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認識胃癌

一般外科 劉建良 醫師

★什麼叫做胃癌?

原發於胃部的惡性腫瘤主要有三種,從胃粘膜細胞長出來的叫做「胃腺癌」,從基質細胞長出來的叫做「胃腸道基質細胞瘤」,從淋巴組織長出來的叫做「胃淋巴瘤」。其中以胃腺癌最為常見,佔了百分之九十以上,所以一般簡稱「胃癌」時,指的都是「胃腺癌」。

★胃癌算不算是常見的癌症?

「胃癌」曾是全世界最常見的癌症,直到七、八年前才被「肺癌」超過,而屈居第二位。世界各地的胃癌罹患率差異很大,日本、南美、東歐、中國等地區,都是高罹患率地區。台灣地區近幾年來胃癌的罹患率逐年下降,目前男性胃癌佔十大癌症死因的第四位,女性胃癌則佔第六位。

★有那些因素容易導致胃癌的發生?

日本可以說是全世界胃癌罹患率最多的國家,根據日本人的研究、統計發現,容易促進胃癌產生的因素很多,但是影響最大的罪魁禍首可能是「食鹽」。也就是說平常喜歡吃太鹹食物的人,比較容易得到胃癌。食物中的亞硝酸鹽也是一個重要的因素,所以說儘量不要吃隔夜的食物,因為隔夜的食物所含的亞硝酸鹽比新鮮食物高出很多。此外,常吃燻、烤食物的人,也比較容易得到胃癌。

★那些人是胃癌的高危險群?

患有惡性貧血或是慢性萎縮性胃炎的病人,以前曾經作過部份胃切除手術的病人,胃粘膜有小腸型上皮化生或幽門螺旋桿菌感染的病人,這些人都屬於胃癌的高危險群。

★胃癌的病人可能有那些症狀?

胃癌不一定會有症狀,如果伴有潰瘍,則會有上腹部痛、黑色大便等症狀;如果併有幽門阻塞,則會有腹痛、腹漲、嘔吐等症狀。另外也可能會有噁心、上腹部不適等非特異性症狀。這些症狀有些與一般消化不良或消化性潰瘍的症狀相似,所以常會被忽略了。

★胃癌一般是用那些檢查來診斷的?

胃癌的診斷,主要是靠胃鏡與上消化道鋇劑攝影。胃鏡的優點是如果發現懷疑的病灶,可以立刻做切片檢查,以證實是否惡性病變。鋇劑攝影的優點則是,比較適合當做大量篩檢的工具;日本就有在做胃癌的篩檢,所以日本的胃癌,有百分之六十以上是「早期胃癌」。

★胃癌有那些治療方法?

胃癌的治療,最確實有效的方法就是手術切除。手術除了要切掉部份或全部的胃之外,常常還需將胃部附近的淋巴腺一併清除,以減少再發的機會。至於化學治療、免疫治療、溫熱治療、放射線治療等,則無法將胃癌根治,只能做為「輔助性治療」或「緩解性治療」的工具。

★胃癌病人手術後,痊癒的機會有多少?

「早期胃癌」會有淋巴腺轉移的機會,少於百分之二十,手術後的治癒率達百分之九十以上。「進行期胃癌」淋巴腺轉移的機會則高於百分之七十,其治癒的機會當然就比較差了。一般說來,第二期胃癌仍有百分之七十的五年存活率,第三期則只有百分之五十左右,第四期則不到百分之十。所以說,早期診斷相當重要。

★什麼叫做「早期胃癌」?它和「進行期胃癌」有何不同?

影響胃癌預後的因素很多,其中影響最大的是癌症在胃壁上侵犯的深度;也就是說,侵犯深度比較淺的胃癌,預後比較好。胃壁的構造可以分為黏膜層、黏膜下層、肌肉層、漿膜下層與漿膜層等五層。一般說來,侵犯的深度較淺,不超過黏膜下層的胃癌,五年存活率可以到百分之九十以上,所以我們就將深度不超過黏膜下層的胃癌,稱為「早期胃癌」。如果侵犯較深,到達或超過肌肉層,則稱為「進行期胃癌」。

★胃癌在人體內是如何擴散、轉移的?

