CKD護理衛教

目錄~

一、我的腎臟在哪裡?

二、腎臟替我們做哪些工作?

三、為什麼我的腎功能變差沒有感覺?

四、誰是腎臟病的高危險群?

五、腎臟病常見的檢查有哪些?

六、慢性腎臟病的定義和分期

七、慢性腎臟病各期的症狀和照護重點

八、慢性腎臟病日常照護

九、慢性腎病的運動計畫

十、末期腎病,有哪些腎臟替代療法可以選擇?

十一、心理調適

 

 

一、 我的腎臟在哪裡?

 

腎臟是血液淨化器官,一般人有兩顆長得像蠶豆一樣的腎臟,每一個約有拳頭般大,位於後腰部的肋骨緣下面,由顯微鏡下面看,每腎臟由100萬個腎元組成,而每個腎元依序由腎絲球、近曲小管、亨利氏管及遠曲小管連結起來。集尿管則連結所有的遠曲小管開口,將尿液收集到輸尿管而進入膀胱。

 

 

二、腎臟替我們做哪些工作?

 

食物中的蛋白質與體內代謝產生的廢物會進入血液中,由腎臟來負責過濾血液中的含氮廢物與過多的液體。腎臟每天過濾液體約160-190公升,其中大部分皆回收體內,僅約1-2公升離開身體形成尿液;除了過濾血中毒素,腎臟還執行下列重要工作:

1.釋放荷爾蒙(如腎素)幫忙調節血壓

2.調節電解質(如鈉、鉀、鈣等)平衡

3.釋放紅血球生成素(EPO)刺激骨髓製造紅血球

4.合成活性維他命D幫忙維持骨骼鈣質和身體正常的化學平衡

 

 

 

三、為什麼我的腎功能變差沒有感覺?

 

腎臟有很強的儲備能力,即使腎功能降到只剩50%,除了幾種明顯的腎臟病外,多半缺乏明顯的臨床症狀。當腎功能降到20%以下,健康可能會出現嚴重問題。當降到10-15%以下時,如果沒有洗腎或換腎通常都活不久。

 

 

四、誰是腎臟病的高危險群?

 

引起腎衰竭導致洗腎的主要原因是腎絲球腎炎,其次是糖尿病。

糖尿病:抑制身體使用葡萄糖,假如葡萄糖待在血中不分解,他的作用也像毒素般。當未使用的葡萄糖傷害到腎元時叫糖尿病腎病變。

高血壓:傷害腎臟中小血管。受傷的血管就不能從血中過濾毒素。

腎絲球腎炎:損害腎元之過濾單位。許多病例的原因未明,但一些病例可能是有遺傳性,其他有一些可能由感染,發炎所誘發。

長期使用未經醫師處方的一些止痛藥,抗生素,利尿劑或減肥藥,甚至一些草藥或偏方都可能傷害到腎臟。

腎結石和遺傳性疾病:如多囊腎,隱性遺傳多囊腎可能在子宮內就已產生,而成人型多囊腎有可能到成人時才會被偵測到。

本圖資料來源:行政院衛生署國民健康局慢性腎臟病防治手冊

 

 

五、腎臟病常見的檢查有哪些?

 

最常檢驗的腎功能項目是:

血液尿素氮(BUN):蛋白質代謝廢物會以尿素氮型式回到血液中,經由腎臟過濾後和小便一起排出體外。腎功能差,其值會升高,正常血液每100cc中含7-20毫克的尿素。假如BUN超過20mg/dl表示腎臟功能可能欠佳。但是當身體脫水或心臟衰竭時BUN也會上升。

血清酸酐(Creatinine):是正常肌肉活動分解而來。正常腎臟會將它從血液中過濾和尿液一起排出體外。當腎臟功能變差,creatinine也會升高。其正常值每100cc血液中約0.6-1.2毫克,但每醫院的正常值可能稍有差異,且與個人肌肉質量有關,所以男性正常值會略高於女性。

