減少紫外線照射。防晒油) 輕症 中症 重症 非類固醇止痛劑 類固酵(低劑量) 類固醇(高劑量或脈衝療法) 抗瘧疾藥 抗瘧疾藥

中症療法 免疫抑制劑 免疫抑制劑 Azathioprine cyclophosphamide

重症療法 血漿去除術 ‾ :對治療反應不佳的進一步療法 表19一7系統性紅斑狼瘡病人的口服prednisone使用法
初期療法須視各別病人而異 平均劑量: 15–40mg/day
腎炎: 30一60mg/day
血液學危機: 60–100mg/day
中樞神經疾病: 60–l00mg/day
維持療法:使用於當病人的臨床症狀已被初期療法所控制之時約須4至6 個禮拜。
60–20mg/day:每個禮拜減少5至2.5mg 20–10mg/day:
每個禮拜減少2.5至lmg <10mg/day:每2至4個禮拜減少1至0.5mg
預後: 有瀰漫性增生性腎炎或持續性中樞神經系統疾病的孩童預後最差
死亡原因: 尿毒症、感染、中樞神經病變、心臟血管疾病、肺病變及胃腸血管炎等。

幼年型類風濕性關節炎(Juvenile rheumatoid arthritis)

病例報告

  兩歲的小明於三個月以前開始產生間斷性發燒、一過性紅斑皮疹、及持續性關節腫脹疼痛及發炎,雖然經過家庭醫師的處置,小明的病情並沒有改善。所以小明被轉介到小兒過敏免疫學專科醫師的門診就診,經小兒過敏免疫學專科醫師的詳細理學檢查,發現小明除了有雙手的多數指間關節發炎外,尚可發現有全身淋巴結腫大和肝脾腫大。小明經由小兒過敏免疫學專科醫師診斷為有全身幼年型類風濕性關節炎後,給予適當的低劑量類固醇和非類固醇抗發炎藥,病情逐漸改善,後來完全恢復了所有的幼年型類風濕性關節炎症狀與關節功能。

簡介


  幼年型類風濕性關節炎是兒童期最常見的結締組織疾病。其主要 特徵,乃因病童因關節內發生不明原因的慢性滑膜炎,造成關節軟骨 及軟骨下硬骨傷害而形成。偶會侵犯關節表面或關節周圍之韌帶及肌 腱。此症可能為多種不同的疾病但有共同的關節症狀表現。

致病機轉:

不明,可能的機轉有下列兩理論。
(1) 自體免疫反應如有時可見陽性的類風濕性因子及抗核抗體,但 無法完全解釋此症。
(2) 某未知病原體之感染,目前尚無法證實。
 

診斷標準:(表19–8)

1986年北美Gossidy 提出JRA(Juvenile Rheumatoid Arthritis)的診斷標準
(1) 年齡必須未滿16歲。
(2) 必須有一個以上的關節發炎。(須有關節腫脹,再加上紅、熱 、痛及活動受限制等的其中一項以上)。
(3) 關節炎的症狀要持續6週以上。
(4) M亞型的歸屬是根據疾病開始發生的6個月內之症候分類:
 a. 少關節炎(少於或等於4個關節)
 b. 多關節型(大於或等於5個關節)
 c. 系統型(有間斷性發燒、類風濕性皮疹、關節炎、及內臟疾病)。
(5)必須排除其他風濕性疾病的可能

  
1977年歐洲的EULAR(European League Against Rheumatism)提出JCA(Juvenile Chronic Arthritis)的診斷標準

(1) 年齡必須未滿16歲。
(2) 必須有一個以上的關節發炎。(須有關節腫脹,再加上紅、熱 、痛及活動受限制等的其中一項以上)。
(3) 關節炎的症狀要持續3個月以上。
(4) M亞型的歸屬:
  a. 少關節炎(少於或等於4個關節)
  b. 多關節型(大於或等於5個關節),類風濕性因子陰性
  c. 系統型合併發燒
  d. JRA(Juvenile Rheumatoid Arthritis)多關節型(大於或等於5個關節),類風濕性因子陽性
  e. 幼年型僵直性關節炎
  f. 幼年型乾癬性關節炎
(5)必須排除其他風濕性疾病的可能

