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減重手術

一般外科 柯文清 醫師

★肥胖的定義

肥胖是全球越來越嚴重的健康問題,它會導致許多疾病的產生並減少壽命。由於測量身體的脂肪含量方法較為複雜,因此目前以身體質量指數(Body Mass Index;簡稱BMI)來評估。西方(歐美)人和東方(亞太地區)人對於肥胖的定義略有不同,因為在相同BMI下對健康危害的程度東方人要比西方人來的嚴重。此外,中央型肥胖(central obesity)的人,在相同的BMI,其健康危害程度更明顯。而亞洲的肥胖者又大多是中央型肥胖者,因此更須重視肥胖所帶來的健康問題。

BMI (公斤/公尺2) = 體重 (公斤) ÷ 身高的平方 (公尺2)

定義 西方(歐美) 東方(亞太地區) 健康的危險性
過輕(underweight) BMI < 18.5 BMI < 18.5
正常(normal) 18.5 ≦ BMI < 24.9 18.5 ≦ BMI < 22.9
過重(overweight) 25 ≦ BMI < 29.9 23 ≦ BMI < 24.9 輕度增加
第一級肥胖 30 ≦ BMI< 34.9 25 ≦ BMI < 30 中度增加
第二級肥胖 35 ≦ BMI< 39.9 30 ≦ BMI < 34.9 嚴重增加
第三級肥胖(病態性肥胖) BMI ≧ 40 BMI > 35 極嚴重增加

歐美男性腰圍>102cm( 40 inches),女性腰圍>89cm (35 inches),其健康危險性也增加。

亞洲男性腰圍>90cm,女性腰圍>80cm,其健康危險性也增加。

★肥胖對健康的危害

A. 增加心血管疾病罹病率:如高血壓、冠狀動脈硬化、心絞痛、心肌梗塞。

B. 增加糖尿病的罹病率:後天性(第二型)糖尿病約75%∼80%是和肥胖有關。

C. 使脂肪代謝異常:血中膽固醇(cholesterol)及三酸酐油脂(TG)上升。

D. 睡眠呼吸中止(sleep apnea)。

E. 關節炎:特別是?關節、膝關節及踝關節,必須長期承受過重的負荷,以致造成退化性關節炎。

F. 痛風:尿酸會隨體重增加而上升。

G. 增加膽結石的機會。

H. 癌症。

過重的男性:增加大腸癌,及前列腺癌的死亡率。

過重的女性:增加乳癌、子宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌及膽囊癌的死亡率。

I. 減少壽命:BMI≧30的病人比正常者增加約50%的死亡率,BMI≧35增加100%,BMI≧40增加200%的死亡率。

★減肥後的益處

A. 高血壓:60%的病人可完全治癒,75∼80%的病人可獲得明顯改善,進而減少因高血壓所引起心臟血管疾病。

B. 糖尿病:75∼80%的病人可完全治癒,85∼90%的病人可獲得明顯改善。

C. 高血脂症:70%以上的病人可獲得明顯改善。

D. 睡眠呼吸中止:85∼90%的病人可治癒。

E. 關節炎:大多數病人可因體重減輕而減少關節負荷,進而得到明顯改善。

F. 其他如因肥胖症引起的皮膚紅疹、下肢靜脈、淋巴水腫、心臟衰竭、氣喘、不孕症等,均可獲得明顯改善。

G. 因減肥而增加自信心,增加交友及就業的機會。

H. 減少罹患相關性癌症的機會及死亡率。

I. 延長壽命。

★為何接受減肥手術?

對於嚴重肥胖或病態性肥胖的病人,不但常感到自卑、缺乏自信心,因而減少交朋友及就業的機會;而且常伴隨許多嚴重危害身體健康的疾病,進而加速死亡。而傳統的肥胖治療方式,無法對這一類病人提供有效而長期的減肥效果。因此選擇一種適合自己的外科減肥手術,對病態性肥胖的病人而言,是刻不容緩的議題。

肥胖的治療:

A. 生活型態的改變

.持續且有效的運動

.低卡路里飲食

.自我監視及目摽設定

.營養教育及建議

B. 藥物治療

C. 針灸治療

D. 外科手術

目前除外科減肥手術治療外,其餘的方法在長期追蹤下復胖的機率都很高(大於百分之九十以上)。

★那些人可以考慮接受減肥手術?

