容易引起醫療糾紛的心肌炎
馬偕紀念醫院小兒心臟科 陳銘仁 3.8.2016

●前言:

由於全民健康保險的實施引起醫療環境的鉅大變化,加上一般民眾消費意識抬頭,視看病求診為消費行為(甚至連消保法都如此認定),使得本巳日趨惡化的醫病關係雪上加霜。面對各種疾病,即便是大型醫院和醫學中心的醫師有各專科醫師的會診和合作以作為後盾,也常 因瞬息萬變的病情而遭病家抱怨;更何況開業醫師在單打獨鬥之下, 難免有力不從心的時候,有時更因病情迅速惡化令醫師措手不及而致家屬不滿甚至挨告。在各種兒科感染中,急性心肌炎是筆者最近常碰上的案例,也是最可引起醫 糾紛的急症之一。

●病例一:

9歲男孩,主訴4天前有微燒、咳嗽、噁心、腹痛,2天前開始眼皮發腫。病童曾在3天前於開業醫師處求 診,診斷為急性胃腸炎,服藥後未見改善。1天前到本院小兒科急診求診,同樣被診斷為上呼吸道感染合併腸胃機能不良,並疑似無發繞性肺炎。唯因眼皮輕微浮 腫,被囑往小兒腎臟科門診詳細檢查。經腎臟專科醫師懷疑有心臟衰竭而轉介入院。入院時的理學檢查如下:病童呈倦容,無燒,呼吸未加速(20/分)但心跳過 快(140/分),心音較弱 (distant heart sound) 且有奔馬律 (gallop rhythm) ,血壓80/50mmHg。眼皮略浮腫,肝臟腫大且有壓痛。心電圖顯示竇性心律不整,V5、V6 ST反轉。胸部X光呈心臟擴大且肺部鬱血。 心臟超音波檢查顯示左心房及左心室擴大,心收縮率降至22%,同時合併中度二尖瓣關閉不全。CPK及LDH值略高,但無特異性。臨床診斷為急性心肌炎合併 心衰竭。經施以強心劑,利尿劑,囑病童絕對臥床休息並節制水份和鹽份的攝取,第二天病情大有改善, 於5天後出院.

●病例二:

10歲女孩,一週前有輕微流鼻水和咳嗽。最近一週來容易疲倦,臉色蒼白, 易盜汗。入院當天因打羽毛球暈倒被送至一開業醫師處,當夜轉至本院急診。理學檢查顯示病人意識清楚,無燒,但疲倦且盜汗,心跳只有40下/分,血壓80 /40mmHg。經急診醫師傳真到我家之心電圖顯示第三度(完全)房室阻滯,胸部X光呈輕度心臟擴。經緊急給予isoproterenol並緊急放置經靜 脈暫時性心跳節律器,使其心跳維持在80-100之間,病人意識快速恢復。該病人於6天內心跳節律漸漸恢復正常竇性節律,生命徵象穩定,因而予拔除暫時性 心跳節律器導管,再觀察2天出院。其血清及病毒檢查證實為腸病毒,臨床診斷為急性病毒性心肌炎合併完全性房室阻滯。

●病例三:

6歲大女孩,主訴倦怠及腳腫、少尿。曾於住院前4天求診開業醫師,診斷為上呼吸道感染。住院前1天再度 求診該醫師,仍以呼吸道感染處置。因家屬懷疑其水腫為腎臟問題,於住院當天來本院小兒腎臟科求診,並由於其心跳太快而轉小兒心臟科入院。入院時病童呈急性 病容,血壓60/35mmHg,心跳260/分,心電圖呈典型上心室心跳過速(paroxysmal supraventricular tachycardia),胸部X光顯示心臟擴大合併肋膜積水。因病人呈急性心因性休克狀熊,予緊急電擊4次 (0.25,0.5,0.1, 2.5焦耳/kg)後回復正常竇性心律.。病童於心律恢復後3天出院。

●討論:

急性心肌炎乃心肌受病毒或細菌、毒素侵犯所引起之炎症。在嬰幼兒或新生兒期的發病多為急性,甚至為猛爆性發作而常致命。於較大孩童或青少年則發病較緩慢,甚至剛開始時無明顯症狀。心肌炎的症狀包括:發燒、心衰竭、呼吸喘、心跳及脈摶微弱,心跳過快,而且有奔馬律 (gallop rhythm) ,甚至休克。胸部X光常有心臟擴大,肺水腫現象。心電圖呈心律過速,低QRS波並常有ST-T間節的變化。

在較大的孩童或青少年則偶有心律不整或傳導異常的現象。實驗診斷方面,血沉速率,CPK,LDH可能昇高,Coxsackie病毒IgM抗體常呈陽性反 應,有的甚至持續5~10年。心臟超音波檢查顯示心室功能不良,有時合併有心包膜積水和瓣關閉不全。經由心導管做心內膜及心肌採樣切片可証實此病。最近發 展出來的PCR(polymerase chain reaction) 可以檢測病毒的RNA或DNA,可使許多以往被我們認為“原發性”(不知原因)的心肌疾病找到病因。治療方面端賴心臟衰竭的支持療法,如限水、限鹽、臥床 休息。加強心臟收縮功能的藥物 (如:Dopamine, Dobutamine, Digoxin等) 雖可幫助心臟收縮,但對於發炎的心肌可能易導致心律不整,使用時必須非常小心。例如:毛地黃劑量就需減半。此外也要積極治療心律不整,以免使發炎的心肌雪 上加霜。類固醇的使用至今仍眾說紛云,無一定之結論。心肌炎的預後不佳,死亡率高達50~70%。能夠完全恢復正常的大約只有10~20%。若未積極治療 有半數病人在發病後2年內死亡。

●結論:

心肌炎雖然不是很常見的疾病,但在腸病毒盛行的地區和流行的季節裏要格外小心。以上病例都是發生在腸病毒流行期,也就是說,當咽峽炎、手足口病和腸胃炎的病人特別多時,要特別注意當中是否偶有心肌炎的病例。希望急診和站在第一線的開業醫師們在百忙之中不忘多看病人一眼 (是不是 not doing well?),多花一分鐘聽聽心跳(有沒有心跳過快?過慢?distant heart sound或 gallop rhythm?)。如此必可免去許多不必要的麻煩和困擾。上述病人所幸都恢復過來,但開業醫師們也著實擔心害怕了好一陣子呢!