■心臟內科主治醫師蔡瑞鵬

• 我真的需要開刀嗎？
  一名年過70歲的王先生，近些日子以來胸悶的症狀越來越明顯，走路快一些就會不舒服，爬樓梯更是受不了，日常活動越來越困難，「我真的要開刀嗎？」 這個問題困擾他許久，他一直無法說服自己。
  事實上，王先生在右冠狀動脈已知有一阻塞99%的病灶，心導管治療也已作了兩次，不過都無法成功。醫師說血管壁鈣化得太嚴重，不是氣球擴張術撐不開，就是氣球撐破了，偏偏藥物效果越來越不好，但這樣就去開刀實在不甘心。
  適逢筆者自日本學成歸國，以冠狀動脈鑽石刀研磨器械將鈣化的斑塊以每分鐘20萬轉的轉速鑽碎成比紅血球還小的碎塊，再藉由血管內超音波的協助，選擇及置放較適當的藥物塗層支架，王先生隔天就下床一切活動如常了。
  一位將近80歲的王老太太，十多年前接受過冠狀動脈繞道手術，最近時常胸痛及喘息，藥物已完全沒有多大效果。心臟科醫師經心導管檢查過後發現，先前繞道的血管差不多都發生了阻塞，說是要再治療左冠狀動脈開口將近99%的阻塞只能再開一次刀了，否則可能隨時會猝死。
  心臟外科醫師卻說再開刀的風險很高，最差的情況，有可能因為之前開刀過後組織沾黏而根本找不到要接合的冠狀動脈。該怎麼辦呢？我真的要開刀嗎？又要再經歷一次開胸的手術嗎？還是我就這麼走了算了，老奶奶十分憂心又帶點絕望的說。
  從老奶奶的神情之中，我感受到他的無助與害怕。但是現在每當她開心的來門診跟我訴說著她又去了哪又做了什麼事，我深深的知道，在老奶奶心中那一個小小的藥物塗層支架，對她的生活發生了無比奇妙的治療效果。
  是的，有時是可以選擇不開刀的！
• 介入性治療為新選擇
  心臟內科的治療近幾年有長足的進展，心導管的技術更是一日千里。自從西元1977年，Andreas Gruentzig 醫師在瑞士施行全世界第一例冠狀動脈氣球擴張術後，冠狀動脈介入性治療技術已成為急性冠心症、心肌梗塞及冠狀動脈疾病的主流治療。相較於外科開心繞道手術，心導管介入性治療的傷口小(只有約2mm大小)，復原時間短(術後即可活動)，對於心臟冠狀動脈疾病的治療成效亦相當顯著。過去由於對困難的複雜性冠狀動脈病灶(例如：慢性完全阻塞，左主幹冠狀動脈疾病，嚴重鈣化血管)，因心導管介入治療的成功率低，因而有許多病患必須接受外科開心手術。現在則多了一項選擇。
  經皮冠狀動脈擴張術萌芽於1970年代，藉由顯影劑的幫助，輻射線攝像出冠狀動脈的型態，在輻射線的指引之下，將微細的金屬導線，穿越過阻塞嚴重的狹窄血管部位，類似鋪設好鐵軌。如此經由這鐵軌(金屬導線)，可以運輸氣球導管至狹窄處將阻塞打開，繼而在病灶處置放血管內支架，防止血管回縮或塌陷，達到暢通血管的目的。
• 多樣化的診斷治療方式
  壓力型導線：直接測量冠狀動脈內因阻塞而造成壓力降低，在一定的條件之下，若相較於主動脈壓力比值小於0.75則顯示其阻塞十分有意義。可以指引及監測介入性治療適當與否。
  血管內超音波：直接觀測血管內部形態，可以對介入性治療提供許多有用的資訊。
  多孔過濾導線：可以防止血栓掉入血流末端，減少介入性治療風險。 還有各式各樣的金屬導線，血栓抽吸管，氣球擴張導管，內附刀片式氣球擴張導管，冠狀動脈鑽石刀研磨器械等等。當然還有最為民眾所熟知的血管內支架。
• 何時該放血管內支架
  一般經由氣球擴張術後，血管會有嚴重程度不等的裂傷，或者血管會因為彈性而有回縮的現象，為了解決此一問題，可以置放血管內支架。但是血管受傷後會有修復機制，面對此一外來物(血管內支架)，亦會內皮增生將其覆蓋，此即造成再阻塞的原因。在血管內支架塗層抑制細胞生長的藥物，可以有效降低血管再阻塞的原因，卻也可能因為內皮覆蓋不完整，增加血管內血栓的風險。
• 藥物塗層支架比較好？
  由於藥物塗層支架再狹窄的機率比一般金屬支架要來的小，因此被用來治療許多較為複雜的病灶。為了減少血管內血栓的風險，必須給予雙重抗血小板治療，也就是並用阿斯匹靈(Aspirin)和保栓通(Plavix)。一般金屬支架應至少併用一個月，藥物塗層支架如果沒有出血的風險的話，建議最好合併使用一年。
  目前由於雙重抗血小板治療的進步，在心導管手術放完支架後一個月內出現亞急性栓塞的機率約為1%，晚期栓塞(>一個月後)的情形在藥物塗層支架較一般金屬支架而言略有所見，不過也都小於0.3 %。但是心導管手術後發生支架內栓塞是十分危險的，死亡率可以高達30%。
  有一些會提高發生支架內栓塞的危險因子，包括病人本身的因素(如糖尿病，心臟功能不佳，腎臟衰竭或年紀較大等)以及血管病灶較為困難與複雜(如分岔或開口處，或是血管病灶較長，口徑較小，彎曲度較高及嚴重鈣化等)之外，最最重要的就是過早停用抗血小板治療(不論是阿斯匹靈或是保栓通)。當抗血小板治療提早停用時，會額外增加超過20%以上的風險。所以若是無法服用一年的雙重抗血小板治療，使用藥物塗層支架也就未蒙其利卻先受其害。
• 評估使用藥物塗層支架之「五不三要」
  