A. 傳統內科療法嘗試減重失敗(半年以上)。

B. BMI≧37或BMI≧32且合併有因肥胖所導致主要內科疾病。

C. 14歲≦年紀≦65歲。

D. 不是因為內分泌系統問題,而導致肥胖者。

E. 無主要精神疾病或藥物濫用者。

F. 無主要器官功能異常,且能接受全身麻醉及手術危險者。

★目前常用的減肥手術有哪幾種?

A. 可調控式胃束帶手術(adjustable gastric banding)

是最新的減肥手術,一種由矽膠製成的可調節式胃束帶,醫生把膠圈置於胃上部,將胃腔分成上下兩部分,接連食道的上半部較小,只有15∼20cc容量,醫生可注入生理食鹽 水把胃束緊,當病人進食時,食物通過食道進入胃上半部,注滿鹽水的胃束帶將食物通道收窄,食物需要慢慢通過,滯留的食物令胃感到飽脹,從而減少食量,進而達到體重減輕的效果。

手術後,病人需要一段適應期,手術後2∼4天即可出院,最初1星期可進食流質食物,2至3星期只能吃半固體食物及沒有熱量的飲料。此外手術後您必須習慣性的減少進食量,少量多餐,並且禁吃高熱量食物如:含糖飲料、可樂、汽水、油脂類點心、奶昔、麵包、酒等。病人需要定期調節胃束帶的鬆緊度,例如有一些病人適應了胃的容量,不自覺會多吃,醫生需要注入生理食鹽水把胃束帶再收緊。

由於腹腔鏡手術的發展,可經由腹腔鏡植入。簡稱為LAGB(laproscopic adjustable gastric banding),商品名為Lap-Band。美國FDA在2001年通過認可為合法的減肥手術;台灣衛生署則在2006年10月通過。目前腹腔鏡胃束帶手術可說是最簡單、最安全的減肥手術,併發症很少,幾乎無死亡例。一年後的減重效果約可減去30%∼50%過重的體重,預估三年後才可達到減去50%∼75%過重的體重。病人需在門診接受胃束帶調整。由於手術方法簡單,具可調節的特性,又可避免傳統胃隔間容易造成嘔吐及復胖的缺點,目前已全面取代胃隔間手術,是當前全世界每年執行最多的減肥手術。

B. 部分胃切除手術(sleeve gastrectomy)

將胃大灣切除,但保留幽門,約只剩下40%的胃。藉此減少胃容量,而達到減肥的效果。這種手術的優點是:手術困難度不高,所花的手術時間也較短,而且不會有術後營養不良的情形。但是大部分的病人在術後6∼18個月內,容易有復胖的情形。因此除非病人能完全配合醫師的指示,定期返診;而且能克服口腹之慾、適當運動,否則不建議當作唯一的減肥術式。通常作為對超級肥胖的病人(BMI≧50),或手術風險較高的病人的早期減肥手術;等到病人的體重減輕,降低手術風險時,再實施胃繞道手術或十二指腸轉位手術。

C. 胃繞道手術(gastric bypass)

將胃用吻合器切除分隔為二部分後,僅保留胃上部極小部份的胃囊(約15-30cc)來重建。在正常情況下,食物由食道進入胃,經十二指腸通往小腸,小腸負責吸收養分,胃繞道手術是把小腸切斷,剩下一小截的小腸接連到胃上部的小胃囊,吃下的食物一下子便到達小腸,由於胃容量縮小,且小腸縮短,營養吸收減少,因此更能快速達到減肥效果。但未能吸收的食物很快排出體外,所以接受胃繞道手術的病人很容易出現腹瀉。

