【兒 童 氣 喘 病 的 噴 霧 治 療】
馬偕紀念醫院兒童過敏免疫科

噴霧吸入療法有下列優點:1﹒所須劑量較小;2﹒治療作用快速;3﹒有最大的肺部效用及最小的肺部外作用;4﹒可自行投與。 用在醫療上的噴霧劑,其粒子直徑通常局限於1– 10μm的範圍。 粒子的直徑在1– 5μm者,依據重力沉降原理,其主要作用部位是在小的支氣管及肺泡,故為治療氣喘病最有效的噴霧。

  目前臨床上使用於氣喘兒的噴霧產生方式,主要可經由超音波式噴霧機, 壓縮空氣推進式噴嘴噴霧機,和定量噴霧劑(可合併吸入輔助器使用)等三種。

1) 使用噴霧機投與藥物的最大缺點乃是須經常清潔維修,否則易造成細菌的污染。 而使用大容量有瓣膜裝置的吸入輔助器來投與支氣管擴張劑,已被証實治療效果優於噴霧機的使用,故我們並不建議規則性的使用噴霧機來治療氣喘病人。

2) 定量噴霧劑依其使用原理可分為以氟氯碳化物為推進劑來投與藥物或 將有效藥物成份製成超微粒乾燥粉末(微粉化)讓病人吸入肺部等兩種方式。

a) 氟氯碳化物噴霧推進劑:以氟氯碳化物為推進劑投與藥物來治療氣喘病時,其吸入粒子的直徑以1– 5μm大小者,吸入速率以10– 20L/min有最大的周邊肺部沉積率。 此種最佳療效可藉由裝設長度大於10cm,容量等於750mL的圓錐型吸入輔助器而得到其最大肺部沉積量達百分之三十。 而通常不使用吸入輔助器時,其最佳的肺部沉積量只能達到百分之十。 對於小於四歲的病童,因其呼吸潮氣量較小,目前以容量為150 mL附有面罩的吸入輔助器效果最為理想。

  使用噴霧吸入輔助器的好處有 1) 增加噴霧劑的有效肺部沉積量,可增加療效;2) 減少噴霧劑喉嚨及咽喉沉積量,可降低副作用; 3) 消除起動噴霧器與吸入噴霧劑所需的繁複動作配合,此項對年長者和年幼者特別具有重要性。 故我們建議使用吸入輔助器於所有氣喘病兒之推進劑噴霧治療。

  類固醇的噴霧吸入劑(如: Beclomethasone,Budesonide,Fluticasone等)皆具有很強力的局部抗發炎作用和被全身吸收時的快速被肝臟去活性化。 故在適當的使用劑量下(每天不大於400微克),類固醇的噴霧吸入是相當安全的,若再加上吸入輔助器的使用,則不但少見病童口腔念珠菌感染和聲音嘶啞,對 病童的生長亦很少會有影響。, 最近的文獻報告更大致認為氣喘病人當每天使用不大於400微克的類固醇噴霧吸入時,其類固醇的作用主要集中於局部肺組織,而當其每天使用劑量大於400微 克以上時,才可能會造成全身性的影響,包括影響血液循環中嗜酸性白血球陽離子蛋白(ECP, eosinophil cationic protein)的濃度。 但由於類固醇的噴霧吸入治療,若不配合吸入輔助器的使用,曾被報告會造成病童腎上腺功能的某些微細影響, 雖然我們目前並不了解其可能會造成的臨床意義,但若相較於此療法可顯著的改善中等與嚴重度氣喘病人的臨床症狀、肺功能、與家庭生活品質,減少病人肺部纖維 化及其後慢性阻塞性肺病甚致氣喘病死亡率的產生,我們建議其應使用於反覆發作的中度與嚴重度氣喘病人,而這些病人最好能定期接受氣喘病專科醫師的個別診察 與調整其最少的有效類固醇吸入劑量,並且病人一定要配合著吸入輔助器的使用。

  以氟氯碳化物為推進劑的定量噴霧劑其最大的問題乃在於環境的破壞,因氟氯碳化物會與大氣中的臭氧產生反應而消耗掉保護地球上生物免於受到紫外線– B傷害的臭氧層。 目前因為新冷媒的開發,此問題也許將可獲得解決。

b) 微粉化定量噴霧劑: 目前可分為三種劑型,單劑量膠囊型(Spinhaler, Rotahaler),八劑量圓盤型(Diskhaler)和多劑量兩百劑純藥物型(Turbuhaler)。它們對治療氣喘病的療效和肺部沉積作用與不 附加吸入輔助器的氟氯碳化物噴霧推進劑相似。 由於單劑量膠囊型和八劑量圓盤型含有噴霧粒子穩定劑(如乳醣或葡萄醣),於噴霧使用時,較易引起咳嗽、咽喉刺激、甚致喘鳴。

  關於微粉化定量噴霧劑的使用雖然不會產生環保問題,但由於病童須於吐氣後,再用嘴含住噴霧器吸氣,此時若不小心往噴霧器裡吐氣,往往會造成藥物的散失與潮濕,以致無法有效地吸入肺部,故對於年齡小於3至5歲的病童可能不易使用。

  當氣喘病兒急性發作時,因氣道嚴重阻塞,類固醇的噴霧吸入劑的使用療效不佳。 此時需合併使用口服或靜脈注射投與短期性高劑量類固醇,不但可減少支氣管的發炎反應且可加強選擇性交感神經興奮劑的效果。 高劑量短時期的類固醇使用十天之內,可立即停藥不必減量。 且當間歇性短時期使用時,即使每年長達四至十二週,除偶而對孩童的生長有些許影響外,很少產生其他副作用。