  
目前國際上皆採用1997年於Durban開會,發表在Journal of Rheumatology, 25(10):1991-4, 1998 Oct的特發性幼年型類風濕性關節炎(JIA,Juvenile idiopathic arthritis)的診斷標準。以JIA(特發性幼年型類風濕性關節炎)取代並涵蓋先前的JCA或JRA診斷標準。

  
Durban特發性幼年型類風濕性關節炎(JIA,Juvenile idiopathic arthritis)的診斷標準

(1) 年齡必須未滿16歲。
(2) 必須有一個以上的關節發炎。(須有關節腫脹,再加上紅、熱 、痛及活動受限制等的其中一項以上)。
(3) 關節炎的症狀要持續3個月以上。
(4) M亞型的歸屬是根據疾病開始發生的6個月內之症候分類:

  a. 系統型
  b. 少關節炎(少於或等於4個關節) 持續少關節炎型 擴展多關節炎型(由少關節炎型擴展成多關節炎型)
  c. 多關節型(大於或等於5個關節),類風濕性因子陰性
  d. 多關節型(大於或等於5個關節),類風濕性因子陽性
  e. 幼年型乾癬性關節炎 f. 與肌腱炎相關的關節炎(Enthesitis related arthritis)

(5)其他型式的關節炎 無法歸屬到上述任一型關節炎 同時歸屬到上述兩型或以上的關節炎

與成人類風濕性關節炎之相異點

(1) 有三種不同亞型以上。
(2) 主要侵犯大關節。
(3) 常引起頸椎脫位及強直。
(4) 比較少有關節疼痛症狀。
(5) 會出現虹膜睫狀體炎。
(6) 常出現抗核抗體血清陽性反應。
(7) 不常出現類風濕因子及皮下結節。

風濕性關節炎關節外之表徵

1) 生長阻滯。ゝ2) 眼虹膜睫狀體炎。ゞ3) 心臟侵犯。4) 肺部疾病。ゃ5) 淋巴腺病變。6) 脾臟腫大。7) 肝臟腫大。8) 肌腱滑膜炎。ゃ9) 肌炎。10) 皮下結節。11) 血管炎。12) 中樞神經系統疾病。13) 腎臟疾病。

實驗室檢查:

  貧血、白血球增多、血小板增多、ESR上升、 CRP陽性、兔疫球 蛋白上升、血清補體增多、滑囊液白血球由5,000–80,000/mm3不等 ,主要為多形核白血球,一部份病人ANF或RF陽性。

治療:

  發燒或皮膚疹的存在,ESR上昇、與關節腫脹,代表病童仍存在 有活動性的關節發炎。治療須至病童已無活動性的關節發炎後,再持 續一年半以上。

(1) 支持性療法包括適當地營養、休息、與運動。
(2) 水楊酸或其他非類固醇抗發炎劑(如Naposin, Tolmetin和 Indomethacin )。
(3) 類固醇。
(4) 免疫抑制劑(每星期口服0.1–0.6mg/kg MTX一次)。
(5) 復健及職能治療。
(6) 外科手術療法。


預後:

  若特發性幼年型類風濕性關節炎(JIA,Juvenile idiopathic arthritis)的病童有下列徵候則預後往往較差: 1) 屬於系統型或多關 節型疾病。2) 慢性眼色素炎。ゞ3) 關節浸蝕。4) 持久的活動性疾病。ゃ 5) 陽性類風濕因子。6) 有類風濕性結節。

以幼年型慢性關節炎(JCA)為臨床表現之性聯丙種免疫球蛋白缺乏血症


病例報告

  患者是一位九歲大的男孩,因右側膝關節的腫脹及疼痛長達一年之久而由其父親帶到某醫學中心求診。理學檢查可發現患童的右側膝關節除了腫脹之外亦有關節活動範圍受限的現象。關節液的檢查排除了感染性關節炎的可能。因此符合年幼型慢性關節炎的診斷。