這個手術風險較高,而且手術的困難度較高,因此所花的手術時間也較長。因為手術有很多吻合處,有機會出現滲漏,而且手術後病人可能攝取不足基本營養,有可能需要長期服用營養補充劑。優點是減肥的效果較快,也比較不容易復胖。這個手術由於效果較胃隔間手術好,雖然手術風險較高,在1990年代以後逐漸成為美國減肥手術的主流。目前美國的減肥手術百分之七十為胃繞道手術,是美國減肥手術的黃金標準(golden standard)。目前此種手術已是美國減肥手術的首選。

D. 膽胰繞道手術(biliopancreatic disversion)及十二指腸轉位手術(duodenal switch)

此法乃先將胃大灣切除,以減少胃容量,再保留幽門,將上端十二指腸與下端之小腸相連,達成消化液與食物分流之效果。這兩種吸收不良型手術目前均有人執行,但由於後遺症較多,容易造成長期的營養吸收不良,因此,多保留為第二線的減肥手術。

★錯誤的減重手術觀念

值得注意的是用手術割除或抽取脂肪並無減重的效果,最近的研究顯示利用抽脂手術直接抽取高達十公斤的脂肪,並不會改善肥胖引起的各種健康危險因子,而且很容易復胖,因此抽脂手術絕對不應做為減肥手術,僅能做為局部瘦身的美容手術。一般而言,抽脂手術需在全身麻醉下執行,安全抽取量每次不宜超過4000 c.c.(包括血水及脂肪),術後需以緊身衣壓迫抽脂部位至少半年。

★有哪些手術後遺症?

重度肥胖病人由於脂肪組織肥厚,增加了手術的困難度,同時一但產生胃腸道手術的併發症,脂肪組織也會改變表現的病症及增加處理上的難度。手術的併發症包括手術接合處的滲漏,胃腸道出血,脾臟傷害,腹內膿癢,傷口感染,肺栓塞,腸阻塞等。約發生於3%至10%的病人,而施行減肥手術的死亡率為0∼1.6%。一般而言,年輕且BMI<50之病人很少有死亡率,然而BMI超過60同時也合併有併發症病人死亡率可達2∼4%。

長期後遺症在胃束帶及部分胃切除手術較少,主要與帶子的機械故障有關係,包括管子阻塞,移位,感染與斷裂等。在初期的報告其發生的比率可高達30%,但是隨著手術技巧以及器材的進步,目前僅約3%至5%的人需要再度手術移除管子。

胃繞道手術的長期後遺症則較明顯,多與微量營養素有缺乏有關,約三分之ㄧ的病人會因鐵劑不足造成貧血,脂溶性維他命吸收不足以及維他命B12缺乏造成神經病變,礦物質不足造成掉髮,鈣質吸收不足造成骨質疏鬆等。長期追蹤研究顯示,如能定期補充微量營養素,大部份的病患都可如正常人一般。其他的後遺症則為胃腸道症狀的增加,如消化性潰瘍、腸絞痛、排油、腹瀉等。

★選擇腹腔鏡減肥手術的優點

A. 傷口較小、疤痕較小,術後傷口較美觀

B. 手術後疼痛感較少

C. 傷口感染的機會較小

D. 減少住院天數

E. 能儘早回到工作崗位

★手術的現況與選擇

目前最常被執行的腹腔鏡減肥手術,一種為腹腔鏡胃繞道手術,另一種則為腹腔鏡可調節式胃束帶。胃繞道手術被美國減肥醫學手術視為黃金標準手術,是目前最有效的減肥手術,但是腹腔鏡胃繞道手術複雜度高,且有一定的危險性。腹腔鏡可調節式胃束帶則是歐、澳的標準減肥手術,已取代胃隔間成為全世界最常被執行的減肥手術。是目前最安全的減肥手術,幾乎沒有危險性,但是效果較慢,需三年才能逐漸達成最大的效果。近年來由於腹腔鏡手術的發展,腹腔鏡手術已是減重手術的首選,每年的手術急劇增加。目前每年全球手術例約二十萬例以上,其中一半以上在美國被執行,也是美國最常被執行的胃腸道手術。