【新生兒高血壓】
馬偕紀念醫院小兒心臟科 3.8.2016

新生兒高血壓這個領域在小兒心臟醫學或新生兒學一向較少被提到,不過隨著新生兒加護醫學的進步,新生兒高血壓已逐漸受到重視。使得新生兒高血壓逐漸受到重視的幾項因素包括:

    1. 使用非侵襲性或侵襲性的方法測量新生兒動脈血壓,在目前已經是非常的進步。
    2. 由於臍動脈導管在新生兒加護病房中的使用頻率愈來愈高,腎血管高血壓的發生率也愈來愈高。
    3. 由於在新生兒病房中常使用的循環支持藥物可能也會引起新生兒血壓增高。

過去在文獻上很少提及新生兒高血壓,本章的目的主要是回顧新生兒血壓的測量,並瞭解新生兒高血壓的病因、臨床表現及各種治療的方 法。早在1879年已經有文獻提及新生兒的血壓測量方法,不過直到近年來才開始有人討論新生兒腎動脈血栓阻塞、或動脈導管阻塞所引起的高血壓與高血壓死亡 後的變化。1959年Ashworth發明新生兒血壓計,從此以後開始有人測量新生兒的血壓並記錄其正常值,當然新生兒高血壓的病例報告也逐漸出現了。

新生兒血壓的測量技巧

傳統測量新生兒血壓的方法常是不正確的,因為新生兒的Korotkoff聲音很難聽到,因此使用聽診的測量方法常常很不切實際。用傳統方式的測量血壓方法 為許多護士小姐所使用,但常常因個人的主觀錯誤而造成不一樣的血壓測量,其誤差可能在正確值的5-10mmHg以下。相對的使用動脈內導管直接測量動脈血 壓的高低便成為一個標準的測量方法,不過在沒有動脈內管可以測量動脈血壓時,杜卜勒法(Doppler)或動脈脈摶描記法(Dinamap oscillometry)這兩種方法都不失為簡單而不具侵襲性的方法。有些實驗皆證明杜卜勒法(Doppler)超音波法或動脈脈摶描記法 (Dinamap oscillometry),與直接的血管內測量法都有良好相關性。不過有一項實驗顯示,在較低體重的新生兒循環血壓較低時使用動脈脈摶描記法 (Dinamap oscillometry),可能會高估其收縮壓和舒張壓。雖然使用非侵襲性的測量血壓法比較不會干擾新生兒,但是其血壓值可能會受新生兒驚醒時的影響, 也容易受新生兒驚醒或哭鬧時的影響。曾經有人發現用動脈脈摶描記法(Dinamap oscillometry)測量血壓時,清醒時比睡覺時的血壓會高5.1-7.0mmHg。在第四天至第六天大時,尤其是在新生兒吸吮或餵食時,血壓的差 異將會更大。因而在新生兒清醒、睡覺或餵食等等不同情況之下測量血壓的平均值是比較值得信賴的。

正常的血壓值

Ashworth的研究報告顯示,正常新生兒出生後數小時血壓會稍微下降,然後再慢慢穩定上升,直到第 七天為止。Contis和Lind這兩位醫師也發現新生兒最高的血壓值大約在出生後15分鐘左右,他們的實驗顯示在出生後30分鐘左右的收縮壓大概在 70-120mmHg之間,而在第七天大時,收縮壓大約為72-120mmHg。

Neligan以及Smith發現正常新生兒在出生5分鐘時的收縮壓最高,然後逐漸下降,到一小時左右 到達最低點。此外他們發現發生窒息的新生兒,其初期的收縮壓明顯的比正常的新生兒來得高,大約是99.1mmHg比84.0mmHg。此外,他們又發現患 有呼吸窘迫症侯群的早產兒比沒有肺部疾病的早產兒其收縮壓較低。