可收集24小時尿液來測肌酸酐廓清率,男性正常為每分鐘97-137cc,女性為88-128cc

 

 

六、慢性腎臟病的定義和分期

 

腎臟損傷(結構上或功能上的異常)超過3個月以上,且無法恢復原有的功能,稱為慢性腎臟病。慢性腎臟病的病程進展分為五個階段,身體的不適會隨這五階段漸漸出現。

 

 

七、慢性腎臟病各期的症狀和照護重點

 

12 階段

症狀:

腎功能約剩下60%以上,腎臟正常部份代替受損部份,在這個階段會因没有明顯症狀而忽略追踨與治療,排尿型態可能出現夜尿、多尿、血尿、蛋白尿。

照護重點:

腎衰竭可由抽血和尿液檢查而發現。腎臟有很強的儲備能力,腎病早期可能靜悄悄地,所以驗血和尿液應列為常規檢驗。早期發現早期治療對預防慢性腎病惡化是有幫助的。有腎臟病應定期在腎臟專科醫師門診追蹤。假如在腎病初期經由以下幾點你可能挽救你的殘餘腎功能達許多年。

l  控制血糖

飯前115-125mg/dl以下,糖化血色素(HbA1C)在6.5-7.0%,嚴格控制血糖可延緩或避免糖尿病腎病變的發生。

l  控制血壓

收縮壓於120-130、舒張壓於70-80 mmHg,當糖尿病伴隨高血壓,有些藥像ACEIARBs(血管收縮素接受器阻斷劑)這類的藥除了降壓外,對保護腎功能方面也有幫忙。

l  維持血中正常膽固醇

依心血管危險因子和冠心症的不同,理想目標低密度膽固醇控制在130 mg/dL;三酸甘油脂控制在150mg/dL以下,配合飲食改變或醫師開立的降血脂藥物控制。

l  健康的生活方式

例如減重和規律運動,通常對高血壓的控制甚至避免都有幫助,適量喝水,抽菸等可保護腎臟健康。

l  預防感染

注意個人身體、手部之清潔衛生戴口罩出入公共場合避免接觸有感染的病。預防泌尿道感染,適當的飲水,避免憋尿等

l  避免傷害腎臟的藥物

了解並確實服用醫生處方的藥物,是非常重要的。有些偏方藥物具腎毒性或長期服用消炎或止痛藥也很危險,先諮詢腎臟專科醫師。

34 階段

症狀:

腎功能約剩下1559%當腎臟由於疾病或受傷而不再維持足夠功能時,廢物和過多的液體會在血液中堆積。可能會有泡、水、高、貧、倦

蛋白尿(泡泡尿)

水腫(眼皮或下肢水腫)

高血壓

貧血

食慾不振、疲倦

照護重點:

l  治療貧血

慢性腎病患者最適合的血色素(Hb11-12g/dL血比容Ht33-36%。應注意:飲食營養、有無缺鐵性貧血、腸胃道出血、溶血性疾病,或骨髓疾病造成造血問題。

另可由醫師處方注射人工合成紅血球生成素與鐵劑來改善,不可自行服用補鐵製品,以免增加腎臟負擔。

l  使用低蛋白飲食

在腎功能逐漸退化時,代謝廢物就容易堆積在體內。選擇您所吃進食物的量與種類,是必要的。請找您的醫師、腎臟病衛教師、營養師討論飲食控制。

l  腎骨病變的預防

限制含高磷食物攝取、飯中服用磷結合劑降低磷質的吸收並補充鈣質(補充鈣片須由醫師處方給予正確劑量)

l  預防水腫、水分蓄積

應避免喝過多的湯汁及鹽份、味精的攝取,醫師會酌量使用利尿劑,以降低水份蓄積。

l  自我心理調適

接受患病的事實:

腎功能受損是無法再復原,此時不應該服用不當的藥物及聽信謠言與偏方,以免增加自己的腎臟受傷害。

減輕恐懼與焦慮的負面情緒:

尋求親友支持並參與疾病治療過程,加入病友團體,分享醫療照護經驗與心路歷程。

學習自我照顧知識:

與醫師或醫療團隊討論,未來末期腎臟替代療法,例如:透析方式選擇或腎移植。

5 階段

症狀:

也就是末期腎臟病,腎臟功能剩下15%以下,無法代謝體內廢物及維持體液平衡,會出現尿毒的症狀,如噁心、嘔吐、食慾不振、皮膚搔癢、心律不整、心肺積水、因為代謝性酸中毒導致呼吸加快、呼吸喘、意識障礙、因為無法製造足夠的紅血球生成素導致貧血,顯的臉色不佳,疲倦等症狀,當無法用藥物緩解,或是血中肌酸酐8-10毫克/每公升,尿素氮在80100毫克/每公升等情形時,建議開始接受透析治療。

照護重點:

l  改善貧血與心衰竭

配合醫師治療與注射人工合成紅血球生成素,必要時需輸血,以改善貧血及減輕心衰竭。

l  減輕心肺積水、呼吸喘

依醫囑使用利尿劑來減輕心肺積水、呼吸喘,如水分仍無法有效排出時,需藉由透析方式移除身體蓄積的水分。

l  改善食慾不振及噁心

食慾不振可由藥物治療,伴隨電解質不平衡所出現的噁心、嘔吐需藉由透析治療改善。

l  預防高血鉀症

血中血鉀過高,會引發心律不整,危及生命,故應配合飲食與藥物治療。

l  透析的選擇及準備

先做好透析的選擇與準備,如:血液透析的動靜脈瘻管建立與做好腹膜透析、腎臟移植得準備與安排,如此可避免緊急透析時插管的痛苦與傷害。

 

 

.慢性腎臟病日常照護

 

糖尿病、高血壓、高血脂症、及高尿酸血症等慢性腎臟疾病皆可能引起腎臟功能損害,有這些慢性疾病的人一定要積極治療,按時服藥,並且做好有效的飲食控制,如此才可以減緩腎臟功能變壞的速度。

 

  持續門診追蹤與治療

     定期門診追蹤可監測腎功能,及時介入適當的治療,並與醫護人員討論治療措施及自我保健方法,避免自動停藥或加藥,勿信偏方草藥、及不實廣告成藥、不使用未經醫師處方之止痛藥。

控制血壓在理想範圍

有蛋白尿血壓應維持125/75毫米汞柱以下;無蛋白尿血壓應維持130/80毫米汞柱以下是治療的目標。

良好的生活習慣

    不酗酒、抽菸、不熬夜、另需配合每週至少運動三次,每次至少30分鐘。若有抽菸,可以和醫師討論如何戒菸,必要時可至各大醫院戒菸門診做諮詢,擬定戒菸計畫及追蹤。

  

 

確實遵循醫囑之藥物控制

    血壓高低起伏會加速破壞腎臟的血管,切勿自行更改藥物劑量或停藥,若有用藥問題可記錄自己最近血壓變化,並與醫師討論。

 

飲食控制

   避免食用醃製、燻製的食品:

   醃製蔬菜(榨菜、酸菜、泡菜、梅菜、雪裡紅)、火腿、香腸、雞、魚肉鬆、魚乾、皮蛋、鹹蛋、過滷味。           

        

 少食其他加工食品:

 麵線、雞絲、速食麵、蘇打餅乾、蜜餞。

              

 

 少食罐頭與調味醬:

  醬瓜、肉醬、豆腐乳、沙茶醬、豆瓣醬、蕃茄醬。避免長期高鹽攝取造成腎臟負擔,盡量選用新鮮食材搭配香料如:蔥、薑、蒜,增加食物的風味。

        

 

維持理想體重

    過重的體重易引起血壓、血脂、血醣異常等慢性病,也是造成腎臟病變的隱形殺手。因此適度的減重及規律的運動對慢性腎臟病的控制有益,並可有效延緩腎臟受損。

理想體重(公斤)=22×身高(公尺)×身高(公尺)