  然而,這位患童的外觀瘦小,其身高體重都在 第三個百分位以下,而且在患童的口腔中看不到扁桃腺的構造。追溯患童的家族史,可發現有多位母系的男性親戚在嬰幼兒期即因為感染性疾病而早夭。顯示患童有罹患先天性免疫不全症的可能,極有可能為性聯隱性的遺傳型式 ( X-linked recessive ) 。患童的免疫功能有關的實驗室檢查得到以下的結果: (1) 血中之丙種免疫球蛋白值極低 (IgG: 137 mg/dl, IgA: 8 mg/dl, IgM: 21 mg/dl, IgE: 18 IU/ml)。(2) 正常之全溶血補體活性(CH50)。(3) 周邊血之B細胞數目極少而T細胞數目正常。(4) 正常之吞嗜細胞功能。(5) 正常之細胞媒介延遲型皮膚試驗(Multitest-CMI test) 。

  因此,這位患童亦符合Bruton氏病(性聯丙種免疫球蛋白缺乏血症, X-linked agammablobulinemia)的診斷。於是開始定期每四周給予靜脈注射免疫球蛋白(400mg/kg),並將其血中IgG值維持在 500mg/kg 以上。經上述之治療之後,患童之關節炎很快地獲得改善。

簡介Bruton氏病(性聯丙種免疫球蛋白缺乏血症)

   Bruton氏病(性聯丙種免疫球蛋白缺乏血症)是一種性染色體隱性遺傳疾病,只侵犯男性。是由 Dr. Ogden C. Bruton 於 1952 年提出地第一個報告,也是第一個被報告的免疫不全症。Bruton氏病的特色是: (1)嬰幼兒期即開始發生化膿性細菌感染。(2)血中之丙種免疫球蛋白值極低 (IgG < 200mg/dl,IgA及IGM都比同年紀的人低很多)。(3)周邊血之B細胞數目極少。(4)周邊血之功能性抗體極少。(5)細胞媒介型免疫功能正常。其身體檢查的特色為扁桃腺,腺樣體及淋巴腺等富含B細胞的組織都極度萎縮或缺乏。

   Bruton氏病的孩子因為有得自母體的IgG,所以在出生的六到九個月大後才開始經常反覆地罹患細菌感染。以鼻竇炎及肺炎最為常見。致病的細菌種類以含夾膜的 streptococci,meningococci及Hemophilus influenzae為主。

  Bruton氏病的孩子也容易遭受持續性的 echovirus及 coxsakievirus 的感染,而導致致命的腦膜腦炎及疫苗相關型小兒麻痺症,所以不能接受活的疫苗。因為Bruton氏病的孩子容易反復地遭受細菌感染,所以必須規律地每月接受靜脈注射免疫球蛋白之治療,血中IgG值維持在 500mg/kg 以上對感染症的預防與治療有確切的療效。

  Bruton氏病的基因缺陷為 XLA基因(又稱為Btk基因)的異常,這個基因位於Xq21.3-22。XLA基因的產物已由Vetrie及Tsukada分別用不同的方法找到於1993年發表,稱為 Bruton tyrosine kinase ,這種酵素是B細胞的分化過程所必須。由於XLA基因的發現,所以可以利用這些知識來進行產前診斷,以避免產下罹患Bruton氏病的孩子。目前常用的產前診斷方法有羊水細胞的 linkage analysis 以及 胎兒臍帶血的B細胞計數法。帶基因者的診斷可用 X-chromosome inactivation, linkage analysis 以及 Btk基因 的突變分析法。

以幼年型慢性關節炎表現之Bruton氏病

  20%的Bruton氏病患者會合併有關節炎。因容易反復地遭受細菌感染,所以有些關節炎是屬於敗血性關節炎。但有的關節炎則並無微生物感染,而表現的像類風濕性關節炎或幼年型慢性關節炎。Lederman 以及 Winkelstein 於1985年所發表的報告指出: 已規律地每月接受靜脈注射免疫球蛋白之治療的Bruton氏病患者所罹患的關節炎較少為細菌性關節炎,較多表現地像類風濕性關節炎或幼年型慢性關節炎。近年來的報告則發現Bruton氏病患者比較容易有黴漿菌的感染,而黴漿菌性關節炎常導致骨骼的侵蝕。Bruton氏病患者若罹患若有類風濕性關節炎或幼年型慢性關節炎的表現,常可藉由調高靜脈注射免疫球蛋白之劑量而改善。