Levison發現正常足月嬰兒其平均收縮壓在12-24小時大時大約是62mmHg,而在第5天大時大約是76mmHg,相對地早產嬰兒27-34週大、體重960-1984gm,其平均收縮壓第一天大時大約是36mmHg,第七天時是53mmHg, 第七週大時大約是76mmHg。

在1980年英國倫敦Brompton Hospital Dr. de Swiet的一項研究中發現在第四天時的收縮壓是76mmHg,上升到第六週大時的96mmHg,此後到第六個月至一歲之間都維持不變(見圖39-1)。 另外一些資料顯示,在第四天至第六週之間血壓的上升大部份集中在前兩個禮拜,研究99個足月嬰兒其平均收縮壓在第二天大時是70mmHg,第二週大時 84mmHg,第六週大時93mmHg。

在早產兒的血壓測量方面,首推Kitterman及其同事在舊金山做的直接動脈內的血壓測量。1969年Kitterman研究45個懷孕週數在 26-41週之間,出生體重在1050-4220gm之間的嬰兒平均收縮壓、舒張壓以及平均壓,記錄其前12小時收縮壓、舒張壓及其平均壓。最低體重的一 群其平均壓是35-45mmHg,在最高體重的一群其平均壓是50-54mmHg(見表39-1)。在隨後1981年同一組研究人員的報告中加入16個體 重低於1000gm的新生兒血壓值(見圖39-2)。

許多研究顯示出生體重及血壓的正相關性,此外有些研究也顯示在懷孕週數與血壓的正相關性,最後Dr. Moscoso使用直接動脈血管測量法研究發現收縮壓、舒張壓及平均壓在前8小時隨著時間而慢慢增加。在體重低於1250gm的新生兒其收縮壓、舒張壓及 平均壓都隨著時間而慢慢增加,到12小時之後的資料則較不為人所知(見表39-2)。

由於缺乏大規模以及大量的病人數以研究新生兒的血壓,尤其是早產兒方面,因此許多臨床醫師都依賴Lieberman的隨意準則,他將新生兒高血壓的定義為 足月兒收縮壓大於90mmHg或舒張壓大於65mmHg,或在早產兒是收縮壓大於85mmHg,舒張壓大於45mmHg。

病因

原發性高血壓

大多數學者認為在新生兒時期並沒有所謂的原發性高血壓。

腎血管性高血壓

為新生期最常見高血壓的單一原因。早期的報告顯示由於腎動脈栓塞所引起的高血壓可能導致心臟衰竭而死亡。後來漸漸有人發現一些先天性的腎動脈病灶,包括:狹窄、發育不良、內膜增生以及原發性的動脈鈣化等等都可能與腎血管高血壓有關。

近年來臍動脈導管的使用使得了腎動脈血管栓塞以及腎血管高血壓的危險性大大的增加。由於使用臍動脈導管所引起的腎動脈血管栓塞比率大約是4.6-9.5%,一般平均大約是5%左右,所有的栓塞大多發生在主動脈、腸骨動脈(iliac artery),但是真正的腎動脈阻塞比率並不是很清楚。

一項研究顯示在17個腎血管高血壓病人中有15個使用過臍動脈導管。在另一項相當嚴謹的研究中顯示,在73個使用臍動脈導管的病人中有2個發生高血壓,比 率大約是2.7%。儘管有許多醫師建議導管的尖端必須要在腎動脈以下,但Dr. Mokrohisky認為這樣對於發生腎血管高血壓的比率並沒有影響。此外對於性別、體重、懷孕週數、Apgar score以及導管的大小、滴點的流數或輸血、抽血的血量並沒有相關。而導管放置的時間與發生血管栓塞的比率似乎沒有明顯的關係。唯一值得一提的是,經由 動脈導管注射抗生素可能會稍微增加其併發症,但真正的影響並未證實。

從以上的研究我們可以得到一個結論是,臍動脈導管的放置似乎是腎動脈阻塞以及隨後造成腎血管高壓的一項危險因素,但其相對的危險性以及其他各種影響因素似乎並未得到完全的釐清。