若體重超過理想值的10%時,應慢慢減重。

 

 

  控制血糖在安全範圍,糖尿病患者控制血糖在安全範圍

    腎臟是由數百萬細微的血管系統所組成,所以長期血糖控制不良,腎臟的功能也會損害。糖尿病患者的血管會逐漸硬化,尤其末稍微血管。據統計有近40%的透析病人是來自糖尿病。

糖尿病患者應控制糖化血色素(HbA1C)在小於7%。飯前血糖控制在小於100mgdl,飯後血糖控制在小於140 mgdl。血糖控制可由運動、飲食、藥物(口服降血糖藥或注射胰島素)方面來著手,及與醫師、護理師及營養師做諮詢。

    

 

  控制及預防高血脂

     合併血脂異常的患者控制目標為:總膽固醇小於200 mgdl,三酸甘油脂小於150 mgdl,好的膽固醇HDL:男性大於55 mgdl,女性大於60 mgdl。以飲食及運動方式控制血脂肪,飲食原則為少油、少甜食、少肥肉、少內臟及卵黃類、高纖維,及用植物性蛋白質取代部分動物性肉類。必要時須配合醫師處方併服降血脂藥,不可任意停藥。

  預防感染

泌尿道及呼吸道感染會影響腎臟功能。

1. 泌尿道感染的預防:如廁時,做好個人衛生習慣、勿憋尿、洗澡淋浴方式等。

2. 呼吸道感染的預防:注意氣候變化,必要時多添加衣服,流行性感冒季節盡量出入公共場所,若需出入公共場所記得配戴口罩。與醫師討論適當時機接種流感疫苗,以減少感冒次數。

  飲食控制

諮詢營養師以設計飲食控制計畫,並積極配合飲食控制,以延緩腎功能惡化。

  避免傷害腎臟的藥物

有些偏方藥物具腎毒性,或長期服用消炎或止痛藥也很危險,應先諮詢腎臟專科醫師。

  家人支持與維持積極人生觀

家庭支持與親情的關懷,是患者對抗疾病最大的助力及後盾。

總結保護腎臟之不二法門為:四不(抽菸、不用偏方及草藥、不用非處方藥、不憋尿),一沒有(沒有鮪魚肚),三控(控制血壓、控制尿蛋白、控制血糖),三避(避免感冒、避免過度疲勞、避免傷害腎臟的藥物與檢查)。

       

 

 

.慢性腎病的運動計畫

 

(一)    運動對慢性腎功能不全病患的好處

1.改善身體功能,心情較愉快。

2.幫助血壓、血糖的控制。
3.
強化骨骼,增加肌肉力量。

4.降低膽固醇及三酸甘油脂。

5.改善睡眠品質。
6.
維持適當體重。

 

(二)運動基本原則

1.漸進負荷原則
開始運動時,強度或速度定要輕且慢,以後再慢慢增加到理想的體能,切忌開始即從事太激烈的運動。
2.
持續不斷原則
運動效果是長期反覆實行而產生的,若要增進心肺耐力,就需要不斷規律的運動。
3.
運動強度適中為原則
運動時可以和別人聊天,則代表運動強度適中。如果運動到無法(或有困難)和別人談話,則表示運動太激烈了,應放慢速度。

 

(三)運動須知

【運動前】

1、要了解自己的體質,選擇合適的運動,不要勉強做過份劇烈的運動
2
、避免空腹做運動,以免體力不支;也不可吃得太飽,導致消化不良。
3
、穿著舒適、吸汗通風的棉質運動服和襪子

4、穿著尺碼合適、止滑、鞋面柔軟輕盈的運動鞋,減少意外的發生
5
、注意天氣的轉變,大風· 大雨或太冷、太熱時應避免戶外活動,以免著涼或中暑。
6
、運動前應做充份的暖身運動,可減低受傷的機會。

