嬰幼的兒腹瀉與處理
李宏昌醫師

「腹瀉」與「消化吸收不良」常被混為一談。事實上,腹瀉的定義是:每天排便次數增加、每次的糞便水量增多之謂,一般後者比前者重要。消化或吸收不良,則是指吃下的正常食物無法被正常的消化或吸收。
「腹瀉」常與「消化吸收不良」同時存在,但吸收不良不見得出現腹瀉症狀,譬如:膽道閉鎖或新生兒肝炎,會產生「脂肪吸收不良」,大便看起來油油的,卻小孩卻不一定有水水稀稀的腹瀉情形。有些大小孩有「乳糖不耐」,但只出現「腹脹氣」而不見腹瀉。大部分長期「消化吸收不良」者會出現「生長遲滯」現象。
在台灣的嬰幼兒, 夏天急性病毒性腸炎以腺病毒、腸病毒為最常見,輪狀病毒號發於冬天,Noro病毒也常在秋冬交際發威,不定時來個小流行。病菌則常見曲狀桿菌、產氣單包菌、大腸桿菌、沙門氏菌感染,其中又沙門氏菌最常見也最難纏。

此外,由於台灣夏天天氣炎熱,食物容易腐敗受「金黃色葡萄球菌」污染而產生毒素,造成「食物中毒」。食物中毒病兒大部分在吃了不潔的食物之後1-6小時發作,絕大部分先厲害嘔吐,數小時之內開始腹痛與腹瀉,一般不須止瀉,也不須抗生素,如果能保持水分、電解質的供給,大都在1~3天之內改善,病程較其他病毒性或病菌性腸炎為短;但如果症狀過於嚴重,或者無法補充足夠的水分、電解質,有時也會造成休克而有生命危險。

病毒性腸炎中,以輪狀病毒最為有名。雖然它是每年冬天的常客,但在台灣的初夏,卻也還佔了三分之ㄧ以上的腹瀉住院病童。最典型的症狀是:第一天像輕微感冒的樣子,第二天開始嘔吐,大部分嘔吐只維持一天左右,接下去就是腹瀉,如果治療後無法使病症緩解,則腹瀉將日形嚴重,持續拉個、二星期也不足為奇。腹瀉數天之後,糞便變得又水又酸,是輪狀病毒腸炎的特色。

輕微腹瀉者可考慮使用「口服電解質葡萄糖水容液」,「稀飯湯加點鹽巴」也可,但不建議6個月以下嬰兒使用;腹瀉嚴重者應考慮「電解質葡萄糖水溶液」靜脈注射治療。一般在急性期(3-5天)用止瀉藥是沒用的;因為是病毒,因此抗生素也是英雄無用武之地,近年來醫界認為「益生菌」有縮短病程的功效。急性期過後大多可進食,而且復原情況良好,但必須確定腸粘膜受傷的程度,以決定下一步如何補充飲食營養,才不會造成「消化吸收不良」而導致「慢性腹瀉」。

沙門氏菌號稱「五月殺手」,好發於夏天。但在台灣,卻是一年四季均流行,且病例似乎有逐年增加的趨勢,馬偕醫院每年約800-1000人次。急性其不建議用止瀉藥,因為止瀉藥好似只有使病兒的肚子更脹(本來沒有吸收、欲排出來的糞便,因為止瀉藥的使用,全脹在肚子裏,拉不出來) 。

如眾所知,不論腹瀉原因,急性腹瀉之處理,首重脫水之預防與治療。當輕微脫水時,皮膚呈現乾燥,再者,全身倦怠、眼眶塌陷、呼吸急促,重者休克死亡。同樣是腹瀉50cc的水量,對3公斤大的嬰兒來說等於是60公斤成人的20倍(即與體重成反比) 。因此,嬰幼兒腹瀉時,脫水是極其可能發生的嚴重合併症,是治療嬰幼兒腹瀉的首要工作之一 。