腎實質疾病

新生兒期的許多先天性腎臟病可能會引起高血壓,嬰兒型多囊性腎臟發育不全以及腎實質壞死、阻塞性腎病變等等都可能與高血壓有關。

內分泌性高血壓

新生兒的先天性腎上腺增生由於11-hydroxylase缺乏所引起的先天性腎皮質增生(congenital adrenal hyperplasia)可能會導致高血壓。使用類固醇治療嬰兒的支氣管肺發育不全也可能會引起高血壓。至於嗜鉻細胞瘤(pheochromocytoma)在新生兒期則相當少見。

腹壁的缺陷

Dr. Adelman 以及Sherman發現在腹壁缺損經過縫合的病人後來發生高血壓,其病因並不是很清楚,可能是腎臟血管受到壓迫、內臟交感神經的刺激,或是腹壁內神經叢扭曲而引起的。

感染

先天性德國痳疹症候群可能會引起阻塞性血管炎,而導致之後的高血壓,尤其當腎血管的血流受到阻礙時更易如此。

在新生兒加護病房內,念珠狀球菌菌血症的全身感染也是常見引起高血壓的原因。因為此種念珠狀球菌會侵犯腎實質,並藉由壓迫腎動脈血流、泌尿出口而導致高血壓。

心臟疾病

主動脈窄縮(coaractation of the aorta)會造成上肢的高血壓及下肢的低血壓或摸不到脈摶。在出生前幾天內,由於動脈導管的開放,所以臨床上有時沒有明顯的症狀。

醫源性

使用含有Phenylephrine的眼藥水可能會引起高血壓。由於在早產兒常常需要散瞳來檢查眼底,因此在新生兒病房內使用這種眼藥水常會引起新生兒高血壓。

此外,對於病重嬰兒為了維持血壓所使用的Dopamine,也常容易導致血壓的上升。使用Caffeine或是Theophylline,以預防或治療早 產兒的呼吸暫停可能也會引起腎血管高壓,研究中顯示這種藥物可能會拮抗adenosine的接收器而影響到renin的釋放。

使用Dexamethasone治療低體重兒的慢性肺疾病也可能會引起暫時性的高血壓。根據1996年的一項研究22個病人中其收縮壓上升34-59mmHg,平均34mmHg。一般而言,這種高血壓在停止使用Dexamethasone約2週應會恢復正常。

支氣管肺發育不全(Bronchopulmonary Dysplasia)

先前的兩項研究曾經顯示,新生兒加護病房的畢業生其高血壓的比率大約是1-8.9%。近年來有人發現肺血管發育不全常被稱為慢性肺疾病(chronic lung disease),是由於呼吸窘迫症侯群等等慢慢恢復過來的。所謂慢性肺疾病的病人其高血壓的比率遠高於此大約是43%,對於此種強烈的對比目前尚無真正 的原因可以解釋。推測其機轉可能是因為肺支氣管發育不全,包括缺氧所引起的血管壁阻力增加,或改變其angiotensin converting enzyme的活性、或由所受傷的肺而分泌一些血管活性物質而導致血壓的上升。

臨床表現

症狀

一項1978年的研究顯示,17個新生兒高血壓的病人,其中有58%呼吸加快、發紺、心臟衰竭的症狀,而29%有神經學方面的症狀,包括倦怠、昏睡、震 顫、不呼吸、腳弓反張、抽搐以及半身痲痺。有趣的是有將近20%的嬰兒並沒有因為新生兒高血壓而引起任何症狀。在另一項9個新生兒高血壓的研究中,有8個 有呼吸方面的症狀,有5個有神經學方面的症狀,有7個有心臟衰竭的症狀。

