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【神經外科】


 

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小中風是不是過了就算了?

馬偕醫院 外科部神經外科 主治醫師林瑞峰

 

.  案例: 56歲女性, 一日晚上在家中做菜時,突發性頭痛,頭暈短暫失去意識,由家人送至急診室, 在急診室意識清醒,右側肢體輕微麻木,無明顯肢體力量缺損.血壓210/110 mmHg, 後做電腦斷層檢查亦無明顯變化. 抽血檢查, 膽固醇指數偏高, 病人有高血壓病史, 無按時服藥, 24小時後症狀消失. 經住院調整藥物及觀察後出院. 出院診斷為: 暫時性缺血性中風.

  

在此我們必須先介紹中風的分類,讓大家對此疾病的嚴重度有所認識,近幾十年來,對於中風疾病的分類有著幾種不同的建議 (Table 1).  但在對於幾種常見且重要的處理分類我們先將其分述如下. 

 

1.      TIA and Minor Stroke (暫時性缺血性中風及輕度中風): 此類病人為中風高危險群, 通常並沒有持續性的神經功能缺損. 此類病人需接受完整的檢查來找出所有可能的原因,檢查項目包括: 完整神經學檢查及病史追朔腦血管攝影檢查, 頸部動脈超音波(如有必要時加上血管攝影), 血液檢查, 若病人有心血管病史還需加上心臟檢查(例如: 心臟超音波). 也因為這是未來中風的高危險群, 我們更須對其有更高度的關注與治療.

 

2.      Major Stroke (大或稱主要中風): 這類病人有著持續性, 通常是嚴重的神經缺損. 對於此類的病人, 侵襲性的檢查很少被證明是值得的. 不管是否需要手術, 有些病人可能符合條件做積極, 及早的復健治療. 雖然有時候, 保守的治療是適合的治療方式. 當大腦本身的智力及個性區被破壞至不可逆或不可回復的傷害時, 且昏迷指數3, 並合併瞳孔放大時, 常常伴隨而來的是死亡或是植物人狀態.對於家屬及社會負擔很大.

 

3.      Deteriorating Stroke (不斷惡化的中風): 1/3 的中風病人在進入醫院治療後,由於腦本身或是全身性的問題導致神經表現會惡化. 也因此, 在此領域上的研究也很重要, 也相對鼓勵研究者一旦有所突破就能夠中斷其不斷惡化的情況, 這對病患的預後有著很大幫助. 現在已知的是,盡早做適度的減壓手術, 血壓控制及腦灌流壓的維持對於控制病程有很大的幫助, 但是哪些病人具有此種特性仍然是需要研究的. 已知的是,大腦嚴重的水腫,或是進行性的栓塞, 均可視為還需不斷積極治療的病人.

 

4.      Young Stroke (年輕型的中風): 當中風病人小於45歲時, 中風就有著許多的原因,而很多都是可治療的. 年輕的病人通常有著較好的回復能力, 所以更完整的檢查來找出原因是需要的.

    

    再次強調的是, 臨床的診斷要盡可能的跟完整的檢查相結合, 掌握更多的資訊對於診斷與治療將更加有利. 對於暫時性缺血性中風及輕度中風(TIA and Minor Stroke), 絕對不可以因為病微而輕忽, 以免造成家人及社會成本的重大負擔. 以下詳細介紹暫時性缺血性中風(TIA) 讓大家對此有更進一步的認識.

 

. TIA and Minor Stroke (暫時性缺血性中風及輕微中風)

    對於暫時性缺血性中風(TIA)而言, 其本身並非是一個嚴重的病症. 其症狀大多持續數分鐘, 但是其所隱含的意義卻是不容忽視. 因為其可能代表的是對於腦中風的一種警告. 時至今日, 暫時性缺血性中風(TIA)雖然可以被視為是一種血管性疾病的表現, 但是不應將其當作是中風的危險因子. 因為暫時性缺血性中風(TIA)有很多的原因要去考慮, 而非單純的腦中風而已. 值得注意的是有將近三分之二的中風病人之前曾有暫時性缺血性中風(TIA)的病史, 因為這顯示其有潛在的血管性疾病。而在其五年的風險中,也有20%的缺血性中風發生率。而在另一種評估的標準是,在48小時內有三次暫時性缺血性中風(TIA)的發作現象時,在未來的數天內將有20%中風的機會。