胃癌擴散的方式可分為四大途徑。第一種方式是癌細胞從原發的病灶直接向四面八方侵犯,有如陸軍步兵的擴張佔領區,隨著病灶的變大,癌細胞逐漸侵犯到附近的器官,即所謂「局部侵犯」。第二種途徑稱為「腹膜播種」,就是癌細胞從胃漿膜的表面掉落,在腹腔內其他部位的腹膜上生根,產生新的病灶;這有如空軍傘兵部隊空降敵後,建立新據點。第三種和第四種蔓延途徑,則可比喻成海軍陸戰隊的登陸;癌細胞從原發病灶脫離,經由「水路」運行到其他器官,然後建立灘頭堡,產生新病灶。這種「水路」則有兩類:第一類是經由血管,轉移到肝臟,甚至肺臟或骨骼,即所謂「血行轉移」;第二類則是經由淋巴管,轉移到淋巴腺,即所謂「淋巴轉移」。

★胃癌一旦擴散、轉移了,就無法根治嗎?

胃癌即使有「局部侵犯」和「淋巴轉移」,除非範圍太廣泛,否則理論上仍有機會藉由廣泛性的外科手術,將之完全切除,獲得根治。如果有「腹膜播種」,除非腹膜新病灶只有少數幾個,否則很少有根治的機會。一旦發生「血行轉移」,則外科手術常是徒勞無功。

★如果病人的胃癌已經擴散到無法根治的程度,醫師就束手無策了嗎?

即使胃癌已經擴散到無法根治的程度,有時仍可作「緩解性切除」或「繞道手術」,解決出血、阻塞等症狀,改善生活品質,甚或延長壽命。如果癌細胞漫延太厲害,完全無法手術,則一些「緩解性治療」,如化學治療、免疫治療、溫熱治療、放射線治療等,效果都相當有限。

★胃癌病人手術後,生活、飲食上要注意那些事項?

胃癌的手術有時需要把胃整個切除掉,即使沒有把胃整個切除,所留下的胃往往也剩不到五分之一。所以這樣的病人手術後的飲食,必須要少量多餐,否則一下子吃太多,可能會有腹脹甚或嘔吐的現象。但是隨著時間的經過,通常還是可以慢慢適應,最後終究可以恢復近乎正常的飲食。

★胃癌要如何才能早期診斷?

要想早期診斷胃癌,唯有出現任何上腹部症狀時,儘早請醫師檢查。此外對於高危險群,也要定期做胃癌的篩檢。

★有沒有什麼方法可以預防胃癌的發生?

有很多因素可以降低胃癌的機會,如:常吃新鮮黃、綠色的蔬菜水果,常吃富含維生素A、C、E與紅蘿蔔素的食物,常吃洋蔥、大蒜等,都有預防胃癌的效果。


胃癌的診斷與治療

一般外科 蔡崇鑫 醫師

★胃癌的診斷

胃癌的主要檢查方式,主要是靠胃鏡及病理切片檢查。因胃鏡檢查會略有不適感,因此大部分人普遍害怕作胃鏡檢查,但由於胃癌早期常無特定症狀,唯有經由胃鏡檢查才能發現,因此既然知道胃癌是國人常罹患的疾病,就應勇於接受胃鏡檢查。

•胃鏡檢查是發現早期胃癌的利器

日本的胃癌發生率是全球之冠,而日本的胃癌手術存活率也是全球第一名,主要是他們的胃癌患者中有60%以上屬第一期胃癌。能夠做到這樣的成績,主要是日本已有胃鏡檢查的警覺性,不論工廠、機關、四十歲以上都規定員工定期體檢及胃鏡檢查。胃癌越早發現,不但治療效率越高,且醫療花費也較第三、四期胃癌低,目前臺灣早期癌僅占胃癌患者的25%左右,可見台灣在早期發現胃癌方面仍應繼續努力。在今日對於預防胃癌的發生還沒有直接有效的方法,我們努力的方向不應該只是研發新的治療方式,而更應該廣泛進行胃鏡篩檢,以期發現早期胃癌,更可提高胃癌的治療效果。