7、慢性病患者,開始運動計劃前,應徵詢醫護人員的意見。

8、若有發燒、胸口絞痛、身體劇痛、眩暈、噁心、嘔吐、血壓不穩定、糖尿病控制不佳等情況,就不要勉強做運動。

 

【運動中】
1
、做運動時,要量力而為,循序漸進。

2、從事30分鐘以上的運動,要適量補充水分,且要有適當的休息

3、運動時,如有頭暈、感到喘、感到明顯的心跳加快、冒冷汗、臉色蒼白、噁心、胸悶、胸痛、疲倦無力等情況,應立即停止並休息,需要時應及早求診。

4、可與家人或朋友一起運動,結伴同行,既增加樂趣,又可互相鼓勵和照顧。

 

【運動後】
1
、如果感到口渴,要適量補充水份

2、運動後,應做緩和的伸展運動,以舒緩緊張的肌肉,使身體逐漸回復靜止的狀態。

 

(四)運動持續時間:

開始時做20分鐘,之後慢慢增加每次運動時問,至少須持續30分鐘,不宜超過60分鐘。

 

(五)運動頻率:
開始時每週至少三天,間隔不要超過兩天,之後最好天天實施,持之以恆。

 

 

. 末期腎病,有哪些腎臟替代療法可以選擇?

 

腎功能小於正常的10%以下時,藥物及飲食控制療法已經無法有效的控制病情,必需選擇能夠代替腎臟清除廢物的治療方法,來繼續執行腎臟清除堆積的代謝廢物和水分的工作。
腎臟替代療法包括血液透析、居家腹膜透析和腎臟移植三種。

■ 認識血液透析
俗稱「洗腎」,將血液經由瘻管的一端抽出體外,透過血液迴路管進入人工腎臟,進行透析。此時利用血液透析機和人工腎臟來過濾血液,血液中的代謝廢物和多餘的水份即被移出體外,再將淨化後血液送回體內。

血液透析前,須先由外科手術建立動靜脈血管連接,二~後方可進行透析治療。因此,在等待瘻管癒合期間,如果患者需要進行血液透析時,需在內頸靜脈或股靜脈插入暫時性雙腔導管來進行透析治療。

血液透析的優點

◎快速有效地清除廢物和水份

◎由醫療人員在透析中心執行,較有安全感

◎家中不必、準備透析用品
◎一星期到院三次,與其他病人或醫護人員有較多的互動和交流的機會。

◎每週透析三次,其餘四天不用透析。

◎比較沒有腹膜炎、疝氣和三酸甘油脂(TG )升高的問題。

血液透析的缺點

◎需承受扎針之苦。

◎兩次透析間,體內會累積大量的代謝廢物和水份

◎每次透析治療都有血液流失的機會,因此貧血情形較嚴重。

◎由於透析時,體內的水份和血壓變化較大,因此長期下來對心肺血管的影響較大。
◎容易經由血液感染BC型肝炎或愛滋病AIDS)等。

◎每週須配合透析中心的時間表,往返三次接受治療。

 

 

 

■ 居家腹膜透析
俗稱「洗肚子」,是將透析藥水輸入腹膜,利用人體天然半透膜作為透析器,在體內進行血液淨化,利用腹膜來代替腎臟排除多餘的代謝廢物和水份,是一種居家透析的治療方式。
居家透析前,需藉由外科手術經由腹壁植入一條永久性的腹膜透析導管,並接受換液技術及居家自我照顧的相關訓練,約在二~後,即可在家進行透析。

目前居家腹膜透析有二種選擇方式:

1.連續可攜帶式腹膜透析簡稱CAPD)

每天自行手操作4次換液每次換液過程20~30分鐘。換液時,只要接上透析液管組,先將腹腔內含有廢物的透析液引流出來,再灌入新鮮透析液,最後分離管組即可。

新鮮透析液在腹腔內停留4~6小時,進行廢物清除後,才需進行下次換液。因此,這段期問可以從事日常活動,彈性安排自己的作息。

2.全自動腹膜透析簡稱APD)
這是利用全自動腹膜透析機在夜間進行換液的透析方式,每次上機約8~10小時。只要在機器上將透析處方設定好,患者在睡前上機,機器便會自動執行換液,待隔日清晨治療結束,再與機器分離即可。