  

    然而只有少數人能夠在疾病正在發作時就診,所以此診斷大都是由病史及身旁的目擊者觀察及敘述的結論。而在一項大型的研究中指出,只有三分之一的病人被正確診斷出此一疾病。也有三分之一至二分之一的病人被錯誤診斷此一疾病。由此可以看出要診斷出此一疾病的困難,而這也更顯得需要了解此一疾病的重要性。先列出暫時性缺血性中風(TIA)的症狀於Table 2,讓讀者能夠了解。 

  

    而為讓大家能更加清楚,就從暫時性缺血性中風(TIA)的分類開始介紹。

對於暫時性缺血性中風(TIA)的基本認識是其症狀在一個小時內,最多24小時內其神經學上的症狀要完全消失。而若是持續至三個星期才消失的話,被稱為可恢復的缺血性神經缺陷(RIND)

 

, 頸動脈型:

1.有些疾病或症狀會有類似暫時性缺血性中風(TIA)的徵象,須先對此有所了解後才做更好的處理。我們必須要先鑑別診斷的是,腦內局部的癲癇,偏頭痛,顱內腫瘤或血塊,昏厥。對於腦內局部的癲癇,可以用腦波圖做鑑別診斷。偏頭痛可能有局部症狀,通常是視覺上的暫時症狀。有時會持續20至60分鐘。當然有些偏頭痛是來自血管性的因素,但是不能被歸為暫時性缺血性中風(TIA)。對於顱內腫塊(腫瘤,膿瘍及外傷引起的血塊),其所引起的神經缺損會一直持續,不會消失。當這樣的情況出現時,須以電腦斷層來輔助檢查。 

 

2.要確認是哪一條血管造成的缺血性症狀, 可以由症狀來診斷. 舉例而言, 暫時性的單側眼失明提示眼動脈的因素. 大腦半球的症狀, 如單側麻木無力, 發音困難, 及視野障礙, 則要注意中大腦動脈的因素. 當感覺異常表現在單側下肢時, 則要注意是前大腦動脈的影響. 而視野缺損則要注意是後大腦動脈的情況. 而單純的運動或是感覺上的異常則要想到是輕微中風的可能性. 而腦幹或是小腦的症狀則須注意是脊椎基底動脈的因素.

 

3.血液的疾病, 血流速度的影響, 及代謝異常都可能造成暫時性的神經異常而引發暫時性缺血性中風(TIA). 這時實驗室的檢查結果就很重要.

 

4.當症狀持續超過24小時後, 就不能被稱為暫時性缺血性中風(TIA). 必須要考慮的是是否有腫塊的影響, 可回復的神經缺損或是完全性的中風. 電腦斷層不一定會顯現出缺血病灶.

 

5.更須要注意的是心臟方面的問題, 心臟瓣膜, 或是顫動是常見的因素. 血管攝影應該要施行, 試著找出原因, 有可能是頸動脈狹窄或阻塞, 如果是此原因, 可以透過手術移除頸動脈的阻塞因素. 如果病患拒絕手術或是不適合手術, 可以服用抗凝血, 或是抗血小板的製劑. 如果阻塞的地方是在腦內, 除非是在大血管, 不然可以服用抗凝血, 或是抗血小板的製劑. 如果是在大血管, 又有繼發性腦腫的情況發生時, 有可能須施行減壓手術, 配合藥物及输液治療. 要注意的是, 要控制好血壓. 25% 暫時性缺血性中風會發展成腦梗塞, 其餘的有可能會有暫時性缺血性中風的多次發作, 但是沒有一個檢查可以預測會發展成何者. 此外, 有約510%的暫時性缺血性中風找不到原因.

 

, 脊椎基底動脈型:

1.如果暫時性缺血性中風是發生在脊椎基底動脈, 那臨床檢查及電腦斷層必是正常. 如果小腦, 腦幹症狀持續超過24小時, 就必須想到是中風或是腫塊(腫瘤或是動脈瘤), 如果中風確定發生, 電腦斷層上會在腦幹, 後枕部, 視丘或小腦顯示出較暗的顯影 (hypodense), 然而也可能是正常的影像. 如果臨床證據確認病人中風而電腦斷層正常, 要考慮輕微中風. 另外在後顱窩的輕微中風也是很難由電腦斷層上發現的.