•上消化道鋇劑檢查對病灶範圍確定有幫助

上消化道鋇劑檢查雖然也可顯示病變大小及位置,但通常只能找到較大或較深的病變,小或表淺病灶較不容易發現。但上消化道X光攝影較胃鏡能看到病灶和胃的相關位置及範圍,有助於手術前胃切除範圍的評估。

胃癌的診斷主要靠胃內視鏡及上消化道X光攝影檢查。如果要鑑別病灶的良惡性,則需要進一步做胃鏡活撿及細胞診斷。基本上,X光檢查是利用造影劑顯現病變的形狀,對於進行期胃癌,其胃壁收縮能力改變,蠕動波亦不對稱,可藉此鎮劑攝影照出病灶。而早期胃癌則因為癌細胞侵犯的層次較淺,肌肉層未受波及,所以胃壁外形不易改變,診斷容易漏失,必須仔細地以雙重造影加上變換身體位置,否則不易偵測出早期胃癌。

自從1950年日本發明胃照相機以後,對於早期胃癌的診斷極有幫助。1957年,美國人Hirschowitz發明玻璃纖維內視鏡,增強了這項檢查的效力。1983年,美國WelCh Allyn公司製造出電子內視鏡,更使內視鏡檢查進入一個嶄新的時代。胃內視鏡檢查能直接看到胃黏膜病變的顏色、形狀、部位及範圍,並能做活體檢查確定診斷。另一方面若浸潤擴展、黏膜變化不明顯,此時上消化道X光攝影檢查有助於判斷病灶的範圍、大小與全胃的關係。儘管診斷儀器及技術進步,但國人必須知道胃癌是國人常罹患的惡性腫瘤,而勇於接受胃鏡的檢查。根據統計資料,早期胃癌的五年存活率為96.7%。所以早期診斷、早期治療,才可以達到治癒的目標。

★胃癌的手術治療

手術治療仍是目前治療胃癌的主要方法,也是唯一能達到治癒的手段。因此,凡罹患胃癌無明顯的遠處轉移跡象,並能承受手術者,均應接受手術治療。胃癌早期手術切除後的療效是受肯定的。因此,多方增進對胃癌的認識,能提高早期胃癌的發現率,藉此提昇整體胃癌的手術治療效果。

A. 根治性手術

係日本式手術的術語,指的是肉眼可見、能切除乾淨的手術,而肉眼看不見的微小癌細胞經由淋巴管及靜脈轉移仍有可能存在。

1. 手術切除範圍

包括胃癌的原發病灶,連同部分或全部的胃及其相對應的區域性與相關遠處淋巴腺,此外,為徹底清除淋巴腺,必須合併切除鄰近組織和器官,使臨床上不殘留任何癌組織;此種手術的合併症較多,至目前為止,效益仍有爭論。

反觀傳統的歐美式胃切除手術,則不包括淋巴腺廓清,其理論根據是,一旦淋巴腺轉移,就表示癌細胞已有全身瀰漫的可能性,採局部切除淋巴腺根本無補於事。也許再經過數年,會有更多前瞻的隨機性臨床試驗結果給我們更理想的答案。

2. 胃切除的範圍

主要依病灶的位置而有所不同,病灶位於胃下部的大部分可施行「次全胃(2/3)的胃切除手術」(即指切掉三分之二的胃)、病灶在胃上部就曾施行「全胃切除手術」(即切除整個胃部)。所以全胃切除的病患並不表示胃病灶很大,而是與病灶的部位有關。如果病灶侵犯至鄰近器官,該器官也會一併切除。

3. 手術高危險群

年齡超過65歲、做全胃切除合併切除鄰近器官及原有呼吸系統疾病(如氣喘、慢性支氣管炎)的病患皆為手術高危險群。

4. 胃切除後必須要重建胃腸道,以便食物順利通過及吸收。次全胃切除後的重建胃腸道手術分為兩類:

