【胃癌的診斷與治療】

一般外科 蔡崇鑫 醫師

★胃癌的診斷

胃癌的主要檢查方式,主要是靠胃鏡及病理切片檢查。因胃鏡檢查會略有不適感,因此大部分人普遍害怕作胃鏡檢查,但由於胃癌早期常無特定症狀,唯有經由胃鏡檢查才能發現,因此既然知道胃癌是國人常罹患的疾病,就應勇於接受胃鏡檢查。

‧胃鏡檢查是發現早期胃癌的利器

日本的胃癌發生率是全球之冠,而日本的胃癌手術存活率也是全球第一名,主要是他們的胃癌患者中有60%以上屬第一期胃癌。能夠做到這樣的成績,主要是日本已有胃鏡檢查的警覺性,不論工廠、機關、四十歲以上都規定員工定期體檢及胃鏡檢查。胃癌越早發現,不但治療效率越高,且醫療花費也較第三、四期胃癌低,目前臺灣早期癌僅占胃癌患者的25%左右,可見台灣在早期發現胃癌方面仍應繼續努力。在今日對於預防胃癌的發生還沒有直接有效的方法,我們努力的方向不應該只是研發新的治療方式,而更應該廣泛進行胃鏡篩檢,以期發現早期胃癌,更可提高胃癌的治療效果。

‧上消化道鋇劑檢查對病灶範圍確定有幫助

上消化道鋇劑檢查雖然也可顯示病變大小及位置,但通常只能找到較大或較深的病變,小或表淺病灶較不容易發現。但上消化道X光攝影較胃鏡能看到病灶和胃的相關位置及範圍,有助於手術前胃切除範圍的評估。

胃癌的診斷主要靠胃內視鏡及上消化道X光攝影檢查。如果要鑑別病灶的良惡性,則需要進一步做胃鏡活撿及細胞診斷。基本上,X光檢查是利用造影劑顯現病變的形狀,對於進行期胃癌,其胃壁收縮能力改變,蠕動波亦不對稱,可藉此鎮劑攝影照出病灶。而早期胃癌則因為癌細胞侵犯的層次較淺,肌肉層未受波及,所以胃壁外形不易改變,診斷容易漏失,必須仔細地以雙重造影加上變換身體位置,否則不易偵測出早期胃癌。

自從1950年日本發明胃照相機以後,對於早期胃癌的診斷極有幫助。1957年,美國人Hirschowitz發明玻璃纖維內視鏡,增強了這項檢查的效力。1983年,美國WelCh Allyn公司製造出電子內視鏡,更使內視鏡檢查進入一個嶄新的時代。胃內視鏡檢查能直接看到胃黏膜病變的顏色、形狀、部位及範圍,並能做活體檢查確定診斷。另一方面若浸潤擴展、黏膜變化不明顯,此時上消化道X光攝影檢查有助於判斷病灶的範圍、大小與全胃的關係。儘管診斷儀器及技術進步,但國人必須知道胃癌是國人常罹患的惡性腫瘤,而勇於接受胃鏡的檢查。根據統計資料,早期胃癌的五年存活率為96.7%。所以早期診斷、早期治療,才可以達到治癒的目標。

★胃癌的手術治療

手術治療仍是目前治療胃癌的主要方法,也是唯一能達到治癒的手段。因此,凡罹患胃癌無明顯的遠處轉移跡象,並能承受手術者,均應接受手術治療。胃癌早期手術切除後的療效是受肯定的。因此,多方增進對胃癌的認識,能提高早期胃癌的發現率,藉此提昇整體胃癌的手術治療效果。

A. 根治性手術

係日本式手術的術語,指的是肉眼可見、能切除乾淨的手術,而肉眼看不見的微小癌細胞經由淋巴管及靜脈轉移仍有可能存在。

1. 手術切除範圍

包括胃癌的原發病灶,連同部分或全部的胃及其相對應的區域性與相關遠處淋巴腺,此外,為徹底清除淋巴腺,必須合併切除鄰近組織和器官,使臨床上不殘留任何癌組織;此種手術的合併症較多,至目前為止,效益仍有爭論。

反觀傳統的歐美式胃切除手術,則不包括淋巴腺廓清,其理論根據是,一旦淋巴腺轉移,就表示癌細胞已有全身瀰漫的可能性,採局部切除淋巴腺根本無補於事。也許再經過數年,會有更多前瞻的隨機性臨床試驗結果給我們更理想的答案。

2. 胃切除的範圍

主要依病灶的位置而有所不同,病灶位於胃下部的大部分可施行「次全胃(2/3)的胃切除手術」(即指切掉三分之二的胃)、病灶在胃上部就曾施行「全胃切除手術」(即切除整個胃部)。所以全胃切除的病患並不表示胃病灶很大,而是與病灶的部位有關。如果病灶侵犯至鄰近器官,該器官也會一併切除。

3. 手術高危險群

年齡超過65歲、做全胃切除合併切除鄰近器官及原有呼吸系統疾病(如氣喘、慢性支氣管炎)的病患皆為手術高危險群。

4. 胃切除後必須要重建胃腸道,以便食物順利通過及吸收。次全胃切除後的重建胃腸道手術分為兩類:

(1)畢羅式第1式:將殘餘胃直接與十二指腸吻合,這樣的吻合手術後,食物仍經由食道、胃、十二指腸,可與消化性酵素充分接觸,比較合乎正常性生理 狀況,術後體重減輕較少。但並不是每個病例均適合做此種吻合式。

(2)畢羅式第二式:將殘餘胃與空腸吻合,可經結腸前或結腸後吻合。但若施行全胃切除後,通常以空腸與食道直接吻合。

B. 姑息性手術

是指已有肝轉移、腹膜轉移或淋巴腺廣泛轉移,超出各種根治性切除的範圍,但是在全身狀況許可情況下,可考慮對原發腫瘤做胃大部分切除手術,不強調做淋巴腺廓清。

1. 手術的目的

在解除阻塞、出血等併發症,改善病患的生活品質和延長存活期。若癌病灶局部不能切除而伴有幽門阻塞時,可施行繞道手術。

2. 繞道手術針對不同病灶位置,有三種手術方式:

(1)食道空腸吻合術:多採用於賁門癌並有阻塞者。

(2)胃空腸吻合術:多用於幽門癌阻塞者。

(3)胃造廔術:適用於晚期賁門癌阻塞嚴重者,可用來灌食和給藥。

★胃癌的非外科治療

胃癌的治療固然是以外科手術為優先考慮,但將近有50%的胃癌患者在診斷確定時就已經是晚期胃癌(指無法切除完全,或已經有轉移情形),這樣的病人平均存活期大約為6至10個月。在晚期胃癌階段,雖然無法完全治癒,但化學藥物治療對於病人的症狀的確有改善或緩解的作用,雖無法有效的延長病人存活率,但卻可以改善病人的生活品質。

A. 化學輔助治療

即使對於外科認定切除完全的患者,術後也有一定的比例,日後會有復發的現象,因此手術後的化學輔助治療(adjuvant chemotherapy)也會被提出應用,期待它具有預防日後癌復發的作用。但是否真正有降低日後胃癌復發的作用呢?目前除了以下兩個較小型的臨床研究外,全球研究報告幾乎都認為手術後的輔助性化學治療(adjuvant chemotherapy)無法有效降低胃癌復發,並不能有效改善病人的存活率(指治療後病人存活超過5年的比率)。

(1)在日本:有些報告認為,術後的輔助性化學藥物治療,可延長胃癌患者的存活率。

(2)在歐美:較嚴謹的臨床研究報告都無法得到類似的結果。因此目前除非病人有參與臨床試驗外,若已接受切除完全的手術,則術後不建議接受輔助性化學藥物治療。

而對於無法手術切除或手術切除不完全的晚期胃癌,這部分病人因腫瘤所產生的症狀,則利用化學治療(Palliative effect)希望有改善病人症狀病痛的作用,或稱改善性化藥治療(Palliative chemotherapy)。對於晚期胃癌的化學藥物治療,也有以下四個隨機臨床試驗顯示化學治療確實可以減輕病痛,改善病人的生活品質,並可延長病人的存活期(約延長6至9個月)。

B. 根據化學藥物使用方法可分為:

1. 單一藥物化學治療

一些藥物可用於治療胃癌,但腫瘤的緩解率(使用後腫瘤會縮小的比率)多小於20%,且少有完全緩解(腫瘤完全消失)的案例,維持緩解的時間也不長,較常用之藥物為5-FU,mitomycin-C,etoposide和cisplatin但緩解率都小於20%。目前已很少使用單一藥物化學治療。

2. 合併化學藥物治療

目前一般合併化學治療的緩解率約30至40%之間,1980年代合併三種化學藥物治療FAM (5-FU + Adriamycin + Mitomycin-C)被視為標準的治療處方。

曾有一癌症研究中心比較過:FAM,5-FU及5-FU + Adriamycin,三種化藥處方的治療結果,發現緩解率最高者為FAM,其次為5-FU + Adhamycin而5-FU單獨使用效果最差,但三種治療患者的存活率並沒有明顯差別,因而認定合併化學治療比單一化學治療更有改善病人症狀的效果(Palliative effect),但不見得有改善病人存活率的作用。

另外在芬蘭、比利時、瑞典、澳大利亞亦有報告指出,一些無法切除或轉移的晚期胃癌,若接化藥治療比不接受者其存活可延長6至9個月。

臺灣的臨床經驗也顯示,晚期胃癌患者若接受化藥治療,存活期可延長6至7個月,因此對於晚期胃癌若非有特別狀況不適宜,應鼓勵病人接受化藥治療。

3. 輔助性化藥合併放射治療

德州大學癌症中心於2002年發表手術前的化藥治療確實可縮小腫瘤範圍,而提高胃癌的可切除率,但是否因此表示可延長病人的存活期,仍有待進一步觀察。而該中心也發表600例胃癌患者手術後的輔助性化藥合併放射治療(Chemo-radiation)有延長病人的存活期效果,似乎化療加上放射治療可有更好的效果。放射治療曾被使用於手術中單次照射腫瘤區域,但是否真正可以改善日後胃癌復發,仍未有定論。目前放射治療在胃癌治療多用於局部復發或轉移的病人,對於情況合適的病人或單獨放射治療,或是化療合併放射治療都有其減緩病痛的功效。

(下一篇:胃術後症候群)