 

2.臨床證據確認病人中風而電腦斷層正常, 在後顱窩中一定要查脊椎基底動脈, 脊椎動脈. 在休息及運動後量兩手血壓. 在此情況兩手收縮壓差距20mmHg 是常見的情形. 這表示有動脈狹窄或是阻塞的情形. 須要做血管攝影進一步診斷. 有時手術重建血管是必要的.

 

3.如果症狀是在頭部的動作後發生的. 則要想到是頭頸部交接處或是頸部的問題. 要做頸部X光及神經傳導的檢查. 還要再詢問病人有關脊椎的病史.

 

4.雖然對脊椎基底動脈的暫時性缺血性中風而言, 比起頸動脈型較少造成腦中風的情形. 不論是否要施行手術或是服用抗血小板及抗凝血製劑, 血管攝影是必須做的檢查.

 

  而對於此兩種型態的症候群在鑑別診斷上的分辨,將是一大課題. 對於各血管所支配部位所產生的症狀上的了解有助於鑑別診斷。然而,有時鑑別診斷是困難的。舉例而言,當病人有發聲模糊以及視野缺損時,是很難做鑑別診斷的。即使如此,我們仍然需要努力學習,以其能夠做更好的診斷及治療。

Table 1. 建議的分類方式

A

流行病學上的分類:

  就結果而言:

    腦梗塞: 主動脈, 小動脈, 及靜脈型

    腦出血: 腦實質內, 蜘蛛網膜下腔

  就原因而言:

    缺血性: 顱外血管疾病, 血管栓塞, 其他原因造成的.

    出血性: 高血壓, 類澱粉性血管疾病, 血管異常, 其他原因造成的

B

解剖位置上的分類:

  在腦中的位置:

    Supratentorial腦簾上: lobar, Centrrencephalic

    Infratentorial腦簾下: cerebellar, brainstem. 

  以血管做分類:

    內頸動脈

    脊椎基底動脈

C

處理上的分類

  TIA and minor stroke

  Major stroke

  Deteriorating stroke

  Young stroke

 

Table 2 暫時性缺血性中風臨床症狀 

. 片段的事件有期定義的起始及解決方式

1.      通常突發性

2.      緩慢解除

3.      通常無法被誘發 

. 過程通常持續5-20分鐘

. 腦的一邊失能

  1. 一條動脈的分枝

  2. 通常沒有意識喪失或混淆

  3. 通常頭不會覺得輕或重

. 神經功能喪失

  1. 肢體或臉部的無力或是覺得沉重

  2. 肢體或臉部的麻木

  3. 肢體笨拙與不協調

  4. 單或雙側的視力缺損

  5. 說話的含糊不清

  6. 理解及表達語意上的困難

  7. 在發作時症狀為最嚴重

  8. 不會危及對側肢體

. 可以伴隨著頭痛


行動電話會引起腦瘤嗎?

馬偕醫院腦神經外科主治醫師 蔣明富

近年來,輻頻電磁場是否是致癌因子一直倍受爭論,而近兩年來,行動電話是否會造成人體癌症更受關切,這尤以近日媒體所熱心報導大哥大使用者與腦瘤發生率之可能關係更令人注目,本文擬就目前有關的國際間醫學研究作番簡介:

去年五月份放射研究雜誌發表一篇, 由澳洲學者以101隻老鼠,經18個月每天兩次每次30分鐘之脈衝輻頻場 (以類似行動電話之放射劑量)暴露後,其發生淋巴瘤比率明顯增高;這是國際上第一次以動物實驗證實行動電話和癌症之關係。

去年十二月澳洲醫學會雜誌曾報導,澳洲西部腦癌發生率從1982年至1992年明顯增加,此被認為乃使用行動電話者增加所致。目前澳洲政府正投入4.5億澳幣 進行一項為期四年的計畫,以研究使用行動電話對人體健康的影響。

在美國,去年媒體亦大量報導,罹患腦瘤病患因歸咎於乃使用大哥大所引起,進而控告行動電話公司,目前全美正在進行一項包含25萬行動電話使用者的大規模調查,研究至今已進行一年。