(1)畢羅式第1式:將殘餘胃直接與十二指腸吻合,這樣的吻合手術後,食物仍經由食道、胃、十二指腸,可與消化性酵素充分接觸,比較合乎正常性生理 狀況,術後體重減輕較少。但並不是每個病例均適合做此種吻合式。

(2)畢羅式第二式:將殘餘胃與空腸吻合,可經結腸前或結腸後吻合。但若施行全胃切除後,通常以空腸與食道直接吻合。

B. 姑息性手術

是指已有肝轉移、腹膜轉移或淋巴腺廣泛轉移,超出各種根治性切除的範圍,但是在全身狀況許可情況下,可考慮對原發腫瘤做胃大部分切除手術,不強調做淋巴腺廓清。

1. 手術的目的

在解除阻塞、出血等併發症,改善病患的生活品質和延長存活期。若癌病灶局部不能切除而伴有幽門阻塞時,可施行繞道手術。

2. 繞道手術針對不同病灶位置,有三種手術方式:

(1)食道空腸吻合術:多採用於賁門癌並有阻塞者。

(2)胃空腸吻合術:多用於幽門癌阻塞者。

(3)胃造廔術:適用於晚期賁門癌阻塞嚴重者,可用來灌食和給藥。

★胃癌的非外科治療

胃癌的治療固然是以外科手術為優先考慮,但將近有50%的胃癌患者在診斷確定時就已經是晚期胃癌(指無法切除完全,或已經有轉移情形),這樣的病人平均存活期大約為6至10個月。在晚期胃癌階段,雖然無法完全治癒,但化學藥物治療對於病人的症狀的確有改善或緩解的作用,雖無法有效的延長病人存活率,但卻可以改善病人的生活品質。

A. 化學輔助治療

即使對於外科認定切除完全的患者,術後也有一定的比例,日後會有復發的現象,因此手術後的化學輔助治療(adjuvant chemotherapy)也會被提出應用,期待它具有預防日後癌復發的作用。但是否真正有降低日後胃癌復發的作用呢?目前除了以下兩個較小型的臨床研究外,全球研究報告幾乎都認為手術後的輔助性化學治療(adjuvant chemotherapy)無法有效降低胃癌復發,並不能有效改善病人的存活率(指治療後病人存活超過5年的比率)。

(1)在日本:有些報告認為,術後的輔助性化學藥物治療,可延長胃癌患者的存活率。

(2)在歐美:較嚴謹的臨床研究報告都無法得到類似的結果。因此目前除非病人有參與臨床試驗外,若已接受切除完全的手術,則術後不建議接受輔助性化學藥物治療。

而對於無法手術切除或手術切除不完全的晚期胃癌,這部分病人因腫瘤所產生的症狀,則利用化學治療(Palliative effect)希望有改善病人症狀病痛的作用,或稱改善性化藥治療(Palliative chemotherapy)。對於晚期胃癌的化學藥物治療,也有以下四個隨機臨床試驗顯示化學治療確實可以減輕病痛,改善病人的生活品質,並可延長病人的存活期(約延長6至9個月)。

B. 根據化學藥物使用方法可分為:

1. 單一藥物化學治療

一些藥物可用於治療胃癌,但腫瘤的緩解率(使用後腫瘤會縮小的比率)多小於20%,且少有完全緩解(腫瘤完全消失)的案例,維持緩解的時間也不長,較常用之藥物為5-FU,mitomycin-C,etoposide和cisplatin但緩解率都小於20%。目前已很少使用單一藥物化學治療。

2. 合併化學藥物治療

目前一般合併化學治療的緩解率約30至40%之間,1980年代合併三種化學藥物治療FAM (5-FU + Adriamycin + Mitomycin-C)被視為標準的治療處方。

曾有一癌症研究中心比較過:FAM,5-FU及5-FU + Adriamycin,三種化藥處方的治療結果,發現緩解率最高者為FAM,其次為5-FU + Adhamycin而5-FU單獨使用效果最差,但三種治療患者的存活率並沒有明顯差別,因而認定合併化學治療比單一化學治療更有改善病人症狀的效果(Palliative effect),但不見得有改善病人存活率的作用。