白天則視情況,是否需加上手操作換液,以達到足量的透析效果。這種透析方式,可讓患者在白天享有更自由的生活,適用於工作或生活形態較為活躍者、學生、高通透性腹膜特性的患者。

 

  腎臟移植

成功的腎臟移植可提高病人的生活品質,因此,腎臟移植是目前治療腎衰竭最理想的方法,現在腎臟移植成功率,第一年高達95%,而且換腎後移植腎五年的存活率仍有90%,十年的存活率也有45%。

腎臟移植的作法是將新的腎臟放置於病人的前腹腔,膀胱的上方,輸尿管則直接縫合在膀胱上,原有的腎臟不會摘除,手術後血液流經新的腎臟,便可馬上發揮腎臟功能。

移植腎的來源可分為二種,一是來自有血緣關係的健康捐贈者,一種是來自無血緣關係的捐贈腎。栘植腎的來源並不多,所以等待換腎的同時,必須接受透析治療以維持身體代謝。

考慮接受腎臟移植者,可與醫師及家人共同討論,以決定希望獲得的腎臟來源,並至醫院登記等待換腎。

■ 關於腎臟移植相關的法律規定

l  活體捐贈器官的捐贈者需為成年人,並應出具書面同意及其最近親屬兩人以上書面證明。

l  摘取器官需注意捐贈者之生命安全,並以移植於其五等親以內之血親或配偶為限。

l  前項所稱之配偶,應與捐贈器官者生有子女或結婚兩年以上。但結婚滿後始經醫師診斷患移植適應症者,不在此限。

l  醫院自活體摘取器官施行移植手術,應對捐贈者予以詳細完整之心理、社會、醫學評估,經評估結果適合捐贈,且在無壓力下及無任何金錢或對價之交易行為,自願捐贈器官,並提經其醫學倫理委員會審查通過,使得為之。

l  屍腎移植依據中央衛生主管機關設立的專責登錄中心辦理相關事宜。

l  提供移植的器官,應以無償捐贈方式為之。

 

 

十一.心理調適

 

如何在腎功能衰退,身體不適的同時盡可能維持良好的生活呢?以下是一些對您及家人的建議:

(一)與醫療人員建立良好的關係,得到適合您的治療

到醫院接受醫療,對於醫療團隊的服務要有一定的信任,不要因為一時病況沒有改善,就擅自停止用藥,或是聽信別人的建議改用其他藥物;另外飲食控制會因每一個人的檢驗值不同,需要不同的飲食調配,主動詢問醫療人員並做充分配合,是自我保養的重要關鍵。

(二)盡量維持正常的工作、社交、家庭生活

生病雖然會有疲倦無力感,但不要就此不出門。作息正常、不抽煙、不喝酒,向朋友說明自己的身體健康狀況,得到朋友的瞭解之後,這些人就是您的最好的同伴。

(三)建立自己的抗壓方式
每一個人對壓力的承受度不一樣,在天下雜誌第293

“減壓口訣”中簡單易懂的概念可供大家參考:

1.:向自己信任的人談你的心情,不管是親朋好友或是專家都好。

2.:唱歌上卡拉OK、在山上、在海邊、在洗澡的時候都可以唱歌抒發鬱悶的心情。

3.一週要做幾次出汗性的運動。

4.:許多人在壓力之下會覺得滿腦子煩惱,很多情緒卡在一起,透過書寫可以清、整理出一些條理來。

(四)生活在當下的信念
生命是每一個現在累積而成的;在每一個時刻以感恩的心,面對每一個人是非常重要的,對陪你的家人、對醫師、護士說聲謝謝,努力營造一個積極健康的生活環境,為照顧好身體而努力。