今年一月十六日在法國里昂的世界衛生組織癌症研究國際處宣佈,一項為期四年的跨國研究,以瞭解長期暴露在行動電話低輻頻輻射線下所可能產生的後果;這項研究計投入一億美元將從今年九月開始進行,參與這跨國研究的八個國家包括:澳洲、加拿大、法國、義大利、以色列、瑞典、芬蘭、英國。

就如世界衛生組織所宣稱一項組織完善的跨國研究計畫來探討使用行動電話和腦瘤及其他頭部癌症之關係實有其必要性。這研究之重點將包括使用行動電話是否真會造成癌症, 如會致癌又將是何種癌症,而身體最容易受暴露的部位包括臉頰、眼睛、內耳、和腦部。

事實上,目前仍無使用行動電話造成腦瘤的真正證據,且流行病學調查資料至今仍無結論,而針對此所作的動物實驗研究又很侷限稀少,甚至於澳州學者實驗所用的老鼠乃先經遺傳基因工程處理過易致淋巴癌者,其實驗之效度未必及於人體;真正的結果可能唯有等到各國大型的研究報告出來才會有結論,這包括來自澳洲、美國、和世界衛生組織的八國跨國研究報告,且讓我們拭目以待。


兒童不明原因的嘔吐──可能是腦瘤的警訊!

馬偕紀念醫院神經外科主治醫師蔣明富

王小明是一位12歲的小男孩,最近一個多月來常發生嘔吐現象, 父母在此情況下乃當作小孩胃腸機能毛病,帶往胃腸科醫師處求診,可是病況不但無法獲得改善且持續存在,其嘔吐症狀漸漸變得更頻繁,而在嘔吐時也偶而伴有頭痛現象,這尤其是在晚上睡覺時或早上起床時更常發生,在經過這一個多月治療後,王小弟在本週日晚上忽然又發生劇烈嘔吐及嚴重頭痛後,人即陷入昏迷,經家屬緊急送到醫院的急診室,經急診室小兒科醫師之緊急救治與徹夜之檢查,才確認原來是腦部長了一個巨大的腦瘤,此腦瘤隨即經外科手術切除與病理報告之証實。

對於兒童嘔吐病因之探討,最常見的原因不外是腸胃消化道的先天性結構異常,或後天性機能障礙及感染疾病,其他消化道以外之病因則包括腦部病變 (如腦瘤、水腦症、 腦膜炎)、感染症(如菌血症、肺炎、中耳炎)、藥物中毒和先天性代謝異常症等;至於該如何做正確的鑑別診斷,則須由小兒胃腸科專科醫師就各別病例之病史,身體檢查與相關血液學,生化學和可能須要之超音波或內視鏡檢查做綜合性判定。

根據臨床統計報告,腦瘤病人最常出現的臨床症狀分別為:頭痛、 嘔吐、意識障礙、肢體偏癱、 與癲癇發作;由於在頭顱一定的容量空間中,逐漸生長的腦瘤不但直接壓迫正常的腦組織,更由於腫瘤體積大小,而逐漸增加顱內壓,這顱內高壓乃造成病人嘔吐與頭痛等症狀;依據文獻之報導,約30%腦瘤病人會發生嘔吐症狀,而根據馬偕紀念醫院小兒胃腸科醫師之統計,兒童腦瘤病人中,約有三分之一病人會因嘔吐等胃腸症狀,而於病症開始時,即找胃腸科醫師就醫。

從本病例觀之,對於兒童不明原因之嘔吐,若在腸胃道及其他疾病排除後,仍無法獲得合理之診斷,且病況仍無法獲得改善時,那麼尋求轉介到小兒神經科醫師,進一步接受詳細的神經學檢查與診斷,以排除腦瘤之可能性,實有其必要。

我們就此一病例,特別提醒家長們注意,一旦小孩有不明原因之嘔吐等腸胃症狀時,可別忘了也可能有腦部的問題,仍須儘快請教小兒神經科醫師,以便及早安排詳細的診斷檢查,以免失去了儘速接受正確治療的時機。