實驗數據

在腎血管性高血壓病人常出現血尿及蛋白尿,尤其當發生腎衰竭的時,其血中尿素氮及血清中的肌肝酸值可能會上升。診斷腎血管性高血壓必需要經由血管攝影以及血漿腎素活性值(plasma renin activity)的增加來證實。腎素是經由腎絲球旁體所分泌,催化高壓素原(angiotensinogen)轉化為血管加壓素I (angiotension I )。此項反應是由酵素所催化的,因此血管加壓素I (angiotension I )所表現腎素的活性其單位是用每小時/每毫升血漿中的數值( ng/ml/hr)來表現,有些實驗室是計算全部3小時之間所產生的血管加壓素I (angiotension I ),因此其單位表現為每3小時。

新生兒腎素活性值的判讀相當困難,因為新生兒腎素值對於成人而言相對較高,而且在正常嬰兒我們很少做腎素數值的測定,因此在高血壓新生兒的腎素數值常很難 與正常人做比較而加以判斷。有些血壓正常的新生兒,由於其患有呼吸窘迫症候群而有較高的腎素活性值,相反的可能有些腎血管高血壓的病人其腎素活性值是正 常,Adelman et al等人報告新生兒平躺時的正常腎素值大約是81± 18 ng/ ml/ /3hrs,但是各個實驗室所做的數據可能彼此不同,如果我們能夠經由放射性檢查來確定一邊腎血管的異常,那這邊腎素的數值必定比另一側腎靜脈血的腎素值 來得高,而下腔靜脈血的腎數值質則介於其間。測量腎靜脈血中的腎素數值必須將導管伸入血管中採血,這畢竟是一項相當侵襲性的檢查,因此除非考慮外科治療, 否則一般較少做這種的檢查。

放射線學的評估

由於新生兒的高血壓大部份起因於腎血管性,因此腎動脈造影或核子醫學檢查對於尋找病因相當有幫助。目前我們常使用主動脈攝影來檢查腎血管病灶,另一項取替腎血管攝影的方法是核子醫學腎臟掃描,使用TC99M的腎臟掃描可以得到92%的敏感性及97%的特異性。此外使用碘131同位素的注射檢查也可以測量腎臟的血流以及尿流量,甚至腎臟對於鈉的濃縮能力。若有任何懷疑尿路阻塞的情況下則必需要做腎臟超音波檢查。

治療

新生兒高血壓的治療必須著眼於病因,治療醫源性高血壓只需要去除其藥物。對於腎臟念珠狀球菌感染的病人必須要使用抗黴菌藥物。由於主動窄縮所引起的高血壓,需要藥物治療或氣球導管擴張術。而因為腹壁缺損開刀後所導致的高血壓,常會隨著時間而慢慢的進步。

雖然支氣管肺發育不全(即所謂慢性肺疾病)所導致的高血壓可能會僈慢的進步,甚至有人認為支氣肺發育不全所引起的高血壓可能會自行恢復,但一項研究顯示在13個這樣的病人當中可能有6個是需要治療的。所有這6個病人都需要使用hydrochlorothiazide (4 mg/kg/day),其中4個除了hydrochlorothiazide並合併使用propranolol(6 mg/kg/day)。另一項研究顯示這可能需要使用7.7個月。至於腎血管性高血壓的治療還有許多爭議。

早期的報告認為內科療法效果相當差而且可能導致死亡,因此臨床醫師們大多強調積極的外科治療,所謂積極的外科治療簡言之就是腎臟切除。另外有些醫師則選擇腎血管栓塞去除術或主動脈腎動脈的血管連接,以保有受損的腎臟。

近年來有人提倡積極的內科療法,1978年Adelman報告9個腎血管性高血壓的病人成功的使用內科療法加以治療。這些病人若只是輕微的高血壓,則只使用利尿劑,較嚴重的高血壓則使用hydralazine( 0.2-1.0mg/kg/dose),如果hydralazine無效則加上methyldopa (10-50 mg/kg/day),或propranolol (0.5-2.0 mg/kg/day)。在血壓非常高的病人則以diazoxide或nitroprusside治療。