另外在芬蘭、比利時、瑞典、澳大利亞亦有報告指出,一些無法切除或轉移的晚期胃癌,若接化藥治療比不接受者其存活可延長6至9個月。

臺灣的臨床經驗也顯示,晚期胃癌患者若接受化藥治療,存活期可延長6至7個月,因此對於晚期胃癌若非有特別狀況不適宜,應鼓勵病人接受化藥治療。

3. 輔助性化藥合併放射治療

德州大學癌症中心於2002年發表手術前的化藥治療確實可縮小腫瘤範圍,而提高胃癌的可切除率,但是否因此表示可延長病人的存活期,仍有待進一步觀察。而該中心也發表600例胃癌患者手術後的輔助性化藥合併放射治療(Chemo-radiation)有延長病人的存活期效果,似乎化療加上放射治療可有更好的效果。放射治療曾被使用於手術中單次照射腫瘤區域,但是否真正可以改善日後胃癌復發,仍未有定論。目前放射治療在胃癌治療多用於局部復發或轉移的病人,對於情況合適的病人或單獨放射治療,或是化療合併放射治療都有其減緩病痛的功效。


胃術後症候群

一般外科 劉建良 醫師

胃癌是國人相當常見的癌症,而胃癌的治療主要是靠手術,將胃部份或全部切除。消化性潰瘍也是國人常見的疾病,二、三十年前抗潰瘍藥物尚不發達時,這類病人也常需做胃部手術;即使目前抗潰瘍藥物相當發達,仍免不了有一些消化性潰瘍的病人需要接受手術。所以胃部手術,可說是一般外科相當常見的手術。

一般胃部手術大致可分成兩大類:胃切除術與迷走神經切除術,後者主要是用來治療消化性潰瘍,前者則可用來治療各種良、惡性的胃部疾病。不論原來的疾病是良性還是惡性,大部分做過胃部手術的人都適應得不錯,對日常生活、飲食並無太大的影響;但也有不少病人,卻免不了有一些大大小小的後遺症,導致日常生活、飲食的不適與不便。這一些胃部手術後可能造成的後遺症,我們統稱為「胃術後症候群」,或是「胃切除後症候群」。

「胃術後症候群」的成因很多,主要有:胃容積變小,進食時胃部弛張不良,進食後胃部肌肉收縮不良,幽門的機能被破壞等等。不同的術式、不同的成因,所可能造成的症狀不盡相同;所以「胃術後症候群」這個大群組裡,還包括了許多不同的「症候群」。

「傾倒症候群」是因胃容量變小、幽門機能喪失,吃進去的食物很快地進到腸子,使得血管內的水分大量滲入腸腔,導致腹漲、腹絞痛、噁心、嘔吐與腹瀉等腹部的症狀;而且還會伴隨盜汗、虛脫、頭暈、潮紅與心悸等全身性症狀。另外有一種較少見的「晚發性傾倒症候群」,則是因血糖、胰島素的急速變化所引起的,只有全身性症狀,而無腹部的症狀。「傾倒症候群」的治療主要是靠調節飲食習慣,包括少量多餐、進食三十分後才喝湯或飲水、避免攝取醣份濃度過高的食物等。某些藥物也可能有幫助,只有很少數病人需要再度手術。

「早飽症候群」又稱為「小殘胃症候群」,是因為胃容積變小,而且進食時弛張不良,使得胃所能接受食物的容量太少,導致稍一進食就覺得飽了,還會併有上腹疼痛、嘔吐等症狀。治療主要也是靠飲食習慣的改變﹝要少量多餐﹞,並補充維他命、鐵劑與消化劑等,以免因長期進食不足,而造成營養不良。

「慢性胃肌無力」或「慢性胃滯留」,則是因為胃壁肌肉收縮蠕動不良,導致吃進去的食物無法順利排空,長久積在胃部,造成腹漲、上腹疼痛、噁心、嘔吐等症狀。治療可先嘗試流質飲食,並使用一些促進胃腸蠕動的藥物,如果無效,就須考慮再次手術。