經皮內視鏡椎間盤切除術---治療坐骨神經痛的新選擇

馬偕紀念醫院神經外科主治醫師 蔣明富

下背疼痛和坐骨神經痛仍是現代文明社會中一種常見的病症,它對社會經濟與社會醫療資源,造成重大的損失與浪費。在美國每年約有八百萬人患下背疼痛症,其中約有二十萬人接受椎間盤切除手術,在國內雖未見統計報告,但其罹病率與手術病例應該不會太少。

造成下背疼痛與坐骨神經痛的主要原因乃椎間盤突出症,而形成椎間盤突出症的致病機轉,往往取決於諸多生物力學的因素所引起, 這包括對椎間盤的高張力擠壓,如長久不當的坐姿與在超重負荷下突然的旋轉彎腰,都將使椎間盤壓力突增,而使其外圍的纖維環鬆動,導致椎間髓核的脫出,進而壓迫到神經根,而造成臨床上的疼痛病症。

對於椎間盤突出症的外科手術治療歷史演變,始自早期的廣泛性椎間盤切除術,和目前較被採行的顯微椎間盤切除術,雖然開刀手術對大部份病人有所幫忙,但仍有部份病人發生手術併發症,如由肌肉軟組織,脊椎關節甚或血管神經等所發生的併發症,因此尋求一種較不具侵襲性的手術方式,乃過去數十年來對腰椎盤突出症治療的另一種方向。

有關 「經皮內視鏡椎間盤切除術」之發展,則由德國柏林自由大學於1987年開始採行,至今此手術在術式與手術器械方面均已有相當良好的成果。

病人在開刀房內,採取舒適的臥姿位置, 在螢光機透視下,經局部麻醉後,在皮膚穿刺點切開0.5公分傷口,即可用各種不同彎曲度與不同大小之摘除鉗來摘除髓核組織,以達最大量之摘除,手術中並可隨時放入內視鏡來檢視是否仍有殘存之髓核組織,並可以雷射來幫忙,以作最可能之完全摘除,然後拔出操作套管,皮膚傷口縫一針,手術即告完成。

這種病人僅處以局部麻醉,並可隨時與手術醫師交談之輕鬆氣氛下的手術過程,全部手術操作約須30-60 分鐘即可完成,病人僅須住院2-3天即可出院,手術後約85%病人之疼痛症狀即可獲得完全消失,由於本手術對病人之侵襲性最少,所以手術之併發症亦較少發生,而病人之術後恢復亦較佳且較快。

目前,本手術之操作已可合併採用雷射手術以達最新科技之組合, 即所謂的「經皮內視鏡雷射椎間盤切除術」,對於因椎間盤突出造成坐骨神經痛的病人,本術式應可提供病人外科治療上的另一種新選擇。


腦下垂體腫瘤以內視鏡手術摘除腫瘤 提供另一種新的手術方式選擇

馬偕紀念醫院神經外科主治醫師 蔣明富

腦下垂體是人體最重要的神經內分泌中樞,從胚胎來源、組織形態、功能與疾病病程之差異,它分成不同的兩葉部分,即前葉部 (腺體部)與(神經部)前葉部主要是調節合成與釋放人體荷爾蒙,它也是腦下垂體腫瘤最常發生的地方,至於後葉部則與人體水份和電解質之新陳代謝有關。

一般而言,腦下垂體腫瘤約佔所有顱內腫瘤的15%,而腫瘤中又以腺瘤為最常見,如依其荷爾蒙分泌功能來分類,腦下垂體腺瘤又分 l 分泌生長荷爾蒙的腺瘤---造成肢端肥大症的巨人症 l 分泌泌乳激素的腺瘤---造成病人無月經且乳房會有乳汁分泌 l 分泌皮質素激素的腺瘤---造成病人庫欣症 l 分泌甲狀腺激素的腺瘤---造成病人甲狀腺機能亢進、分泌女性荷爾蒙激素的腺瘤 和分泌多種荷爾蒙激素的腺瘤與完全不分泌荷爾蒙激素的腺瘤等。

從臨床治療上來說,如果病人罹患腦下垂體腫瘤,且此腫瘤太大已造成視神經或其它腦部壓迫,或此腫瘤是具有分泌荷爾蒙激素的腺瘤而藥物治療又無法有效控制時,那麼施行神經外科手術以摘除腫瘤實為治療上所必須的考慮。