  本文所報告之Bruton氏病的男孩同時也得到右側膝關節的慢性關節炎,其關節炎符合年幼型慢性關節炎的診斷。其關節炎在定期給予靜脈注射免疫球蛋白之治療之後很快改善。目前,這種關節炎所形成的原因仍不清楚,只在 1980 年,Chattopadhyay 曾報告在Bruton氏病患者的關節液中有過度的suppresor T-cell的活性,這個現象有可能是因為來自於抗體性的抑制不足,給予靜脈注射免疫球蛋白之治療則可以改善這失調的機制。

  因此,吾人建議,看到一位幼年型慢性關節炎的男性患者時,必須想到Bruton氏病可能為其潛在的原因之一。  

●幼年型皮肌炎

病例報告

  一位一歲四個月大病童,他從1995年8月開始有肌肉虛弱的現象;剛開始時無法爬樓梯,接著無法從蹲的姿勢站起來,再來就是若不靠別人幫忙沒辦法翻身,且無法從躺的姿勢坐起來。病人也曾發現有紅斑疤痕狀的皮膚損傷,並且漸漸擴散到近端指尖關節背面和下肢的地方。從那時開始,他已經拜訪過許多醫院且做過治療;皮肌炎和黏多醣沉積症曾被診斷出。也曾接受過許多處方治療,其中亦包含有類固醇。由於臨床上症狀並未獲得明顯改善,且仍有輕微發燒現象,因此被帶到本院做進一步的診斷及治療。

  住院後的臨床發現:在眼眶周圍有皮下水腫的現象,上眼瞼有紫色的色素沉積;而在掌骨與蹠骨指尖關節處、近端指尖關節處及膝關節處的背面都有紅斑疤痕狀的硬斑;另外在踝關節和膝關節之處則有腫脹和疼痛的現象;下肢亦出現紅斑且伴有肌肉虛弱的現象(尤其是在近端的肌肉部份)。

  在實驗室檢查方面可見,GOT:169U/L ; LDH:1705U/L ; CPK:290U/L皆有明顯上升,而肌電圖方面檢查的結果則為肌病變。

  至此我們由此病人的臨床症狀及實驗室數據診斷,確定他患有皮肌炎,並開始進行以下治療:

  因為此病人之前已有接受過類固醇的治療,但其症狀並無明顯改善,因此入院後便在2月13 、15、17日施行methylprednisolone 脈衝式治療(meth ylprednisolone pulse therapy),劑量為一天30毫克。從2月18日起,則改用prednisolone 一天1毫克來治療。但是由於病人的肌肉力量並無明顯獲得改善,因此在4月13日開始加上methotrexate (MTX) 為治療佐劑,劑量為一週0.4毫克。

  由治療後的肌肉酵素追蹤可見:在2月21日施行脈衝式治療之後肌肉酵素值漸漸下降;施行了一個多月MTX治療之後,5月11日檢查的肌肉酵素已恢復到正常值,而且其肌肉力量已經有明顯改善。例如病人已經可以將上臂高舉過頭;也可以在床上不靠他人協助翻身;在吞嚥方面則無問題;至於由躺姿坐起來或由蹲姿站起來亦有明顯改善。

簡介

   皮肌炎是一種侵犯多系統的疾病,特性是在橫紋肌和皮膚有急性和慢性非化膿性發炎的反應現象。

診斷標準:

皮肌炎的診斷有以下五個臨床現象做參考:

1. 在近端肌肉有對稱性虛弱的現象。
2. 為此疾病特有的皮下組織變化:包括有眼眶周圍水腫、眼瞼有紫色的色素沉積(Heliotrope sign),在掌骨與蹠骨指尖關節、近端指尖關節的背側有紅斑疤痕狀的硬斑(Gottron硬斑)。
3. 有超過一個或一個以上的血清肌肉酵素上升:包括有CPK、GOT、LDH和aldolase。
4. 肌病變和去神經性(denervation)特徵性的肌電圖改變。
5. 由肌肉切片可看出有壞死和發炎的現象。

  
一般來說的皮肌炎的診斷必須有此疾病特有的皮膚損壞及其他三項臨床現象才能作此一診斷。近端肌肉虛弱和典型皮膚損壞對於皮肌炎的病人都會顯現出來。至於肌肉酵素上升、肌電圖方面的改變和肌肉切片的結果都只是提供實驗室診斷方面的幫助。

臨床表徵:

   皮肌炎患者肌肉虛弱的起始處最明顯的是為近端肌肉群,而以下肢肌肉群最為常見;理學檢查方面可發現有近端肌肉群的對稱性虛弱,而這些近端肌肉群則包含有肩部、髖部、頸部收縮肌和腹部肌肉等;功能性的檢查可發現到患者通常無法由躺姿坐起來或由蹲姿站起來,約10﹪的皮肌炎患者其下咽肌和顎肌等處也會被影響,因而造成吞嚥困難的現象。另外約有四分之三的皮肌炎患童,有皮下組織異常現象,此皮下組織異常現象,主要有三種常見的型式:一、上眼瞼有紫色的色素沉積。二、Gottron硬斑和指甲周圍微血管床的異常,Gottron硬斑是指侵犯關節的背側有對稱性變亮、變紅的萎縮疤痕狀的硬斑,最常在手部近端指尖關節處見到,其次是在掌骨與蹠骨尖關節和遠端指尖關節處。約有25﹪至50﹪的皮肌炎患童在患病晚期有鈣質沉著的現象;另外則約有10﹪至46﹪的皮肌炎患童亦有口咽處潰瘍現象。少部份皮肌炎患童在病發之後會有內臟器官血管炎的現象出現。

治療:

   皮肌炎的治療一般仍是以類固醇為主要治療方式,剛開始以每天每公斤2毫克,以口服型式治療,臨床症狀改善後再慢慢降低類固醇的劑量,通常須要2年以上的時間。另一方面我們也可以利用methylprednisolone,來施行脈衝式治療。方式和劑量為每天每公斤30毫克,靜脈注射1至3天。但如果利用類固醇治療後臨床症狀還是沒有明顯改善,則可考慮使用免疫抑制劑或靜脈免疫球蛋白(IVIG)來治療,免疫抑制劑所包含的藥物有MTX、Cyclosporine、Cyclophosphamide和Azathioprine。一般較常使用MTX。MTX是一種葉酸的拮抗劑,它藉著影響一些葉三酸依賴性的替代路徑,來影響體內的免疫反應和發炎細胞的活動力。 MTX的服用型式中,口服、皮下注射和肌肉注射的生化活力是類似的。若以口服型式無法獲得很好反應,再考慮改用靜脈注射方式。MTX主要是經腎臟代謝。而一般皮肌炎患童有以下狀況時才考慮用MTX來治療。 一、發生類固醇抗藥性。二、發生類固醇依賴性。三、患童產生類固醇毒性肌病變。四、患童持續有血管炎、口腔潰瘍或皮膚損傷難以癒合及重覆發生腹痛現象。有以上四者任一現象出現時,便會考慮用MTX治療。而臨床上服用MTX產生反應所需要的時間,可早到三個星期後,亦可晚到44星期後才產生。服用MTX的好處是可使血清肌肉酵素恢復到正常值;恢復肌肉力量並減少使用類固醇的劑量。服用MTX的副作用以腹痛、噁心、嘔吐最為常見,偶爾也會有短暫的肝功能障礙。因此一般建議,若為年齡較長者,或肝功能、腎功能不正常者,或是同時有服用利尿劑或阿斯匹靈的患者,其使用MTX時,須要格外小心謹慎。

●幼年型全身性硬化症(Juvenile Systemic Sclerosis)

病例報告

   患者為十二歲女孩,無特別家族史,曾於三歲大時,因水腫、腹痛來本院求診,經診斷符合腎病症後群標準,治療一年半後因狀況改善而不再返診。病人於兩年前再來本院求診,主訴為六年前遇冷開始會產生雷諾氏現象,接著四肢逐漸硬化,身體檢查顯示除四肢皮膚硬化外,指頭也有凹陷性瘢痕,胸部光顯示兩側下葉纖維化,肺功能檢查為限制性肺病,診斷為幼年型全身性硬化症(Juvenile Systemic Sclerosis),以Prednisolone,D-penicillamine, MTX治療,現仍於門診持續追蹤治療。

簡介

  幼年型全身性硬化症(Juvenile Systemic Sclerosis)是種結締組織的異常疾病,在受影響器官引起纖維化及微細血管傷害,最終導致皮膚和全身不同之內臟器官(尤其是消化道、肺、腎臟、心臟)的纖維化。