既然要預防脫水,當然就要補充適量的水分。但 水分補充「不當」會導致水中毒,因此不得不在此略加說明。 水溶液的流動,是水分由「滲透壓低處」往「滲透壓高處」流所構成。我們的血液和細胞都有一定的滲透壓,所以能維持一個水分流動的恆定。如果我們補充的水分為單純的白開水(口服)或單純的葡萄糖注射液,其滲透壓均相當低,這些水液進入身體後,轉到血液中,勢必使我們血中滲透壓下降,於是血液裏的水分流進較高滲透壓的組織細胞,造成細胞的腫脹:在「腦」是為「腦水腫」,在「肺」變成「肺水腫」;前者會使小孩抽筋,後者會造成呼吸急促。這樣的情形,我們稱之為「水中毒」。「水中毒」通常發生在較小嬰兒,短時間給予過量水分造成。因此,要預防脫水,又要避免水中毒,則補充的水分,應該是「電解質葡萄糖水溶液」。用米湯加鹽巴,預防脫水的效果也不錯,是華人常用的傳統方法。運動飲料一般不能帶代替「電解質水溶液」。對一個腹瀉又擔心脫水的病兒而言,考慮先給「電解質水溶液」是有益的,如果仍然拉肚子或持續脫水,則使用靜脈點滴是必要的。但靜脈點滴亦得考慮其糖分與鈉之含量是否適當,免得造成「水中毒」o
當脫水及電解質的平衡獲得改善後,接著要考慮的是,什麼時候可以開始吃東西?要吃什麼?

病毒性腸炎一般是小腸粘膜受傷,因此當腹瀉改善時,意謂著小腸之改善,也就是開始吃東西的良好時機。對於較小的寶寶,我們建議喝母奶者建議繼續母奶哺育,可將母奶稀釋瓶餵。嬰兒配方哺育者,建議暫時改用不含乳糖的嬰兒配方。較大的孩子,則不妨餵以米湯、稀飯……等,均有助於腹瀉的改善。臨床上常說的BRAT diet,B是banana (香蕉) ,R是rice (米飯) ,A是apple (蘋果) ,T是toast (土司) ,這些是小腸功能受損後大孩子較易吸收的食品,可以考慮使用。然而,如果連這些簡單的飲食或給予「電解質飲料」之後,腹瀉仍不止,禁食並打點滴輸液是最適切的治療,不僅可以改善腹瀉,更可預防脫水。

沙門氏菌腸炎之病機轉則主要在大腸發生毛病,因此治療上較麻煩!一般在吃到污染物12~24小時症狀出現。輕則黏便、水便、腹痛、發燒;重則血便、腹脹、高燒不退、劇烈腹痛。典型的沙門氏菌腸炎糞便,外觀像極了「義大利餐的青醬」,但有惡臭腥味,最適當的形容應該是「水溝長滿青苔污泥又加上一些番茄汁」。由於腸道受侵犯極為厲害,黏膜受損較一般病毒性腸炎嚴重,因此除急性期症狀較毒外,慢性期長期腹瀉,導致營養不良和生長遲滯的機會亦遠較其他腸炎為高。急性期的合併症尚包括:壞死性腸炎、腸出血和腸破裂穿孔。由於腹瀉造成的急性脫水和休克,是任何一種腸炎均可能發生的,沙門氏菌腸炎也不例外。如果病兒抵抗力不足,病菌可能侵入血液而成菌血症、敗血症,侵入腦膜而成腦膜炎,或造成肝腫瘍、肌肉腫瘍、骨髓炎……等。通常,年紀愈小,合併症機會愈多,嬰兒或新生兒得敗血症及腦膜炎的機會遠超過學齡前幼兒。一旦有這些合併症出現,一定得用抗生素,而且施用時間需較長。「益生菌」在此時也被認為有相當的幫忙。