「鹼性逆流性胃炎」則是因為幽門機能被破壞,使得膽汁逆流到胃部,造成胃粘膜的傷害,而導致上腹部灼熱、疼痛、噁心、嘔吐等症狀。治療可嘗試一些能吸附膽鹽的藥物,但常無效;如果症狀太嚴重,則須再次手術。

「迷走神經切除後腹瀉」則是因為迷走神經切除後,胃、腸蠕動失調所引起的。治療主要靠調節飲食,減少流質的攝取量,盡量攝取容易消化的食物。也可服用一些抑制胃腸蠕動,或抗腹瀉的藥物。

總之,胃部手術之後,有時免不了會有一些不適;但是經由飲食習慣的改變,與一些藥物的幫助,常常就可獲得改善。只有症狀嚴重,經過一段時間仍無法改善時,才需手術治療。但是,另外有些後遺症,如「輸入迴路症候群」則需儘早手術才好。


胃的基本介紹

一般外科 蔡崇鑫 醫師

★胃的解剖學

A. 胃像一條J字型的管子,具有賁門及幽門兩個開口;兩個彎叫做大彎和小彎及前後兩面。胃位於橫膈膜正下方,由左季肋區、延伸至上腹部和臍部,胃的大部分都被下幾個肋骨所覆蓋住。胃的長軸走向為先往前下方走至右邊後,再往後且略往上方走,2/3於中線左側。上連食道,下接十二指腸,並且位置隨呼氣或吸氣改變。胃有三個主要功能:(1)儲存食物;成人的胃容量約1500毫升。(2)將食物與胃液混和形成半流體狀的食靡。(3)控制食靡進入小腸的速率以便能更有效率的吸收和消化。

B. 胃可分為四個區域

.賁門部(Cardia portion):乃是食道在腹腔內進入胃的部分,位於胃大彎與食道交會處(incisura cardiaca)以上部分。

.胃底(Fundus):賁門左上方圓形部份。

.胃體(Body):大的中間部份。

.幽門部(Pyloric portion):以一條中間溝(sulcus intermedius)分為幽門竇(Pyloric antrum)和幽門管(Pyloric canal),以一條胃角切跡(incisura angularis) 與胃體相隔,以幽門括約肌(Pyloric Sphincter)與十二指腸交通處。

C. 胃小彎(Lesser curvature):內側凹緣,由賁門直到幽門,構成胃的右緣。小網膜由胃小彎延伸到肝臟。

D. 胃大彎(Greater curvature):外側凸緣,胃大彎比胃小彎長很多,由賁門向左上伸到胃底部頂端,在往右下方延伸到幽門下方為止。胃脾網膜起於胃大彎的上半部,止於脾臟;大網膜則從胃大彎下部延伸到橫結腸。

★胃的組織學

分為四層基本構造:黏膜層(mucosa layer),黏膜下層(submucosa layer),肌肉外層(muscularis external),漿膜層(serosa)。

★胃的淋巴系統

根據Japanese Research Society for Gastric Cancer把胃周圍的淋巴腺分布成4群:

.胃近旁為第一群(N1)淋巴腺包括:(3)胃小彎淋巴腺(4)胃大彎淋巴腺(5)幽門上淋巴腺(6)幽門下淋巴腺。

.第二群(N2)淋巴腺包括:(1)右賁門淋巴腺(7)左胃動脈淋巴腺(8a)肝動脈幹前淋巴腺(above common hepatic artery)(9)腹動脈淋巴腺。

.第三群(N3)淋巴腺包括:(2)左賁門淋巴腺(8p)總肝動脈幹後淋巴腺(behind common hepatic artery)(10)脾門淋巴腺(11)脾動脈淋巴腺(12)肝十二指腸韌帶淋巴腺(hepatoduodenal ligament)(13)胰頭後部淋巴腺( retropancreatic head)(14)上腸系膜動脈淋巴腺(mesentery root)。

