重要病原體與疾病篇

常造成小兒嚴重感染症狀的細菌

一歲半的姿姿早上起床顯得有氣無力的,媽媽一摸她的額頭,嚇了一大跳,怎麼這麼燙。帶去給醫生檢查,也還看不出是什麼特別的病,拿了藥回家一吃卻又吐掉了。因為還是發燒,下午又帶去給另一個醫師檢查。除了人看來疲倦不想動外,仍未發現其他明顯發炎的身體部位。醫師特別交代若是精神仍然很差,就要去大醫院再進一步檢查。到了半夜,姿姿的體溫越燒越高,塞了退燒藥,雖稍微降了溫,卻叫也不理人,甚至又吐了。爸爸三更半夜開了車送姿姿到醫院急診。此時姿姿已經病得整個人軟趴趴沒有力氣,醫師發現姿姿脈搏快又淺,一量發現血壓已經掉落,趕緊送姿姿入加護病房。
經一夜的努力,第二天早上姿姿情況較為穩定。醫師告訴爸爸媽媽,由腦脊髓液檢查看來,姿姿得了腦膜炎,加上她的其他臨床表現,很可能是一種細菌感染造成敗血症合併腦膜炎。
幾天後,由血液和腦脊髓液的細菌培養,證實是由肺炎球菌所引起的感染。經治療後,姿姿由原先叫也叫不醒,進步到稍微能自己睜開眼睛看人,不過還是顯得反應遲鈍。再經過幾星期的調養,雖然活動力恢復得差不多,但聽力檢查卻發現聽力已經受損。

可怕的細菌感染
一般孩子的感染以病毒佔多數,這類感染的症狀通常較輕微,可是如果孩子發燒經退燒後仍顯得無精打采,就得特別小心,是不是感染了重要器官,或是因為有細菌感染在作怪。孩子的細菌感染若未能好好治療,危險性較病毒感染大得多。細菌入侵孩子體內後,先在某一部位增殖,再擴散至附近或順著血流散播到身體許多地方。細菌一旦擴散,對身體的危害就很大,甚至經常造成生命威脅。
在不同年齡層的孩子,有不同容易造成感染的細菌種類。在身體不同部位,也有不一樣的常見致病菌。下面先就幾種算是較常導致孩子生病的細菌加以說明,其他許多細菌將在本書稍後章節再來討論。

肺炎球菌
肺炎球菌是非常重要又常見的致病菌。此細菌有包在外面的莢膜,根據莢膜上的多醣成分可區分為90種血清型。得過了某一型的肺炎球菌感染,雖會產生抗體,但無法防止另一型的感染。
常見病症
1.呼吸道感染:肺炎球菌主要由空氣散播,可以附著於呼吸道黏膜而無症狀,算是呼吸道的正常菌之一。有時候則在呼吸道就引起發炎,導致中耳炎、鼻竇炎、肺炎等。肺炎球菌正是中耳炎、鼻竇炎、肺炎的最常見的致病菌種。
肺炎球菌引起的肺炎,比起孩童常見的其他肺炎,如病毒性肺炎、黴漿菌肺炎等,來得嚴重。X光片上,肺炎球菌肺炎在肺部呈現一簇簇的白色發炎物質聚集,甚至會出現肋膜積膿,這時就需要插置胸管來把聚積的膿液排出,否則發燒常會退不下來。
2.侵犯性感染:在一般人若肺炎球菌入侵血液,身體的免疫系統可以將細菌清除,但是有時候免疫系統無法正常有效的消除此菌,就會導致發炎,造成感染症狀。侵犯性的肺炎球菌感染,像是敗血症、腦膜炎、關節炎、心內膜炎等,通常病程進展快速,危險性很高。
因為病情的變化很快,醫師有時並不易在很早期單單出現發燒症狀時,就能與其他病毒感染區分開來;若家長不留神,沒發現這次的發燒與以往不一樣,有可能治療上就延誤了。觀察的重點在看孩子是不是精神和活動力特別差。不過有的時候就算有經驗的醫師,也不一定在早期就能分辨出。
肺炎球菌引起的腦膜炎非常可怕,可能來勢洶洶,半天、一天就急速惡化而難以醫治。偏偏它又是孩童最常見的細菌性腦膜炎致病菌,在成年人也是常見的細菌性腦膜炎病原體。診斷要靠腦脊髓液的檢查。此外,因為細菌是從血液帶入腦部,血液培養對確定病原體也有幫助。也可利用偵測肺炎球菌抗原來加以診斷。死亡和留下後遺症的機率都高。後遺症包括聽力受損、智力障礙、腦性麻痺等。
高危險群
兩歲以下的小孩和六十五歲以上有心肺疾病的老年人是肺炎球菌感染的高危險群。免疫功能不全、無脾臟、白血病、淋巴瘤、腎病症候群的患者也都屬於高危險群,特別容易得到肺炎球菌感染。
治療方法
以前治療肺炎球菌感染,只要使用第一線的盤尼西林就夠了。不幸的是近幾年來,對盤尼西林有抗藥性的肺炎球菌越來越多。台灣這一、兩年分離出來的肺炎球菌,竟高達六、七成屬於具盤尼西林抗藥性的菌種。這種情況使得選用抗生素時增加了很多的困難度。
疫苗接種
幸好現在已有肺炎球菌疫苗上市。對高危險群的人來說,當然值得接種疫苗,就算一般人也可考慮接種。
市面上成年人也使用的肺炎球菌疫苗,是包含有23種血清型的製劑,可預防將近九成的肺炎球菌感染。不過此種疫苗卻無法讓兩歲以下的孩子產生有效的抵抗力,所以不建議施打於此年齡層的孩子。
還有一種結合型的肺炎球菌疫苗,含有七種血清型,可自兩個月大的孩子就開始施打,用來保護這些低年齡層的幼兒。不過需要施打多次,而且價格比較貴。當然若與不幸感染得病,對身體和生命的危害以及治療所需的花費比起來,貴不貴就又另當別論了。

