【兒 童 氣 喘 病 的 藥 物 治 療】
馬偕紀念醫院兒童過敏免疫科

目前的醫學研究已經證實即使在輕微的過敏氣喘病人的支氣管上皮內也有很多發炎細胞浸潤。 此發炎反應除會造成氣喘兒呼吸道狹窄阻塞及敏感度大增外,在其發炎的氣道處尚可見到肌纖維母細胞的增生和膠原纖維合成的增加等的支氣管週邊纖維化的形成。 這些發現使我們體會到過敏氣喘病的早期診斷,改善環境,及早期使用抗發炎藥物來治療和預防此過敏性發炎反應持續進行,以遏止病兒產生慢性不可逆的器官組織 纖維化傷害的產生是迫切須要的。故我們有必要隨時根據目前最新的過敏學研究報告,針對現在所研發成功並應用於臨床治療的各種氣喘病治療藥物的最新發展作一 個新的評估,以便了解其最佳的使用方式與時機。

  氣喘的藥物治療目的是用來恢復並且避免病人產生氣喘症狀和呼吸道氣流阻塞。治療氣喘藥物依據其主要作用機轉可區分為控制藥物(又稱長期預防藥物)和緩解藥物(又稱快速緩解藥物)兩大類。

  控制藥物是必須長期每日使用的治療藥物,如此可使持續性氣喘病的病情得到控制並且維持長期的穩定。控制藥物包括抗發炎藥物和長效型的支氣管擴張劑。抗 發炎藥物特別是吸入式皮質類固醇是目前最有效的控制藥物。抗發炎藥物可以中止氣道的發炎反應,而且有預防和壓抑氣道發炎反應的作用。抗發炎藥物因此可以使 氣喘病人惡化頻率減少,慢性症狀減少,肺功能進步,氣道過度反應降低,和生活品質獲得改善。其他抗過敏性藥物也屬控制藥物,雖然在氣喘的長期處置裡這些抗 過敏藥物的使用資料尚不足以確定其治療地位。控制藥物以往又稱為預防藥、防護藥、或維持的氣喘治療藥物。

  緩解藥物則主要包含短效型的支氣管擴張藥物,它們可迅速地緩解氣喘病人的支氣管收縮現象及其伴隨的急性症狀,例如咳嗽、胸悶、和喘鳴。緩解藥物又被稱為快速緩解藥物或急救藥物。 支氣管擴張劑的主要作用乃是藉由放鬆氣道平滑肌來擴張氣道的內徑。 雖然支氣管擴張劑可以改善或抑制支氣管的收縮作用以及相關的急性氣喘症狀,支氣管擴張劑並無法恢復氣道的過敏性發炎反應和高敏感度。 某些長期的臨床研究已經顯示以抗發炎藥物來長期治療氣喘病,對氣喘症狀的長期控制,肺功能的改善,和氣道敏感度的降低比長期單獨以支氣管擴張劑來治療氣喘病的療效更佳。

  目前使用中的抗發炎藥物主要有類固醇、咽達永樂(cromolyn 鈉, SCG) 、nedocromil、和白三烯調節劑 (Leukotriene Modifiers)等。 其中以類固醇的療效最佳,它同時具備預防與治療的效果。 支氣管擴張劑則包括交感神經興奮劑,副交感神經拮抗劑,和茶鹼。 其中以β2交感神經興奮劑的效果最佳。 我們將分別將此兩類藥物的最新發展及臨床應用詳細敘述如下:

支氣管擴張劑
β型交感神經興奮劑

  此為目前被使用最普遍且支氣管擴張作用最有效的藥物。 此交感神經興奮劑的主要作用乃與β2交感神經接受體結合後,會造成呼吸道平滑肌的鬆弛並影響肥胖細胞及嗜鹼性白血球的介質釋出,但當其作用β1交感神經接受體時則會造成對心臟血管的副作用。 故此藥劑之選用以具備有高選擇性β2交感神經興奮作用者為佳。 目前臨床上常使用的藥劑有下列數種:
1. Epinephrine: 同時具備有α,β1及β2型交感神經興奮劑的作用。 此劑為相當有效的支氣管擴張劑,但因其具有顯著的心臟血管和神經系統的副作用,故近年來已逐漸被吸入性高選擇性β2支氣管擴張劑所取代。

2. Isoproterenol: 為作用最短的非選擇性β型交感神經興奮劑,因其易造成藥物耐受性且具備明顯的β1交感神經作用易造成對心臟的毒性副作用。

3. 高選擇性β2交感神經興奮劑(Fenoterol、Terbutaline、Salbutamol、Procaterol、Hexoprenaline等): 為目前臨床上最常使用的藥物,其對心臟的副作用較少,而其作用時間較長。

4. 新的長效型Beta 2 交感神經興奮劑(Salmeterol和Formoterol)噴霧使用其作用時間更延長為十二小時以上,但因其發揮作用的起始時間較較慢,不建議使用於氣喘病急性發作之時。 長效型Beta 2 交感神經興奮劑的使用對於運動誘發型氣喘病與夜間氣喘的防治特別有用。 長效型Beta 2 交感神經興奮劑可當作控制藥物,暫時與吸入型類固醇合併使用於單獨使用吸入型類固醇療效不佳(尤其有明顯夜間症狀者)的氣喘病人。

  當病兒持續每天只使用β2交感神經興奮劑長達兩個禮拜以上後,會使病兒感受並自行調節其血液內氧氣、二氧化碳、及酸鹼度的能力降低;會減少其保護支氣 管受刺激收縮的能力;且當停止使用後會引起反彈性氣道支氣管的敏感度增加,故我們並不建議每天規則性使用β2交感神經興奮劑,而只能於必要時才使用。 當病兒需要每個禮拜使用三到四次以上的β2交感神經興奮劑時,應該儘速與小兒過敏免疫學專科醫師約診,以找出其造成氣喘病持續發作的原因加以避免之,並於 必要時調整其抗過敏性發炎藥物的使用。

  β2交感神經興奮劑的副作用包括肌肉震顫,心悸,心跳加速,和罕見的心律不整。 大多數的副作用會隨著藥劑的繼續使用而減輕。

  目前用於解除氣喘病的急性發作症狀之最佳選擇藥物為噴霧使用的β2交感神經興奮劑。 注射投與的藥劑則使用於對噴霧式β2交感神經興奮劑的反應不良者。 至於口服劑型則較適合用於病情穩定或較輕微之氣喘病兒。