.第四群(N4)淋巴腺包括:(16)主動脈旁淋巴腺(para-aortic)。

★胃的生理學

A. 胃的運動機能

首先有關胃的運動機能,胃的運動機能有三種:存大量的食物,直到其下的腸胃道能接受為止。之後將食物與胃液攪拌成半糊狀的食靡。最終減慢胃的排空作用,使以適當的速度進入小腸以便利小腸的消化及吸收作用。

B. 胃的儲存機能

當食物進入胃部,就在胃體形成一同心環,最後進入的食物就靠近食道入口,而最先進入者則最靠近胃壁。在正常狀態時,胃的肌肉層緊張度很低,最多可容納一公升的食物。胃部所以能維持低壓狀態,其主要原因有三:(1)胃壁的平滑肌有較大的伸縮性,拉至相當長後仍不改變其緊張度。(2)胃的直徑愈長,則胃壁的彎曲度半徑也隨之變大。在一定壓力下,胃的牽張力與其彎曲度半徑成正比,故胃雖相當膨大,其壓力的變更並不大。(3)胃的牽張可引起迷走神經反射而抑制胃體肌肉的收縮。

C. 胃的攪拌作用

攪動波從賁門部發生,延胃壁向幽門部擴散,約20秒鐘一次。一般來說,此波傳到前庭部時,可變得較強,攪動波可使胃分泌物及外層的食物向前庭方向移動。到達前庭部時,波度加強,而且食物及胃分泌物混和成液體狀,除了攪動波外,前庭部的蠕動波對食物的混合也有貢獻。當蠕動波由前庭向幽門移動時,使在前庭部深層的食物受到攪動。由於幽門出口很小,每次僅能讓數毫升的食物通過。而且在前庭部較大塊食物於每次蠕動波來時,可被擠壓成小塊或者又被後送至胃。因此,蠕動波的收縮環加上此種後送的動作,形成很重要的胃攪拌機轉。

食物在胃內的推進,強蠕動波在胃前庭產生;與攪拌一樣,每20秒一次,可能蠕動波為攪動波經胃前庭時被強化而來,約在胃角切跡處加強,然後擴散到胃前庭,幽門,到十二指腸才消失,隨著胃內食物的逐漸排空,蠕動波也愈來愈向胃體上移,而將最底部的食物送入圍前庭與食糜混合。蠕動波通常可產生50∼70公分水柱壓力,約為攪動波的六倍。

當食物在胃內引起膨脹感可促發迷走神經輸入訊號至延腦,抑制胃儲存食物區域的緊張度,但同時加速胃液分泌和攪拌及蠕動的強度。因此,可加速消化作用以及將食物排空速率的進行。

D. 胃的排空作用

基本上,胃的排空作用是由胃前庭處糯動波所促成,而被幽門阻止食物通過的阻力所對抗。通常這兩種作用是彼此相關的,可增加胃前庭糯動的因子通常可降低幽門處肌肉緊張性。

在正常情況下,由於幽門處的肌肉有輕度的肌肉緊張性收縮,使幽門維持於一非完全,但近乎關閉的狀態。雖然這種關閉的力量很微弱,因此水分及其他液體可較易的由胃排空。然而另一方面,除非胃前庭有強烈的蠕動波產生,否則幽門的張立即足夠阻止半固態的食糜通過。同時,幽門擴約肌的收縮程度可由於受到胃或十二指腸傳來的訊息的影響,而加強或減弱。因此幽門在胃排空的控制上,佔有一相當要的角色。

胃前庭的蠕動在胃排空上所佔的角色-幽門幫浦,胃前庭蠕動的強弱受到不同情況的影響很大,尤其當受到胃及十二指腸傳來的訊號時,反應更為明顯。因此胃前庭蠕動的強弱是決定胃排空速率的另一重要因素。在正常的幽門緊張下,每一個由前庭傳來的強力蠕動波可使數毫升的食糜向十二指腸處推進。這種胃前庭的幫浦作用有時也稱為幽門幫浦。幽門幫浦活動性的程度由胃本身及十二指腸來的訊號調節。其中胃本身的訊號為(1)胃被食物擴張的程度(2)胃泌素的存在與否。胃泌素從胃前庭釋放出來,乃是為受牽張或由於某些特別食物引起的一種反應。這兩種訊息均可加強幽門幫浦的力量,亦即可加速胃的排空速率。