對於腦下垂體腫瘤之神經外科手術治療,早在1907年,由鼻經蝶竇腦下垂體腫瘤摘除手術第一個被報導,而在1910年美國神經外科學大師庫欣,乃改良此術式而成為日後廣被採用的手術方法, 雖然數十年來以神經外科手術來切除腦下垂體腫瘤的方法,依腫瘤的形狀大小位置而分為經開顱手術方式或經蝶竇手術方式,其中又以經上唇黏膜或直接經鼻中膈蝶竇的顯微手術方式一直被視為標準術式。

然而由於經上唇黏膜或直接經鼻中膈蝶竇的顯微手術, 於手術中須發較多的時間來破壞並重建鼻中膈,且術後病人因鼻中膈之重建恢復上須較久的住院時間。所以,如何選取一種較不具侵襲性的手術術式乃成為近幾年神經外科醫師的理想。

傳統上,耳鼻喉科醫師早已使用內視鏡手術來進行大部份鼻竇發炎疾病之治療以取代傳統的開刀手術方法,經近幾年來手術內視鏡儀器在照明、管徑與操控方面及相關配合手術器械之創新改良,外科醫師在電視錄影監控下,即可進行對病人侵襲性較小的內視鏡手術。

近年來,對於如何改進腦下垂體腫瘤手術方式和手術技巧,以改善病人手術恢復預後的研究仍持續進行中,例如直接經鼻底內的顯微手術以取代經上唇黏膜或鼻中膈切入的手術方法即已被提倡採用; 而以內視鏡手術方式來取代顯微鏡手術更能縮小手術之破壞侵襲範圍,以達到改善病人住院恢復之預後。

我們相信以這種侵襲性較少、手術時間更短,且病人能得到更快恢復的手術方式,必能給予腦下垂體腫瘤病人帶來更大的幫忙。而此手術方式實已提供了腦下垂體腫瘤病人另一種較新的手術治療方式選擇。


Q:我頸椎第四/第五節椎間盤突出接受手術後,症狀沒有改善,怎麼辦?

A: 手術有其危險性,雖然極少,少於百分之五的機會。手術也有其極限,無法完全回復因為過度使用和年齡帶來的影響。因此在手術後如果發現症狀改善程度不明顯,先不要急.先告知醫師,由醫師決定選用使用適當的藥物並觀察後續變化.因為我們了解,手術後病情恢復的程度和速度與三項因素有關:年齡越大,病症愈嚴重;拖的時間愈長,恢復愈慢、愈有限。因此、手術之後的症狀未明顯改善,先不要慌.

    此時醫師會詢問病史、症狀,以及詳細的神經學檢查,包括肌力、反射等,以對於手術後的情況進行深入的瞭解.傳統的頸椎 X光檢查檢查可以清楚看出是否椎間盤植入物位置改變,脊椎排列是否異常。在目前最詳盡、最不具侵襲性是磁振造影檢查(MRI) ,可以很清晰顯現組織結構,已完全取代脊髓造影術(Myelography)成為診斷頸椎疾病不可或缺的工具。除了影像檢查外神經傳導及肌電圖檢查 (NCV/EMG)也常被使用。

    在確定診斷後,結果若是並沒有脊髓或是神經根受到壓迫,可以給予適當的藥物如止痛藥,肌肉鬆弛劑等舒緩症狀.並且觀察及等待神經的恢復. 若是有脊髓或是神經根受到壓迫. 一般而言,保守治療是第一選擇。給予適當的復健對病情常有幫助。然而,當病情持續惡化並且影響生活品質或工作,保守治療無效或反復發作時,才是使用手術治療的時機。不過都須經過專科醫師的判斷與診斷後才可以施行.


急診室………

林醫師,這個病人工作時從二樓高摔下,意識清楚無內出血,下肢無力,肚臍以下無知覺, X-ray發現胸椎第十二節爆裂性骨折,CT 發現脊髓穿刺傷,請您會診 ……

這是急診室常見的場景………現在接下來對於脊髓損傷作一簡單且深入的介紹:脊髓損傷涵蓋頸、胸及高位腰椎,統稱為脊椎傷害(SPINAL CORD INJURY) 在其餘腰椎方面現在也多被列入

常見成因:

1. 脊椎骨折;異位;穿刺傷;大約90%的脊椎傷害為鈍傷且好發在C5~C6T11~L1T4~T6部位。

2. 15英呎(4.572公尺)以上的高處摔下來會伴隨極大脊椎傷害發生率;在大於15歲的受害者中約20%會罹患脊椎傷害;大部份的脊椎傷害包括腰椎傷害。

如何診斷:

  1. 診斷常常延遲;這是因為在出現此類的傷害時,常常合併頭部外傷,及胸腹部挫傷,特別是出現在嚴重的頭部傷害及多處傷害,當有懷疑脊椎傷害時盡可能保護受傷的脊椎;常在墜樓車禍或脊椎旁的穿刺傷發生之後;總要聯想到會有脊椎傷害,觸摸脊椎部位是否會有壓痛感或腫賬,做理學檢查看看肢體是否無力或呈現癱瘓,表淺及深部感覺是否存在,是否有反射動作。然而這個對於第一線的救護人員而言,診斷實有難度,因為若是患者無意識狀態下,常無法正確診斷,故在救災現場一律是認為脊椎有潛在傷害,保護為第一原則,避免二度傷害。

  2. 描述脊椎傷害利用肌節(myotomes)和皮節(dermatomes)來定位受損的部位(常用的感覺定位:乳頭T4劍突T6肚膌T10恥骨T12;常用的肌節定位:肩部外展C5,肘部屈曲C5~C6,肘部伸展C7,手指屈曲C8,髖部屈曲L1~L2,膝部伸展L3~L4,膝部屈曲L4~L5~S1,腳趾屈曲S1~S2,肛門括約肌S2~S3~S4,這是可以作為參考的部位。脊椎末端位於L1~L2,若在L1~L2以下的脊椎傷害為cauda equina之神經根傷害。然而值得注意的是嚴重的腹腔內傷害可能掩蓋了脊椎傷害。

  3. 脊椎性休克(spinal shock):在受傷的末端沒有反射及隨意的動作,此現象可以在受傷後立即出現且為暫時性,一旦有些反射活性回復及沒有末端感覺及運動控制,此為完全性脊椎傷害且沒有任何明顯功能回復的改變,脊椎性休克(spinal shock)發生之後,薦椎反射(Sacral reflex)是最早恢復的,通常在二十四小時之內便可恢復。

4、  神經性休克(Neurologenic shock):頸椎或上胸椎的傷害會造成交感神經活性喪失而導致低血壓,若在較高位的頸椎受損其低血壓會伴隨心搏過慢。

 

       以上幾點可以作為診斷時的參考。在診斷上亦有下列工具及注意事項:

1.    X光片:一張適當的頸椎X光片應該包括C1T1,張開口照射之X光片可見到齒突(dens)Swimmer’s view可見較下段的頸椎椎體,若第四頸椎以上之前軟組織厚度超過5 mm或大於椎體厚度1/2或以下大於一個椎體則推測頸椎前部結構有明顯的傷害。上縱膈腔變寬可能顯示有胸椎骨折,大部份特殊的影像可被電腦斷層或核磁共振所取代。

2.    電腦斷層:是一種有用的研究方法且應該適用在具有明顯頸椎疼痛或神經學上缺失的病人身上與X光片的發現是無關的,對於無法評估的多處外傷病人(如高速下的車禍或從高處墜下)應該從C1T1complete spiral電腦斷層檢查,結合頸椎X光片和電腦斷層可以確切地診斷所有高度懷疑的脊椎傷害。

3.    核磁共振用於有正常的電腦斷層檢查卻還是懷疑有病變的時候,是最好的方法用於診斷central cord syndrome

4.    在高度懷疑脊椎傷害的病人在做胸腹部的電腦斷層時應該著重在胸腰椎的部份。此外,小朋友的脊椎和大人的脊椎在影像學上是不同的。

以下介紹各個部位之傷害及處理方式:

頸椎的特殊骨折:

1.    Atlas處骨折:最常見的型式為posterior arch的伸展壓迫性骨折,是屬於穩定性骨折用頸圈固定治療。

2.    Jefferson’s 骨折:由枕骨之condyles垂直下壓atlas及造成atlas向外側膨出是屬於不穩定骨折。

3.    Odontoid process 骨折:八個禮拜牽引治療,最常見為不穩定性及non-union骨折,開刀接合是必要的。

4.    Hangman’s 骨折:C2~C3過度伸展造成骨折和異位,牽引治療約六個禮拜。

5.   C7~T1的異位:通常手術復位是必要的。

胸腰椎傷害:

大部份穩定性骨折採臥床和附木保守治療約8~12個禮拜,若為不穩定性骨折且合併不完全性脊椎傷害採手術接合是必要的。

 

一般的處理:

1.    為了預防或減少二次脊椎傷害需改正休克和缺氧的情況,因為頸椎的傷害會造成交感神經活性喪失而導致低血壓(Neurologenic shock),把腳抬高,靜脈輸液輸注或給予Dopamine是必要的。

2.    在受傷的八小時之內給予高劑量類固醇(僅適用在鈍傷)(Methyl-prednisolone 直接注射30 mg/Kg 之後每小時打5.4 mg/Kg 約持續23小時),此處請注意,穿刺傷不可使用類固醇治療。四肢癱瘓的病人會有呼吸衰竭的危險性,早期的機械式呼吸器治療是必需的。

3.    在脊椎異位時,要復位和保持不動且要維持適當的姿勢與牽引。

4.    脊椎傷害後常發生癱瘓性腸阻塞此時鼻胃管的置入是必要的。

5.    穿刺傷時抗生素的給予是有用的,而三向導尿管的置入是必要的可以減少感染及促進訓練膀胱知覺能力。

6.    要定時翻身且維持良好的營養狀態及衛生習慣可以避免褥瘡產生,而且預防深部靜脈栓塞的方法為下肢加壓設備,皮下注射Heparin及靜脈辦膜過濾。

7.    脊椎性休克發生後之初期可能會產生抽慉,必要時給予藥物治療,Baclofen(作用在spinal level)Dantrolene sodium(作用在muscle level)

8.    定期使用靜脈注射泌尿系統顯影追蹤阻塞性泌尿病變。

9.    在受損的脊椎以下的部份因交感神經過度興奮而造成高血壓(自主性反射缺失),此現象會因膀胱漲或其它腹腔內的情況引起。除去導致因素,如果必要時可給予nitroglycerides治療。

 

預後:

        當病人為不完全脊椎損傷時,預後比完全損傷好

不完全脊椎傷害:

1、   脊椎前柱症候群:喪失溫痛覺但保留本體感覺。

2、   脊椎後柱症候群:喪失本體感覺但保留溫痛覺。

3、   Brown-Sequard 症候群(通常發生在穿刺傷):受傷部位以下之同側本體覺喪失且呈現spastic paralysis,對側溫痛覺喪失。

4、   脊椎中央症候群:在老年人通常包括頸椎部位由於過度屈曲或過度伸展所導致四肢無力或癱瘓,上肢比下肢嚴重。

預後比較

1.    完全性脊柱橫切:預後最差且無有效的治療方法。

2.    部份的脊柱橫切:大部份的病人會改善,在穿刺傷中(特別是刀傷)許多病人能夠完全恢復。

然而,很多傷害在傷害發生時已經確立,醫師所作的在於適度的減少脊椎更進一步的傷害(減壓及清除血塊),並且建立脊椎的穩定。使得脊髓神經能夠在一個穩定的環境下進步。

 

常見的錯誤(在有外傷史的病人)

1.  上縱膈腔變寬:除了主動脈破裂還要想到脊椎受傷。

2.  不恰當的頸椎X光片,應該包括第一胸椎,考慮電腦斷層的適應性。

3.  當病人抱怨頸椎具有壓痛感,即使X光片是正常的也應該做電腦斷層檢查,同樣地,對於無法評估的多處外傷病人應該從C1T1complete C-spine電腦斷層檢查,如果你忘記此程序這將會是一件麻煩的事情。

4. 四肢癱瘓的病人入院時若呼吸穩定可能給予一錯誤訊息,因為入院後幾

個小時內可能發生快速意識不清合併呼吸衰竭,此時要考慮早期氣管插管。此外,spinal board用於保護脊椎是非常不舒服的,當病人完成影像學檢查和轉入加護病房治療後應盡速移除。

好了, 接下來我要去看會診了.

祝 平安

      馬偕紀念醫院 神經外科

                                             主治醫師 林瑞峰


   
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