急性腸炎過後,如果不幸持續腹瀉,超過二星期以上耆,稱為「慢性腹瀉」。

急性腹瀉的治療,著重在「脫水、休克、電解質不平衡、急性腎衰竭、敗血症……」等併發症之預防與治療,再者要防止由急性變成慢性腹瀉。

慢性腹瀉的治療,除了仍然要注意脫水、電解質不平衡等情形外,最要特別 避免因長期腹瀉導致吸收不良、營養不足、體重減輕、甚至其他器官之合併症出現。對一個慢性腹瀉引起吸收不良的病兒而言,何種病菌或病毒引起的並不重要,重要的是,發生腸炎後,病兒的腸胃道受到傷害的程度。醫生們必須在這些受傷害的腸胃道中,找尋一個仍然可以吸收的營養方式,才能解決這些病兒的困境。飲食方式如同上述 ,食用二星期後,若寶寶情況已大獲改善,則可慢慢改回一般餵食。不過,病菌性腸炎通常費時間較長。
愈是慢性腹瀉的病兒,則調回的時間也愈慢;假如調回的時候又發生腹瀉,不要勉強,仍以繼續食用特殊配方或飲食為宜,但必須注意營養是否足夠!

注意飲食衛生,給寶寶泡奶前,一定先自己洗手……等,均可達到預防效果。預防沙門氏菌感染,有一個大家都會接觸卻常被忽略的感染源,就是「雞蛋」。雞蛋的蛋穀上幾乎都遭雞糞污染。中華民國養雞協會的資料顯示,一個雞蛋的蛋殼約含三萬四千個細菌,這其中當然有可能含許多的沙門氏菌。因此如果我們從巿場買回的雞蛋,不經清潔就放入冰箱,則很有可能污染到其他的食品。不過,標準的「洗選蛋」,則可除掉大部分細菌(並非絕對)。 蒼蠅也是病媒之一,假如它沾過病人的糞便或含沙門氏菌的雞糞,再沾到我們的食物上,將有致病的可能。

總之,腹瀉的治療 ,第一步,就是先評估「脫水及電解質流失」的嚴重性,並盡速加以矯正。治療第二步,藥物的選擇必須針對致病機轉與致病原因加以解決。是否使用抗生素,就看是食物中毒、病毒感染、寄生蟲或病菌感染而定。食物中毒一般沒有必要給抗生素。急性腸炎,則由於嬰幼兒期有70%是病毒性感染,再加上病菌感染時大都會有毒性症狀(如高燒、腹脹、腹痛、全身倦怠….等),因此如果病兒除了腹瀉以外沒有其他毒性症狀,則很多醫師認為不需給抗生素。給抗生素有時徒增「抗藥性」菌的產生,更有時會因抗生素的使用產生腹瀉,其中最厲害的就是「偽膜性大腸炎」,會因此解血絲便、高燒,極少數特例甚至有生命危險。但是,證實是「傳染性」致病菌時,如果病人出現「毒性症狀」,或是「抵抗力差的病人」(如免疫缺陷、癌症病人、新生兒尤其是低出生體重的早產兒、剛得過重大疾病初癒者…..等),則抗生素是應該給的,以避免敗血症產生。

治療第三步,要處理因為黏膜損傷所造成的次發性併發症。

某些嚴重的腸炎感染會引起大腸或小腸潰瘍,將使腸子發生「穿孔」而須外科處理。對這種「毒性腸炎」的處理原則,就是「抗生素、不要止瀉、考慮肛管或鼻胃管引流、處理貧血及低蛋白症」,一旦證實「穿孔」,則盡速開刀切除或引流。如果沒到這麼厲害的程度,也可能損壞黏膜,造成將來的「腸道狹窄」;或造成小腸酵素缺乏,而引發吸收不良,使腹瀉加劇。

治療第四步,就是營養供給問題。

在可能的情況下,儘早提供營養以期早日恢復健康,是大家的共識。如果無法以食物營養達到需求,舊應考慮.靜脈營養供給的可行性。

更新日期: 104 /9/8

 

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