致病機轉

  發病機率約每百萬人四至十二人,在亞洲較少見,而兒童時期發病更是罕見,發病年齡高峰通常是由二十幾歲至五十歲,八歲前男女性罹患比率相當,而之後女性是男性的三倍。確實致病生理仍不清楚,現認為器官內逐漸纖維化是由於膠質原製造過量之故,但迄今尚未證實他們的膠質原性質有何異常。也有人提出致病機轉乃是小動脈之血管損害(指直徑1至500微米的)。病程初期,小血管與間質都有單核細胞之浸潤可支持這種想法,發炎之後纖維原細胞就增殖,導致過度膠質原製造和小動脈、間質組織的硬化。

  尚無法確定免疫異常是致病原因。本症是有自體抗體(autoantibody),也與其他免疫疾病如全身性紅斑狼瘡、風濕性關節炎、Sjogren’s 症候群等有關連。另外有些化學物質如聚乙烯氯化物及一些藥物也會引起全身性硬化症。

診斷標準

有主要標準或兩項次要標準診斷才算成立。
主要標準 : 指(趾)、四肢、面部、頸或軀幹的皮膚硬化
次要標準 : 1.指(趾)硬化(Sclerodactyly) 2.指(趾)凹陷性瘢痕(Digital pitted scarring) 3. 兩側肺底部纖維化(Basal pulmonary fibrosis)

臨床症狀

   第一個症狀通常是雷諾氏現象(Raynaud’s phenomenon)或手指對稱性腫脹、僵硬。在皮膚硬化之前數月甚至數年前即有雷話氏現象。初期手、手指都腫脹,接著皮膚變硬而厚,指(趾)尖有凹陷性瘢痕,後期時皮膚會萎縮,病變會漫延至四肢、顏面,胸部、腹部、背部。手指的緊實的皮膚逐漸限制它完全伸張,而發生固定式屈曲向臠縮。指尖和骨頭突出部會出現潰瘍,甚至感染。皮膚顏色也變深。常出現脫色區及許多血管擴張(Telangiectasia)。有些病人皮下及關節周圍組織會發生鈣沈積(calcinosis),顏面正常皮紋消失,臉部無表情,嘴巴不能完全打開。

   一半以上病人會有手指、關節疼痛、腫張、僵硬,有時在疾病初期就發生,疼痛多發生在早上醒來時,最終會引起關節屈曲則多在近端指關節或肘關節。有時可見類風濕性關節炎的對稱性多發關節炎。

  從口腔至大腸整個腸胃道都有可能受影響,百分之五十以上病人有食道受犯引起的症狀,加上腹脹感,上腹或胸骨後之灼熱痛,及胃內容物反流。常發生消化性食道炎,而造成食道下段之狹窄和吞嚥困難 (尤其是固體食物)。胃部受犯較不常見,可見它擴大、失張、胃排空延滯。小腸受侵犯而引起的症狀有腹脹、腹痛,可能顯示小腸堵塞,次發於因纖維化造成之淋巴系堵塞、或失張小腸細菌過度繁殖後,會有體重減輕、脂便、貧血之吸收不良症侯群。大腸受犯時,可能引起長期便祕及大便硬結造成多次腸道堵塞。

  肺纖維化會侵犯到肺血管或實質,病人常抱怨有乾咳、運動時呼吸困難,可能有兩側肺基部囉音,嚴重併發症是細菌或病毒性肺炎。有人報告發生惡性肺泡或小支氣管細胞腫瘤機率上升。有百分之二十病人是死於肺衰竭。

  對心臟之侵犯有時可見傳導阻斯或心律不整。有時會發生瀰漫性纖維化造成之心肌病變。有的出現急性或慢性心包膜炎,甚至變成填塞。其他之心臟症狀都是因肺部病變及高血壓引起的,如左心室衰竭、肺心症。百分之十五病人死因是心臟性的。

  腎衰竭是首要死因,佔了一半左右,大部分會發生急性腎衰竭。疾病惡化之臨床特徵為蛋白尿、異常尿沉積物、高血壓、高血氨、溶血性貧血。

  神經症狀則包括三叉神經受損、震動感覺喪失及週邊神經病變。另外也有人會合併口乾眼乾之Sicca症候群。

實驗室檢查


  抽血可見貧血、紅血球沉降速率升高。血中丙型免疫球蛋白會升高(主要是IgG),低效價之類風濕性因子則見於百分之二十五的病人。百分之四十至八十的病人會有抗核抗體(antinuclear antibody),如anti-SCL70 antibody和anti-centromere antibody。