  • 五不
    
1. 服藥順從性不佳者，則必須要慎重的考慮不要使用藥物塗層支架。
   
2. 對於阿斯匹靈或保栓通會過敏的病友及服用有不良反應者，則必須要慎重的考慮不要使用藥物塗層支架。
   
3. 有急性消化道出血，預期沒有辦法完成十二個月的雙重抗血小板療程(也就是並用阿斯匹靈和保栓通)，則必須要慎重的考慮不要使用藥物塗層支架。
   
4. 若因為經濟或是身心各方面的原因，無法完成十二個月的雙重抗血小板療程(也就是並用阿斯匹靈和保栓通)，則必須要慎重的考慮不要使用藥物塗層支架。
   
5. 若是在心導管手術之後的十二個月之內，有可能會進行侵入性治療或是外科手術時，必須要慎重考慮單獨使用氣球擴張術或是只放置一般金屬支架，而不要使用藥物塗層支架。
• 三要
  
1. 當有需要停用任何的抗血小板藥物時，必須要和原來的心臟科主治醫師討論是否可以停用。
   若是要進行侵入性治療或是外科手術時，必須要考慮到其治療的必要性與停用保栓通時所冒的風險。
   
2. 若侵入性治療或是外科手術的出血風險非常高，則應該要延後到完成十二個月的雙重抗血小板療程後再進行。
   
3. 因為國人生活習慣西化，越來越長壽，得到急性冠心症的病友也越來越多。科技的進步，使得越來越多人願意接受介入性心導管治療，而心臟內科醫師面對的病灶卻日趨複雜與困難。可以想見的是，藥物塗層支架的使用有其需要性(如慢性完全阻塞，左主幹冠狀動脈疾病及一些複雜性冠心症)。但是不論是藥物治療，介入性心導管治療或是開刀治療，都有其優點及缺點。必須要和主治醫師仔細討論，再擬出一個最適當的醫療方針。