搶救生命 分秒必爭的D2B團隊


■心臟內科主治醫師劉俊傑

一名49歲長期接受痛風和高血壓治療的吳先生,平常偶爾會抽點煙和喝少許的酒,也少運動。最近一個月,時常感到些許運動引發之胸悶,但因事業忙,以為只是太累,但某天假日正想出門運動時 ,胸口急劇悶痛合併冒冷汗和呼吸喘,因此立即由救護車送至馬偕醫院急診。行,對心臟衰竭患者而言是一大福音。
在急診時,仍持續胸痛但意識清楚,經胸前12導程心電圖診斷出急性ST段上升合併右心室心肌梗塞,因此立即啟動了急性心肌梗塞D2B治療團隊,迅速送至心導管室準備進行立即性經皮冠狀動脈介入性治療(Primary PTCA),但因病情急速惡化,病人在運送途中突然失去意識,由心電圖監視器顯示致命性的心律不整--心室震顫,因此馬上進行胸口按壓與電擊並送上導管室檢查台,儘管持續施予高級心肺復甦術,仍不斷發生致命性的心律不整,這時有經驗的D2B團隊除了一邊胸口按壓和電擊一邊則進行primary PTCA。
血管攝影顯示右冠狀動脈前端完全阻塞(圖一),此時立即施予血管擴張和置放血管內支架,因此右冠狀動脈得以快速回復血流(圖二),病人生命徵象也立即回穩,一天後拔掉呼吸管,五天後出院行動自如,心臟功能迅速恢復。
病人由入急診起算至心臟團隊打通血管之再灌流時間(Door to balloon time),簡稱D2B。
根據文獻指出,在90分鐘內打通血管讓心肌血流再灌注,可以降低死亡率和心肌受損程度。吳先生雖發生了休克、昏迷、和致命性心律不整之緊急情況,但D2B仍在58分鐘內達成,因此病情得以立即控制與恢復良好。

  • 心血管疾病危險群
    近年來,因生活飲食型態改變、工作壓力上升,加上運動量不足,國人之代謝症候群比例增加,如不再加以注意,可能產生慢性疾病,如高血壓、高血脂和糖尿病,這些引發心血管疾病危險因子,再加上抽煙是最常見引發動脈粥狀硬化進而心血管阻塞之原因。
    平常如有運動性胸口悶或喘或是有明顯的冠狀動脈疾病家族史,應至心臟科門診進行是否有心肌缺氧之檢查,進而早期藥物治療或進行介入性治療。但如果不幸發生急性心肌梗塞的話,就必須馬上住院治療並嚴密監測生命徵象。
    並不是每種急性心肌梗塞都必須施行primary PTCA,只有發生在12小時內發生之ST段上升急性心肌梗塞或心因性休克18小時內才必須施行。因為急性心肌梗塞常發生在非上班時間,在未實行醫療品質監測之前,病人之病情常因過於繁複的流程而造成不必要的時間浪費,造成後續之死亡率與心衰竭上升。
  • 品質突破獲肯定
    馬偕醫院於民國98年7月起透過參與醫策會「品質突破系列」,著重急性心肌梗塞病人再灌注時間(D2B time)之議題,制定相關流程及改善措施,並每兩周舉行一次固定會議。
    把目標分為第一階段(民國98年7至10月)之D2B≦90分鐘比率為50%,第二階段(民國98年11至12月)比率為75%。急性心肌梗塞D2B治療團隊不只心臟科,還必須有第一線急診之嚴密把關以及護理單位、檢驗科、護送單位和心臟外科之全力配合。
    因此制訂各單位別之「急性心肌梗塞病人再灌注」流程:如簡化辦理住院手續及流程、各單位護理人員交班流程及內容、急診醫學科及心臟內科醫師作業流程設置快速醫令、檢驗/檢查快速流程、便利藥包、警衛協助控梯。另外還辦理相關教育訓練,如PGY1或其他科醫師「急性心肌梗塞」職前訓練、急診護理檢傷人員訓練及心導管室團隊操作執行技術。
    因為流程之簡化, 98年8月開始實行後,並於當年度11月「到院90分鐘內接受緊急氣球擴張術比率」立即升為82%,達成比率大幅增加,並因而獲選為98年醫療品質改善突破系列「降低急性心肌梗塞病人再灌流時間D2B」標竿團隊進步獎。
    儘管得到此殊榮,心肌梗塞D2B治療團隊仍秉持為改善病患之預後而再接再厲,固定每兩周舉行一次未達成之病例探討會議,並檢討每個環節與合理縮短時間,精進再精進,因此在99年度90分鐘內完成接受緊急氣球擴張術比率已可至八成以上,而整體D2B平均時間則縮短在80分鐘之內,讓不幸得到此急重症之患者有最好的治療與預後。
  • 心肌梗塞病人之日常保健
    至於心肌梗塞患者出院之後,應該絕對戒煙、確實治療控制高膽固醇、高血壓及糖尿病、規律運動和減至理想體重。更重要的一點是,出院後一定要按時服藥,千萬不可私自停藥,如有用藥上的任何問題,必須跟原主治醫師討論,再做後續的處理。
    如又出現持續性胸悶、喘、冒冷汗,抑或者出現咖啡色嘔吐物、黑色大便,更應立即至急診做積極治療。另外,80%至90%心肌梗塞病人約可在1至2個月後回去工作,多數可從事原來的工作,但仍需視病人心肌受損程度及工作繁重度決定。
    充足的睡眠是必需的,白天短暫小憩或休息對心肌梗塞後病人也有幫助,當你感覺疲倦時就該休息,千萬不可勉強工作。