另一方面從十二指腸來的訊息卻為抑制性的。當十二指腸內的食糜過多或受到某些食物的刺激時,可以產生很強烈的抑制訊息,包括神經性及賀爾蒙性者,傳到胃部去抑制幽門幫浦作用。因此,這種機轉以食靡進入十二指腸的速度決定於其下的小腸能處理的程度。

再者十二指腸的腸抑胃反射對幽門活動性有抑制作用,在大部分時間,當十二指腸部有強大的神經性訊號傳到胃部,特別是胃將食物排空入十二指腸這些訊號,可能是決定幽門幫浦活動性最重要的因素,因此也決定胃的排空速率。這種神經反射主要由迷走神經的輸入纖維將訊號傳到腦幹,然後經由迷走神經的輸出纖維回到胃部,少部分可能經由腸間肌神經叢途徑傳導。不斷的監視十二指腸情況,發現可以引發腸抑胃反射的因素包括(1)十二指腸擴張程度(2)對十二指腸黏膜刺激作用的程度(3)十二指腸內食靡酸度(4)十二指腸內食靡的滲透壓(5)某些食物,特別是蛋白質的分解後產物,脂肪有少部分作用,最後十二指腸的賀爾蒙回饋對胃排空的抑制作用-脂肪的角色,當脂肪性食物,特別是脂肪酸,存在於十二指腸的食糜內時,幽門幫浦的作用就被壓抑。胃的排空也就稍緩。這種作用為使脂肪在進入小腸下段之前能有較充分的消化作用的重要角色。

E. 胃的分泌作用

除了胃分泌由神經及賀爾蒙共同調節,神經調節經由迷走神經的副交感神經纖維;賀爾蒙調節則經由胃泌素。胃分泌的調節,胃分泌有三個階段,即頭階段,胃階段及腸階段。事實上這三階段常混合在一起,不易分開。

頭階段(cephalic phase):由食物的色香味或由食物引起的想法產生,胃口愈好,則刺激愈強。神經性刺激可由大腦皮質或扁桃核及下視丘的食慾中樞引起,經迷走神經的背運動核,再傳到胃部,這階段的分泌約佔全分泌的1/10,且通常與食慾有關。

胃階段(gastric phase):食物進入胃後引起胃泌素作用機轉,產生較慢的胃液分泌,但可持續數小時,直到胃出空為止。此外,在胃內的食物還可引起胃部腸間肌神經叢的反射。迷走-迷走神經反射傳到腦幹後再傳回胃。這兩種反射均引起副交感神經興奮,刺激胃腺分泌。胃階段的分泌,與進食有關,約佔全分泌的2/3強,因此,佔胃全日分泌量2000毫升的大部分。

腸階段(intestinal phase):上部小腸,特別是十二指腸有食物時,刺激十二指腸黏膜分泌小腸胃泌素(enteric gastrin)的賀爾蒙;雖然,食靡在腸階段時可刺激胃分泌,但在胃階段,反而部分抑制胃分泌。這種結果最少由兩種不同作用而來(1)食物在小腸可引起腸抑胃反射,經由腸間肌叢,交感神經及迷走神經傳遞。此種反射可由小腸擴張;酸在上段小腸;蛋白質分解產物或黏膜的刺激所產生,而使胃出空時間延長。(2)小腸內有酸;脂肪;蛋白質分解產物;高張或低張容液;任何刺激食物,均可使數種小腸賀爾蒙釋出。包括腸促胰激素(Secretin),膽囊收縮素(cholecystokinin; CCK)及抑胃類(Gastric inhibiting peptide; GIP),這三種賀爾蒙都抑制胃分泌並減少腸胃道的運動。


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