【心肌病變】
馬偕紀念醫院小兒心臟科 陳銘仁 3.8.2016

心肌病變可分為擴張型(dilated)、肥厚型 (hypertrophic)或限制型(restrictive)三種。這些心肌病變的臨床表現是依systolic或diastolic的 dysfunction不同而有所不同。最近在基因連合分析和突變篩選的進步,使得研究者可建立對不同形式的心肌病變的基因基礎。

雖然傳統的治療方法和新的策略,如節律器的使用可提供短期的幫助,但是心臟移植是唯一能改變natural history和poor prognosis的方法。心肌炎是表現一個急性的擴張型心肌病變(dilated cardiomyopathy),而目前治療方法只是一些非特異支持性的方法。
雖然對於病毒性病因Polymerase chain reaction可提供快速的診斷方法,但新的治療方法卻未非發展出來。臨床上IVIG的研究正在努力當中,臨床上徵狀無法解決,心臟移植是唯一能提供長期方法。

擴張性心肌病變

擴張性心肌病變在心臟超音波上所有表現的特徵是,左心室或左右兩心室擴大且心臟的收縮力減弱。對兒童而言,擴張性心肌病變是嬰兒期後出現心臟衰竭的主要原因,且在小兒科臨床實務上是心臟移植最常見的適應症。

心臟的檢查

擴張性心肌病變的特色為,病童會有心臟衰竭的症狀,其胸部X光顯示出心臟擴大。心臟超音波檢查可以確定 診斷此種心肌病變。目前在地區醫療院所被診斷出患有擴張性心肌病變的個案逐漸增加。為求謹慎病童常會被轉介到醫學中心,以排除是否為先天性心臟病的可能 性,特別是左冠狀動脈自肺動脈起源的異常,此種先天性心臟病通常可從心電圖上心臟缺血的變化來推論。

擴張性心肌病變心電圖的檢查可能顯示出QRS波變寬、左心室勞損,和T波的變化。左心室波電壓會增加。若左心室波電壓明顯地增加,則應考慮心內膜纖維彈性 病變的診斷。不過這種狀況可能沒有明顯特異性。24小時心電圖有助於排除繼發性心律不整,例如:心室心搏過速、心房撲動,這種檢查對於評估疾病的預後或許 有所幫助。值得確信的是,間斷性的心跳過快可能是心肌病變的主要原因。這些個案的心跳是較快,且有些微的變化,表現出的特徵是異常的P波軸及P波在型態上 的改變。

家族成員的心臟超音波篩檢可促其瞭解有些個案的擴張性心肌病變是遺傳性的。但遺傳和分子基因是不清楚。大部份的個案很可能是染色體顯性遺傳且具有高的穿透力,到目前為止隱性和性聯遺傳( X linked)的關係一直被討論著,有人將不良的基因(dystrophic gene)和X 28:稱之為性聯遺傳心肌病變及Barth s症侯群。家族篩檢應以敏銳的態度去處理,但此種方法不適合在疾病初期的檢查和研究。

擴張性心肌病變通常不需要做心導管和血管攝影的檢查,甚至在心臟移植前。但若心臟超音波的圖片資料不足,血管攝影檢查可助排除冠狀動脈異常的可能性。

● 探討擴張性心肌病變的續發性原因

許多小兒科醫生對於擴張性心肌病變的兒童,常會面對有關研究和檢查上的挫折,且其結果往往令人沮喪。擴 張性心肌病變在成人方面約一半的個案是自發性的,但在兒童方面自發性卻佔大多數。儘管如此,仍需以有系統的方法去排除與新陳代謝、內分泌、粒線體、間質性 疾病等的有關的可能性,如同在兒童的肥厚型心肌病變。

這將關係到尿液檢查的內容:氨基酸(amino acid)、有機酸(organic acid),及血液檢查的內容:空腹血糖(fast glucose)、空腹乳酸鹽(fast lactate)、鐵、iron binding capacity、氨基酸(amino acid)、肌氨酸激𠕇MM(creatine kinase MM)、空泡淋巴細胞(vacuolated lymphocytes)、甲狀腺功能及自動免疫篩檢。

其他原因可以從病史及檢查排除可能性,例如:anthracycline毒性、血色素沈著、神經肌肉疾病和營養不良。間歇嗜中性白血球減少症的病史認為與Barths症狀群(Barths syndrome)或methylglutaconic aciduria有關。

主要卡尼汀(carnitine)缺乏會伴隨著進行性心肌病變,通常為擴張性心肌病變,雖然在有些個案可能是肥厚型心肌病變,特色為心臟收縮力減弱。可發 現血漿中低的卡尼汀和醯基卡尼汀(acylcarnitine)濃度。次要卡尼汀缺乏被發現在其他先天性異常,且可能伴隨有心肌病變。這些個案是利用卡尼 汀在acy-COA的酯化作用成為醯基卡尼汀,而後在血漿和尿中的濃度會提高。