  肺功能檢查顯示限制性肺部異常,擴散容量及運動時氧氣分壓均降低。胸部X光可能出現線狀、斑駁或蜂窩狀沉積,通常在肺部下三分之二較明顯。高解析力之肺部電腦斷層攝影可更清楚顯示纖維化程度。心電圖可能會顯示傳導障礙。而腸胃道攝影特徵為擴張及鋇劑排空延遲。

治療

  在一般照顧方面,要避免遇冷和外傷,過度陽光曝曬也不可,用乳液預防皮膚乾燥和刺激,適度運動、甚至需要用固定板以防關節僵硬。

  在特別治療方面,雖有很多藥物曾被拿來治療,但都沒有確定、持久的效益。給予皮質類固醇可能會改善初期之水腫期;首選藥物D-Penicillaminee的效果不一,主要機轉是切斷膠原的連結,要注意毒性反應如發燒 、皮疹、腎病症候群、白血球減少。Colchicine和干擾素則可抑制纖維細胞增生。另外也有人嘗試使用免疫抑制劑如cyclosporine、methotrexate來治療。

  在併發症的症狀治療:雷諾氏現象之處理需針對血管收縮來控制,Nifedipine是首選藥物,可直接作用於血管平滑肌;另外交感神經抑制劑如Phenoxybenzamine、methyldopa等,也可使血管擴張。有逆流性食道炎的病人,治療應少量多餐、提高床頭,給予制酸劑,促進胃排空,適時給予抗生素避免細菌增生。心臟衰竭的病人必需仔細追蹤毛地黃和利尿劑的使用。肺纖維化的病人有肺部感染時,應儘速給予抗生素和其他輔助治療。腎衰竭的病人有時需要透析甚至腎臟移值,若併有高血壓,以ACE inhibitor如Captopril治療最好,兩側腎切除及透析聯合治療,可能可以延長生命。

預後

  病人大部分的病程都是進行性皮膚或內臟受侵犯,皮膚硬化及關節屈曲造成生活相當不便。但有些病人可獲得緩解,甚至皮膚病變也能改善,而且疾病進行緩慢。主要死因為侵犯至心臟、腎臟、肺臟;症狀發作後一年存活的病人為百分之九十,五年後則只剩百分之七十不到。近年來因醫學進步及新藥治療相信會有更好的預後。

風濕熱(Rheumatic fever)

  急性風濕熱乃為感染A群鏈球菌咽喉炎後,經由免疫反應於全身不 同的器官系統,所產生的一種非化膿性的炎症反應。其中更以反覆性 心臟侵犯造成風濕性心臟病變為其主要特徵之一。

  本症男女均犯,好發於小孩及青少年,但罕見於3歲以下之幼兒 ,乃因其產生須要經由反覆性鏈球菌感染而產生。此病好發於貧窮、 生活水準低下,未開發的國家或地區。患童通常於發病1到數星期前 有上呼吸道之前驅症狀。而受到上呼吸道A群鏈球菌感染後,急性風 濕熱的發生率可高達1–3%,其中40–50%的病童於發病的前兩個星 期內會產生全心臟炎,而心臟炎患童中約有2/3會發生風濕性心臟病。 通常有嚴重關節炎者較少發生嚴重心臟炎。

致病機轉:

急性風濕熱乃為A群鏈球菌上呼吸道感染後的一種合併症 ,其致病機轉之假說主要如下:

(1) 風濕熱為由A群鏈球菌感染後誘發產生的一種過敏反應或自體 免疫疾患。
(2) 鏈球菌的某些抗原與心臟抗原有分子結構的相似性,故會產生 交叉反應性或部份耐受性。如A群鏈球菌之醣類抗原與心瓣膜 之醣蛋白抗原有交叉反應性,可能因此而造成心臟炎。免疫複 合體的沉積,則為關節炎的產生機轉。而舞蹈症則與和人類大 腦內的頭狀核,下視丘神經核的細胞膜有反應性的IgG抗體有 關。