Captopril (ACE抑制劑)曾用於治療兒童的高血壓,但在新生兒高血壓則使用較少。如果腎素及高壓素系統在病人的高血壓佔極重要因素時,則captopril效果將會非常的好。Bisfano等人利用captopril (0.6-2.6mg/kg/day)治療頑固性新生兒高血壓,使用期限是12-25天左右。而Hymes及 Warshaw等人利用captopril (0.6-1.8 mg/kg/day )對於一個一月大、懷孕週數33週的新生兒,治療兩月達到控制其高血壓。Mirkin 以及Newman使用captopril (0.3-6.0 mg/kg/day)治療73個小兒高血壓病人,但其中只有4個是6個月以下的嬰兒。對於兩月以下的嬰兒一般captopril的建議劑量是0.05-0.1 mg/kg/dose。

對於有些病人captopril可能會增加血清肌酐酸以及血液中的尿素氮濃度,並減少腎絲球過慮率。有10%的病人會發生低血壓或姿勢性的暈厥,由於對於 aldosterone分泌的抑制或對腎小管的直接作用,因此有些病人也會發生低血鉀症。若腎功能受損相當嚴重,captopril 可能會引起很厲害的高血鉀症,則必須要停止使用此項藥物。

事實上,新生兒高血壓的藥物治療常常是引用自兒童或成人的藥物治療方法,表39-3之中列出一些對於新生兒期的高血壓可能有效的藥物,傳統上成人的高血治療可能需要利尿劑、b 抑制劑以及血管擴張劑,但可是這種方法不適合新生兒。單純使用利尿劑常常無法控制高血壓,而臨床醫師常常不願意使用b 抑制劑,因為它可能會影響心肺功能,因此所剩下的只有血管擴張劑hydralazine。

對過去captopril仍舊被認為是治療高血壓的第二線藥物,但是由於經驗的累積,這項藥物已漸漸成為新生兒高血壓早期治療的第一線藥物,尤其是對於腎血管性高血壓的治療。很顯然地,嚴重的高血壓可能需要diazoxide及nitroprusside的前期治療。

1997年的文獻有仍使用Nicardipine(鈣離子抑制劑)來控制早產兒高血壓,其中3例腎動脈栓塞,2個使用Dexamethasone治療BPD的病例,以及另外2個不明原因的高血壓病人,在使用0.25-2.0µ g/kg/min 3至36天後(平均5.9天)血壓得以控制在正常範圍之內。

結論

新生兒時期的高血壓是一項可能會致命的嚴重疾病,大部份的病人都可以找到病因,因此必需做詳細的檢查。一旦找到病因,則必須使用積極的內科療法,或者必要時則使用外科療法。

表 -1健康新生兒出生後12小時間主動脈血壓


出生體重(g) 測量項目 血壓值(mmHg)
1小時 6小時 12小時
1001-2000 收縮壓

49

52

50

  舒張壓

26

31

30

  平均壓

35

40

38

         
2001-3000 收縮壓

59

58

59

  舒張壓

32

34

35

  平均壓

43

43

42

         
> 3000 收縮壓

70

66

66

  舒張壓

44

41

41

  平均壓

53

50

50

表 -2健康早產兒出生後12小時之間主動脈血壓

出生體重(g) 測量項目 血壓值(mmHg)
2-3小時 7-8小時 11-12小時
< 1001 收縮壓

35

41

40

  舒張壓

22

26

25

  平均壓

26

31

30

         
1000-1250 收縮壓

35

43

43

  舒張壓

21

25

27

  平均壓

26

31

33

表 -3新生兒高血壓的藥物治療

藥物

使用劑量

Furosemide

1.0-5.0 mg/kg/day

Hydrochlorothiazide

4.0 mg/kg/day

Chlorothiazide

25-50 mg/kg/day

   

Hydralazine

1.0-9.0 mg/kg/day

Propranolol

0.5-6.0 mg/kg/day

   

Methylodpa

5.0-50 mg/kg/day

Captopril

0.6-2.6 mg/kg/day

   

Diazoxide

2.0-5.0 mg/kg/dose

Nitroprussied

0.5-3.0 m g/kg/min