非小細胞肺癌手術後是否該接受輔助性化學治療 ?

謝瑞坤醫師

馬偕紀念醫院 血液暨腫瘤科主任

為什麼要輔助性的化學治療 ? 化學藥物治療是一種全身性的治療, 當一種癌症在我們身體內的演變常會影響全身時我們單只靠局部的治療如手術切除等並無法解決問題,此時唯一能倚仗的治療方式就是全身性的化學藥物治療. 輔助性的化療的目的就是在加強已經做完的局部治療,如手術切除或是放射線治療等,主要的目的就是減少局部或身體其他部位的復發或轉移, 增加患者治愈的機會. 我們已知道手術後的輔助化學治療可以減少部份癌症在接受癌切除手術後的復發或延緩其復發的速度，進而提高癌患者接受手術治療的成功率及治癒率。目前輔助化學治療已成為許多癌症治療中不可或缺的部份，這其中包括了乳癌、大腸直腸癌及骨癌手術後等。譬如大腸癌的患者若是手術後發現有淋巴結侵犯，在手術後需繼續接受化學治療來將其復發率由百分之六十降至百分之四十，進而提高其治癒率。

傳統上非小細胞肺癌一直是個令人恐懼的疾病,不只是晚期的患者治療效果不佳,即便是早期的,可將癌症完全切除的患者也有局部復發或遠處的轉移. 長久以來癌症醫學界一直都在設法在這個問題上能有突破性的進展, 最進幾年來多種新的化學藥物的出現及其再晚期肺癌上治療的進步使得我們現在有機會來減少肺癌手術後的復發,增加患者治癒的機會.

在1990年以前我們可以使用在肺癌上的藥物選擇不多,同時這些藥物的療效不論是單獨使用或是合併治療的緩解率都不會超過20%. 一般我們要在手術後使用所謂的輔助性化學治療來去除可能的殘存癌細胞來預防復發時所使用的藥物應是在治療晚期乳癌最有效的藥物. 乳癌手術後輔助性化學治療已被證明可以顯著的減少復發, 這種進步就是因為在治療晚期乳癌方面已有相當多的有效的化學治療藥物. 以往非小細胞肺癌的化學治療療效不佳,所以一般即便我們知道手術後的復發率很高我們也沒有有效的輔助治療來減少復發的發生.

晚期非小細胞肺癌的化學治療在1990以後有了相當的進步. 如Taxol, Taxotere, Gemcitabine及Navelbine等藥物的出現使得非小細胞肺癌的化學治療有了新的希望. 新的藥物的出現使得晚期肺癌的緩解率大為提高,有30-50%的患者的腫瘤在現有的藥物治療下得到相當的控制. 這些在晚期肺癌治療的進步也自然的有許多研究者嘗試著將這些新的化療藥物用在早期的,手術已切除的肺癌患者,希望能藉以減少癌症的復發及增加患者的治癒機會.

我們必須以較嚴謹的態度來看任一種所謂的在癌症治療的進步,患者所接受的是化學藥物, 沒有確定的療效而貿然給予患者化學治療是腫瘤醫學界一直在嘗試避免的狀況. 一般而言一種新的治療方式要被證實有效的最佳證明就是經由一嚴謹的臨床試驗來比較新舊治療方式是否有真正的差別. 即便是有些臨床試驗的結果報告也不見得可為醫界所接受而成為新的治療準則. 單一的臨床試驗結果常不足以改變癌症治療的常用一般方式, 常需其他的臨床試驗來支持強化初步的試驗結果才能真正為醫學界所接受而成為治療的新準則. 也就是說所有在癌症治療的新發現都需要進一步的證實才會被廣泛接受.但在臨床的現實狀況下這種理想狀況有時會被暫時忽略. 例如患者會因病況嚴重或危及而會接受任何尚未被完全證實甚至只是傳言的醫療, 醫師也會因為患者的病況束手而會給予在學理上合理但仍未被證實的治療方式.

非小細胞肺癌手術後是否該接受輔助性化學治療 ? 今年五月在美國的美國臨床腫瘤年會中日本的肺癌研究小組報告使用口服的藥物UFT在第一期的非小細胞肺癌手術後五年的存活期可以增加有2.5%, 這個報告雖然初步證明了手術後輔助化學治療可能有其地位,但因為傳統上UFT並不被認為對非小細胞肺癌有療效所以大致的結論只是需再有進一步臨床試驗證實. 今年在加拿大溫哥華所舉辦的世界肺癌大會及在歐洲丹麥的歐洲臨床腫瘤年會在這議題上有了令人振奮的正面報導, 但也同時引發了相當多的爭議. 腫瘤醫學界並未因這項臨床研究報告而能有一致的的看法. . 歐洲報導的IALT (國際肺癌輔助治療試驗) 研究在歐美首次顯示肺癌手術後使用含有Cisplatin(鉑)輔助性化學治療在用藥組的五年存活比未用化學治療的有5%的進步.其中第一及第二期患者使用輔助性化學治療在存活期上並無幫助,只有第三期患者有存活期的延長. 這個研究報告也支持了在1995年曾經發表的一篇研究報告. 1995年有研究者將1965至1991曾經報告的有關非小細胞肺癌手術後輔助性化療的14篇研究報告作一總結分析, 發現含有Cisplatin(鉑)類的輔助性化學治療在五年的存活期方面有5%的進步.

但是這報導同時也引發了相當多的爭議, 其中最重要的爭議就是其用藥組使用了多種不同的化學藥物組合, 這使得整個研究結果的解釋多了許多變數,同時也無法確定何種化療組合才是有效的, 另外其中幾乎都是使用傳統上一般認為療效不佳的治療藥物組合, 譬如有56%的患者使用的是Etoposide/Cisplatin, 一個早被多數腫瘤醫師認為效果不佳的化療組合. 這也是第一篇歐美的大型研究證實在非小細胞肺癌手術後輔助性化療有幫助. 但也如前面所提任一新的治療方式要被證實有效的最佳證明就是經由一嚴謹的臨床試驗來比較新舊治療方式是否有真正的差別同時單一的臨床試驗結果常也不足以改變癌症治療的常用一般方式.

是否該接受非小細胞肺癌手術後輔助性化學治療 ? 大體而言目前的狀況是單一的臨床試驗結果仍不足以改變非小細胞肺癌手術後患者標準的治療方式-追蹤與觀察 , 我們仍需其他的臨床試驗尤其是使用目前一般使用較為有效的化療組合的術後輔助化療的研究來支持強化初步的正面的試驗結果, 如此才能真正廣泛為醫學界所接受而成為治療的新準則.但在臨床的現實狀況下這種理想狀況有時會被暫時忽略. 如果患者年輕又有第三期小細胞肺癌, 加上身體狀況良好的話, 醫師可能在與患者做充份溝通後, 因為患者的特殊病況加上已有的一些有利的研究報導會考慮給予目前較常被用的新的化學藥物組合. 沒有任一化療組合在用於非小細胞肺癌手術後輔助性化學治療上優於任一種其他的組合.