【感染性心內膜炎(Infective endocarditis)】
馬偕紀念醫院小兒心臟科 陳銘仁 3.8.2016

感染性心內膜炎一般可分為急性心內膜炎及亞急性細菌性心內膜炎 感染性心內膜炎的病人大多有先天性心臟病或風濕性心臟病,在心內膜及瓣膜上附有贅生物(vegetations),這些贅生物很脆弱,容易脫落,造栓塞現象(embolic phenomenon)。

先天性心臟病的病童中,心室中隔缺損、左側心臟瓣膜疾病、及系統和肺循環交流、大動脈轉位異常、開放性動脈導管等異常,較容易產生感染性心內膜炎症。另外一些高危險群的人,如常用靜脈注射藥物、剛接受心臟手術、留置有導管的病人,也發生感染性心內膜炎症

病原菌

感染性心內膜炎最常見的細菌是綠色鏈球菌(streptococcusviridans)約占50%,腸球菌(enterococcus) 則在接受下腸胃道或泌尿道的病人較常見。葡萄球菌(staphylococcus)則常在無先天性心臟病的病童中發生。另外黴菌、病毒也會引起。

臨床症候

1. 在發病前都有上呼吸道感染或口腔外科手術等,導致細菌感染。

2. 可以聽到以前未曾出現的,新的心臟雜音。

3.病人有發燒及倦怠。

4. 脾臟腫大。

5. 病人有栓塞現象,皮膚粘膜出現紫斑(petechiae),在手指尖端出現小的紅痛結節,叫Osler's nodule,有的病人發生半身麻痺。在手掌、腳掌出現所謂〞Janeway lesions〞的無痛性紅斑或出血點。另外可在指甲下看到線狀出血。這些可能是血管炎的表現。

檢查室的檢查

1. ESR上升,白血球數目增加,貧血,偶而血尿。

2. 心電圖顯示PR期間延長,T波倒轉。

3. 胸部X光可發現心臟擴大。

4. 血液細菌培養,這是最具診斷價值的一項檢查,一般的細菌感染疾病, 血液抽5至10ml可長出細菌,但是在感染性心內膜炎的病人,做血液細菌培養,必須抽取血液60ml,裝在6個瓶內,一起送檢查,長出細菌的機會才大,在抽取血液時,一定要注意無菌操作。約有10%的病人其血液培養為陰性。

5. 超音波:M 型超音波可偵測到瓣膜上的贅生物 (vegetation),雙面性超音波可看出贅生物的位置、大小、形狀,加上都卜勒彩色超音波可看出瓣膜的功能異常。經食道超音波 (TEE) 則可偵測更小的病灶。若沒看見贅生物,並不能排除沒有感染性心內膜的可能。

治療

1. 臨床上懷疑是感染性心內膜炎,抽取血液細菌培養後,立刻給予大量抗生素,一般使用penicillin,依臨床症狀及細菌培養結果出來後,改為對細菌有效的藥物,繼續治療4至6週。病人於治療期間需常臥床休息。若是黴菌感染,最佳治療藥物為 Amphotericin B 及 flucytocine。

2. 治療後至少要追4個月,每次在門診部追時,應做血液細 菌培養。

3. 假如有先天性心臟疾患,細菌感染治療後,造成心臟衰竭,須外科開刀矯正心臟疾患。另外像治療失敗,心肌膿瘍,反覆性栓塞痠等也是手術適應症。

預防

拔牙或扁桃腺切除時,經常有暫時性的菌血症 (bacteremia),而且泌尿系統和消化系統的外科手術也會造成菌血症。患有風濕性心臟病或風溼性心臟病的病孩,在手術當天和手術後兩天之內,應該用 penicillin 預防亞急性細菌性心內膜炎。

預後

常見併發症心臟衰竭,常因二尖瓣或主動脈遭破壞。自從使用抗生素以後,預後較好,恢復率約有65至80%。

急性細菌性心內膜炎(Acute bacterial endocarditis)

這是敗血症患者的心內膜被侵犯,大部分是由於葡萄球菌,β溶血性鏈球菌,肺炎球菌和大腸桿菌所引起的,臨床症狀以敗血症的症狀為主,可聽到心臟雜音,心臟會擴大且呈衰竭現象,治療須用大量抗生素,死亡率高達60至80%。