兒童心臟衰竭的急救處理
馬偕紀念醫院小兒心臟科 陳銘仁 3.8.2016

心臟衰竭是兒科心臟病童常見的症狀,其主要的原發性原因包括:

一、心肌炎 (myocarditis):如克沙奇 (coxsackie virus ),ECHO等病毒由上呼道感染,而經病毒血症 (viremia)至心臟肌肉,造成性肌炎,同時亦可能造成心包膜炎 (pericarditis)。

二、先天性臟病 (congential heart disease):以分流 (shunting)病灶最為常見,包括心室中膈缺損(ventricular septal defect)、存開性動脈導管 (patent ductus arteriosus)、心房中膈缺損 (atrial deptl defect )均因有大量的由左至右的分流,使肺部充血,經肺靜脈流回心臟的血量增加,使心臟擴大而玫衰竭。其他先天性心臟病如右心室或左心室出口阻塞 ,使或左心室壓力增高,以致衰竭。少部份先天性心瓣膜狹窄或閉鎖不全,亦能引起心臟衰竭。

三、風濕性心臟病(rheumatic heart disease):是最常見的後天性心臟,多因急性風濕熱,造成全心臟炎 (pancarditis)使心瓣膜發炎而閉鎖不全,心肌炎而縮力減低,心包膜炎而使心包膜積水,雖然並非急性風濕熱發作,但因瓣膜受損,長期血液倒流,亦能造成衰竭。

四、傳染性心內膜炎 (infective endocarditis):由於畸形或病態的心臟,易患細菌感染,造成傳染性心內膜炎,使心瓣膜閉鎖不全或心肌無力,引起心臟衰竭。

次發性心臟衰竭係心臟外器官疾病而間引起心臟變化,其原因包括:

一、某些細菌或病毒感染,引起心臟肌肉奱化而造成衰竭。如腮炎、德國麻疹、小兒麻痺、傳染性單核球增多症、肝炎、白喉等。這些疾病,除特有的症狀外,因心臟侵犯,而引起衰竭症狀。

二、過量的水份或鹽份攝取。在短時期內,口服或靜脈注射大量的水份或食鹽,使心臟無法負荷而玫衰竭。

三、其他如高血壓、貧血、藥物中毒等,雖然少見,但亦能引起心臟衰竭。

心臟衰竭的症狀,包括氣喘、運動哭鬧或吃奶後呼吸因難,肝腫大、頸靜脈鼓漲、尿量減少、面色發紫或蒼白,肺部有囉音或哨音,四肢及眼瞼浮腫。由於發生心臟衰竭的原因不同,而有其不同特有症狀,如心雜音、心包膜摩擦音、血管栓塞等。

心臟衰竭的實驗室檢查:絕大部份的胸部X光片呈現心臟擴大,肺部充血或水腫,部份病童可能發現Kerley‘s B 線。而其他檢查,則依不同原因有不同之發現,如心電圖,心肌 每─CPD SGOT LDH 病毒及細培養及抗體昇高等。超音波心圖檢查也因不同的心臟病患有不同的表現。

心臟衰竭的治療:也因不同的病因,有不同的特有治療,但其原則是相同的。

一、水份的限制:

依病童的年齡及體重給予基本需要量,但如果心衰竭不嚴重,或發高燒時,則可酌量增加。在一週以內的嬰兒,每公斤體重限制為100CC。超過十公斤至十五公斤,每增加一公斤,可增加五十CC,十五公斤至二十斤,每公斤增加二十CC。

二、鹽份的限制:

兒童每天所需鹽份 (NaCL) 每公斤體重需要2mEq,但十公斤以上的病童,每天只需1克的食鹽就足夠了。

三、臥床休息,須採用半臥或坐休息。

四、氧氣的給予。

五、利尿劑:

最有效而且被廣泛使用的是Lasix,每公斤體重可靜脈或肌肉注射1-2亳克,如果無效,可在數小時後再給予注射。Edecrin 可以同樣劑量給予,而獲得相同之結果。慢性心衰竭的病人,需長期口服利尿劑,包括Chlorothiaxede (20-40mg/kg/day),Hydro-chlorothiazide(2-5mg/kg/day),Lasix(2-3mg/kg/day),Spironolactone(1-2mg/kg /day)等。但長期使用利尿劑的病童,需適時適量的補鉀離子,可給予KCL注射或口服,並給予含鉀鹽果,如蘋果、香蕉、柳橙、橘子、蕃茄等。

六、毛地黃(Digitalization):

最常使用的毛地黃為洋地黃 (digoxin),依不同年齡,體重而使不同的劑量,其初始量及維持量如表一。洋地黃的初始,依病情之嚴重程度,可靜脈注射或口服給予;如必須採取靜注 射,則其劑量為口服劑量2/3至3/4;第一次可給予計算量1/2,再隔6-8小時後給予剩餘的1/4及1/4。如果病情不很急迫,最好使用口服給予,且 可平均分為3-4次,每6-8小時給予。維持量則依體重,每公斤每天給予0.01mg,最好平均分為早晚兩次給予。

給予洋地黃時,要隨時注意病童患洋地中毒,其症狀包括胃腸症狀(如噁心、嘔吐、腹痛等)及心律不整 (arrhythmias)。心不整中以心室早期去極化(ventricular permature depolarization),非陣發性心室上心跳過速 (nonparoxysmal supraventricular tachycardia),房室傳導阻滯 (first secondary and complete A-V block )等等。如果任何症狀,懷疑為洋地黃中毒時,要立即停止使用洋地黃,抽血測定血清中洋地黃濃度,靜脈注生理食鹽水及補充鉀離子,每公斤體重每小時靜脈點適 0.3mEq;使用利尿劑,使洋地黃及早排出,如困心跳過慢或完全房室傳導阻滯,則需要放置人工整律器 (pacemarker)。

七、血管擴張劑(vasodilator)治療:

以血管擴張劑口服或靜脈注射,可使afterload減低,而降低肺動脈壓,增加周邊血液循環。臨犬上可使用的藥物包括 apresoline 及nitroprusside,但因靜脈注射需要隨時注意心跳、血壓等變化,不適長期使用。口服使用apresoline(1-2mg/kg),對長期慢 性的心臟衰竭病童的治療效果,需進一步研究。

八、Captopril治療:

Captopril是在腎素形成中angiotensin I 變成angiotensin II 轉化每的抑止劑,對長期因慢性心臟衰竭的病童,有意想不到的效果,但需注意其副作用,包括腎肝功能減低,血小板減少等。

極少數心臟衰竭的病童,可產生急性肺水腫(acute pulmonary edema)。其發生的機轉包括肺毛細管滲透壓增加,血清蛋白減少、肺毛細管壓力增加等,而造成氣喘、呼吸困難、直立呼吸 (orthopena),肺部有囉音及哨音等,必須立即適當處理,否則極易造成死亡。其治療的方法除了利尿劑及毛地黃外,包括下列四點:

1.直立位置 (orthopneic position)將病童放置半坐或坐姿,減少呼吸困難。

2.氧氣的給予。

3.嗎啡(morphine sulfate)注射,每公斤體重給予0.05-0.1mg,肌肉注射。

4.正壓人工呼吸(continue positive airway breathing):以呼吸器輔助呼吸。

以上所述的內科療法,治療心臟衰竭,多可獲得明顯效果,但少數病童因先後天心臟畸型非嚴重,藥物無法改善,必須迅速施行心臟外科手術,以拯病童性命。

 

 

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