流行性感冒嗜血桿菌
流行性感冒嗜血桿菌是有莢膜的一種革蘭氏陰性菌,依照莢膜又可分為a到f和未分類的數型,這當中以b型最為重要,最會導致嚴重的侵犯性感染。
常見病症
讀者不要被名稱誤導了,此菌不會產生流行性感冒,倒是會在呼吸道引起中耳炎、鼻竇炎、肺炎、會厭炎等,以及侵犯性的敗血症、腦膜炎、關節炎、心包膜炎、蜂窩組織炎等。
b型流行性感冒嗜血桿菌:此菌在呼吸道可以是正常菌,也就是不造成症狀;但有時會引起發炎,成為致病原。呼吸道感染最特別的是急性會厭炎,這是舌頭後方的會厭部位,因為b型流行性感冒嗜血桿菌感染而腫脹,很快地造成呼吸道阻塞,喘不過氣。2∼7歲間的兒童最容易發生,過去台灣幾乎沒有這種病例,但我們已經碰過這種潛在致命性的急症,因此絕不可忽視。
b型流行性感冒嗜血桿菌肺炎和肺炎球菌肺炎類似,除了引起肺葉和小塊浸潤外,有時出現肋膜積水。常見於六歲以下兒童。此菌引起的其他侵犯性感染也是幼童為多,尤其兩歲以下更屬高危險群。
未分類的流行性感冒嗜血桿菌:在新生兒,此菌比b型更常見。主要是母親產道裡存在的這種細菌在生產時傳染給新生兒。可造成敗血症、肺炎、腦膜炎、呼吸窘迫症候群等。
診治方法
由被感染病童的身體各部位檢體分離出細菌,可證實感染。檢體在顯微鏡下,有時候就能直接看到細菌;但大部分還是得靠培養。血清、尿液或腦脊髓液可做抗原測定,來幫助診斷。
流行性感冒嗜血桿菌經常對第一線的抗生素已有抗藥性,治療上可能需用第二線的抗生素才有效。
疫苗接種
針對較容易導致嚴重疾病的幼兒,有疫苗可施打。結合型的b型流行性感冒嗜血桿菌疫苗自兩個月大就可開始使用。需注射3∼4次。但五、六歲以上的兒童,即使得病,危險性也較低,通常就不再建議施打。
國外有些地區實施此種疫苗接種後,b型流行性感冒嗜血桿菌引起的腦膜炎幾乎快消失了,因此已經把此種疫苗列為常規接種疫苗。
台灣的b型流行性感冒嗜血桿菌感染狀況,雖較歐美未施打疫苗前輕微,但仍是常見的幼兒致病菌種。雖然現在健保不支付,要自費接種,不過仍是值得接種,將來很可能也會列入本地常規接種項目之一。
腦膜炎球菌
腦膜炎球菌是革蘭氏陰性菌,有九種血清型。
常見病症
會引起腦膜炎,也可能會引起敗血症,其他的併發症包括心內膜炎、心肌炎、關節炎等,以及較少發生的肺炎、眼內炎、尿道炎等。是經由人與人之間,飛沫傳染。一歲以下嬰兒最多,大部分病例發生在十歲以下兒童。
腦膜炎球菌感染的初期可能像感冒一樣而已,但在幾小時到幾天內變成猛爆性。皮膚出現小疹子,再來變為小出血點或紫斑(圖7-1、圖7-2、彩圖二、彩圖三),血壓下降、小便減少、陷入昏迷。有的時候還會合併腎上腺出血。有敗血性休克的病人,死亡率高達1/5到一半。

治療與預防

腦膜炎球菌的感染在台灣已經少見,但在世界的有些地區仍偶有流行發生。盤尼西林是首選的治療藥物,但也有具抗藥性的菌株被分離出。雖然有疫苗可使用,但因為目前感染的發生機率已經很低,並不建議讓兒童接受例行性的注射。
病患住院需安置在呼吸道隔離病房,而密切接觸患者的家人、同學、醫護人員應給予預防性藥物。

一些革蘭氏陰性菌
在兒童還有一些屬於革蘭氏陰性的細菌,經常感染孩子而造成嚴重後果。新生兒及嬰兒就常遭遇大腸桿菌、克雷白桿菌等革蘭氏陰性菌引起的敗血症,尤其容易發生在早產兒、早期破水超過24小時或是有羊膜炎的情形下。
其實在正常人的腸道裡就有許多革蘭氏陰性菌,在這裡算是正常菌,可是這些細菌若跑到身體其他部位,就成了致病菌。孩子的泌尿道感染,大部分就是這些革蘭氏陰性腸內菌所引起。
還有一些革蘭氏陰性菌平時很少造成問題,但若長期住院或是長期給予抗生素,就可能導致感染發生,例如綠膿桿菌就是其中之一(圖7-3、圖7-4、彩圖四、彩圖五)。這類的細菌往往是治療上的挑戰,因為多是具有多重抗藥性的菌種,使得抗生素的選用格外困難。要避免這種問題發生,平時就不可濫用抗生素,不然讓細菌有機會先學會了應付抗生素的特殊機制,到緊要關頭時,可能找不到有效的抗生素可用。

孩童的細菌感染中,最常見的肺炎球菌和b型流行性感冒嗜血桿菌都可施打疫苗來預防。花點錢而避免孩子受苦、生命受威脅,是值得的。可主動與小兒科醫師聯繫,安排這些疫苗的接種。