主要卡尼汀缺乏的心肌病變,通常對給藥補充療法有戲劇性的反應,但次要卡尼汀缺乏則否。

● 心肌炎

小兒科醫生所面對的另一個難題是,擴張性心肌病變的病因有可能是心肌炎。首先,曾有人提倡以免疫抑制作 為心肌炎的治療,然而,近來在成人方面的研究並未證實免疫抑制在治療心肌炎方面的功用。其次較有關的論點是,除去致病的因素,心肌炎的症狀有可能會自行改 善。因此,對於病患接受心臟移植的決定應延緩,直到心肌炎可能性完全被排除。

不幸的是,心肌炎的診斷往往非常的因難。小兒科的臨床經驗上常見最近有病毒病感染的病史。血清學檢驗效 價的上昇,或病毒培養呈陽性反應都有助於診斷,但並不能在早期確立診斷。通常與心肌炎有關的病毒包括:coxsackie病毒、echo病毒、感冒病毒、 副感病毒、HIV病毒、腮腺炎病毒、風疹病毒、和麻疹病毒,其他病毒和非病毒所引超的心肌炎包括:細菌、黴菌、原生動物、立克次體、和螺旋體。

我們可將心肌活體組織檢查視為心肌炎判定的標準,但炎症的變化可能不是遍存於整個心室,因而正常的心肌組織可能會被取樣檢查。因此,活體組織檢查的說明是主觀的,檢查程序的本身對患童而言幾乎沒有危險性。

此外,令人困惑的問題是,擴張性心肌病變的個案可能改善及心肌炎的個案有可能發展成擴張性心肌病變。因而,在有關可能患有心肌炎病人及擴張性心肌病變的病人的治療和決定,應以明智的態度去考慮和安排。

● 處置

Angiotensin converting enzyme inhibitors

是成人患有左心室功能不良的為主要藥物,其作用在延長生命。在小兒科方面亦是主要的治療用藥。

注意避免低血壓使用藥應由低劑量開始

強心劑 Diuretics
有助於改善先天性心臟衰竭的症狀。
強心劑Digoxin 和口服Inotrope的作用仍不清楚。

液體Fluids
最初可能需要特別限制液體,若有鈉尿過少不需要以額外要的盬來治療。


乙型阻斷劑 -Block
用於患有擴張性心肌病變的成人,可改善心臟的功能,但未廣泛地用於小孩病患。

靜脈注射Inotrpoin 和血管擴張劑Vasdilators
偶爾需要使用。

抗凝血劑Antiocoagulant
可適當的預防心室內血栓所導致的栓塞後遺症。
通常可用heparin 或warfarin,但在改善或穩定病患病況或許可僅用aspirin。

心律不整

若為導症狀發生的原因或意識到是心肌病變的主因就需要加以治療。
因大部份抗心律不整劑是negative inotrophes需小心使用。
監視器上顯示無症狀的心律不整則不確定是否需要治療。

預後

在兒童方面,擴張性心肌病變五年存活約60%,但在較年幼的孩童其結果顯示較好。一般而言,預後可依病患的三種情況而定。

第一、病童的心臟功能可復至正常(經常發生在症狀出現的三個月內)。這些病童的預後好,且沒有顯現延續性的猝死危險。

第二、病童心室收縮功能改善,但心臟功能沒有恢復至正常,仍存有有猝死危險。

第三、病童心臟功能沒有改善或心臟收縮功能惡化,這類病童有早死的高危險。其他預差的徵象是心壁血栓的存在和心室心律不整。

心臟移植

在孩童擴張性心肌病變是心臟移植最常見的原因(在小孩的先天性心臟病是較常見的適應症,但心臟移植較多是在5歲以後實施,且在這年 齡群60%以上是因擴張性心肌病變。)在這狀況下心臟移植的結果是比他原因像是先天性心臟臟的結果較好,且3年的存活是85%。心臟移植後的中、長期未來 是不確定的,因此病患的選擇是非常重要。患有擴張性心肌病變的孩童很可能會自行改善。一般而言,對於給予最大內科治療,但心臟功能持續惡化病童 ,應預做心臟移植的安排。心臟移植的安排必須儘早做決定,有超過一半以上的死亡發生在心臟衰竭出現的3個月內,且很多病患死於等待一個合適的捐贈者心臟。

人工心臟

首次談到人工心臟的移植差不多是在20年前,在大不列顛和愛爾蘭設計此種裝置的是為當做可長期使用、藉以維生的支撐物,也移植成功了。不幸的是,此種裝置太大以致無法植入在體面積1.5M的病患身上。因而不能將其使用在多數的成人及所有的孩童。

結論

擴張性心肌病變在兒童是少見的疾病,但就兒科心臟學的臨床實務方面,死於此種疾病的病童卻不在少數。預後就目前而言在兩歲以下,或心臟超音檢查顯示有明顯改善的較好。心臟移植是目前對內科治療沒有反應的病患唯一的希望,但栘植的時機仍是醫師相當困難的決定。