診斷標準

  若符合1982年修正過的Jones診斷標準中之兩個主要診斷要件或 一個主要診斷要件及兩個以上的次要要件,再加上近期內有A群鏈球 菌感染的證據而得到診斷。

  主要的診斷要件有:心臟炎、多發性關節炎、舞蹈症、皮下結節 、先前有風濕熱或風濕性心臟病病史,而實驗室檢查之要件為急性期 反應陽性(如ESR增加、CRP陽性、白血球增加)及心電圖上顯示 P–R間期延長。

  近期內A群鏈球菌感染之證據則為鏈球菌喉嚨培養陽性, ASLO 值上升或Streptozyme試驗陽性。

治療:

  ( 1) 臥床休息及適當營養。
  ( 2) Benzathine penicillin 60萬至120萬單位或Procaine penicillin 30萬單位打10天以清除鏈球菌。
  ( 3) 沒有心臟炎,則服用水楊酸(Salicylate) 100mg/kg/day用 二星期,再用75mg/kg/day四至六星期。
  ( 4) 有心臟炎,則服用腎上腺皮貿素。prednisone 2mg/kg/day 用二星期,再以每二至三天減5mg遞減之,同時用
    Salicylate 75 mg/kg/day至停用prednisone後一個月。

預防 :

每3至4禮拜肌肉注射120萬單位Benzathine penicillin,可以預 防鏈球菌感染,以防止風濕熱再發。
如果對penicillin過敏,可改用erythromycin或sulfadiazine。


類過敏性紫斑(Anaphylactoid purpura, Henoch-Schdnlein purpura)

  類過敏性紫斑為一種以侵犯微血管及後微血管小靜脈的過敏性血 管炎。由於它並非由第一型過敏反應IgE所產生,故稱為類過敏性紫 斑。其臨床診斷三徵(Triad )主要為可觸摸的血管炎性紫斑,腹痛 及暫時性關節炎。約25∼50%的病童會有腎臟侵犯,但其中只有3– 4%的病童會有腎功能衰竭產生。此病好發於孩童期。男性稍多,但4 歲以下之幼兒並不多見。一半左右的病童於發病前常有病毒或細菌( 尤其是鏈球菌)之感染,或是有接觸藥物或過敏原之病史。


  致病機轉尚未明,但可能與自體免疫反應(如病人血中常見陽性 的對抗腎臟間質抗原的IgG自體抗體)或與免疫複合體(尤其IgA)沈積 引起之血管炎症反應有關。

診斷標準:

  主要靠臨床診斷,有典型的皮疹加上胃腸或關節的症狀即可。實 驗室檢查約有50%的病童IgA上升,而腎臟切片病理檢查可見IgA之沈 積。病人血中存有對抗腎臟間質抗原的自體抗體。

臨床表徵:

  病童可見可以觸摸性紫斑為主的血管炎皮膚疹。其分布主要於下 肢、臀部、尚可見於軀幹、上肢甚致臉上。偶見蕁麻疹、血管神經性 水腫或水泡的產生。至於肌肉骨骼的表徵,則以輕微,暫時性的關節 炎為主。胃腸道表徵以腹部絞痛伴有黑色血便為常見。嚴重時,可出 現大量胃腸道出血,腸套疊及腸破裂。25∼50%的病童可見有腎臟侵 犯,通常以顯微鏡下的血尿,有時合併蛋白尿為主,少數病童會有腎 病症候群或腎功能衰竭的發生。此症偶而亦會侵犯睪丸、肺臟、心臟 及中樞神經等處。大部份的病童可在3到4個星期內獲得緩解。而顯微 鏡下之血尿有時可持續達數年之久。

治療:

  
(1) 支持性療法。
  (2) 普拿疼(acetaininophen )的投與。
  (3) 必要時給予腎上腺素(0.0lml/kg/dose)可迅速減輕腹痛。
  (4) 類固醇prednisolone l mg/kg/day連續投與14天,可使尚未有腎臟侵犯的病童其腎臟發炎率由50%降低至5%。類
    固醇尚可迅速改善胃腸道症狀及降低其嚴重性和合併症的發生率。
  (5) 免疫抑制劑與類固醇合併使用,可用於有嚴重腎臟侵犯之病童 。


預後:

  預後與腎臟的侵犯有關,大部份病童會完全康復。但少數病童( 小於3–4%)會有持續性腎功能降低,甚致腎衰竭之產生。