15 腦膜炎

小華是一個5歲大的女孩,幾天前的晚上,突然在家中毫無預警的發高燒到40度,合併有嚴重的頭痛,並且出現嘔吐的情形,緊急送到醫院急診後,醫生發現小華神智清醒但顯得比較疲倦,身體檢查時發現頸部僵硬,躺在檢查床時雙腳無法完全舉起,其他並無明顯異常,驗血發現除了白血球數目一萬五千多較高之外,其他均正常,醫生診斷後認為可能是腦膜炎,需要住院檢查才能區分是否為無菌性腦膜炎,還是細菌性腦膜炎。在小華住院,醫生幫他看眼底之後,決定做脊髓液的檢查,醫生說初步的檢查像是無菌性腦膜炎,叫家長不要太擔心,但仍要等脊髓液培養的結果,並給小華降腦壓藥物治療。隔天,小華的頭痛已有明顯改善,體溫也回到正常,並且開始可以進食,在接下來的4天小華漸漸恢復正常,健康的出院。

腦膜炎是指保護在頭腦外圍的腦膜,受到外來的微生物侵襲,而造成發炎發病的現象,即稱為腦膜炎。
腦膜炎可以分為:
1.無菌性腦膜炎:意指在腦脊髓液之中,培養不出細菌,而為典型細菌以外的病因所引起的腦膜炎,包括:病毒(最常見者為近年成為熱門話題的腸病毒)、黴漿菌、披衣菌、立克次氏體、螺旋體、藥物、自體免疫疾病、腫瘤等。
2.細菌性腦膜炎:最常見者為肺炎雙球菌與五歲以下較常見的b型嗜血桿菌。
3.其他:結核菌、黴菌、寄生蟲(台灣常見者為與蝸牛有關的廣東住血線蟲)等。
無菌性腦膜炎
無菌性腦膜炎是一種急性的腦膜發炎,是常見的疾病,可能由多種原因造成。腦脊髓液通常是淋巴球增多,葡萄糖值正常,蛋白質稍微偏高,在革蘭氏染色或細菌培養結果為沒有細菌。
雖然並不是所有的病人都可找到病因,病毒通常是最常見的病因。腸病毒感染占所有無菌性腦膜炎的85%,其他致病的病毒包括愛滋病毒、水痘病毒、EB病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、德國麻疹病毒,或小兒麻痺病毒、狂犬病毒、流行性感冒及副流行性感冒等病毒。急性無菌性腦膜炎也可能由黴漿菌、披衣菌、各種黴菌、原蟲及寄生蟲、以及各種病毒感染以後的後感染反應所造成。在溫帶地區多數病例發生在夏、秋。其他病因造成的無菌性腦膜炎也受到季節、地理環境、氣候、動物與昆蟲接觸、及其他與特殊病原菌有關的因素影響。
通常是急性發作,但也可能潛襲性的發作或先有普通的發燒。在大一點的小孩,初始症狀是嚴重的頭痛,在嬰兒則是哭鬧不安。發燒、噁心及其他神經學症狀,如嘔吐、頸部僵硬、畏光、眼睛痛都常發生,但全身痙攣則很少發生。理學檢查可發現頸部僵硬,並無明顯局部神經學症狀。紅疹可能在感染前發生或伴隨感染同時發生。無菌性腦膜炎主要以腦膜炎為主,但也可合併腦炎的症狀,後者較容易有意識不清、譫忘、健忘、幻視、以及痙攣的症狀。
腦脊髓液血球數從每毫升數顆到數千顆都有可能,起初可能以多形核細胞為主,較晚則以淋巴球或單核球為主;在細菌染色抹片看不到微生物,蛋白質濃度正常或稍高。腦脊髓液葡萄糖濃度在多數病毒感染都是正常的。在神經管胚細胞瘤、白血病、黴漿菌感染、未適當治療過的細菌性腦膜炎、結核,以及極少的病毒感染,會有糖濃度減少的現象。腦脊髓液、喉嚨擦拭、以及糞便,都要送病毒培養。在疾病初期及2∼3個星期以後應做血清試驗。
無菌性腦膜炎通常是良性的、自行痊癒的疾病。年紀小的病人或急性發病的病人需住院,因有細菌感染的可能。治療主要以支持性為主,除了單純 疹病毒須以Acyclovir藥物治療。幾乎所有的病人都會有厲害的頭痛,應以非類固醇類抗炎藥物來治療。
細菌性腦膜炎
細菌性腦膜炎是小孩敗血症的常見併發症,必須緊急處理。在正常的宿主,造成腦膜炎的細菌只有幾種,所以一般性的支持療法及抗生素可以廣泛應用。2個月到12歲的小兒腦膜炎,多由肺炎球菌、腦膜炎球菌、b型嗜血性流行性感冒桿菌造成。嗜血性流行性感冒桿菌在任何年紀均可感染,但多數在4歲以下。5歲以上兒童的腦膜炎多由肺炎球菌或腦膜炎球菌造成。
細菌性腦膜炎多發生於春、冬,男多於女,年齡多在2個月至2歲。與鼻咽帶菌者的親密接觸、或與受b型嗜血性流行性感冒桿菌或腦膜炎球菌感染者的親近接觸,都會增加腦膜炎的危險。
細菌性腦膜炎通常是源自別處的感染,經由血行性散布而來,先有菌血症或同時發生。通常由飛沫或吸入傳染,在鼻咽增殖,侵入,然後造成菌血症。宿主通常缺乏抗噬菌性多醣莢膜抗體。在少數情況下,腦膜炎較少由鄰近的感染源直接入侵造成,如鼻竇炎、中耳炎及乳突炎。通常細菌直接入侵造成的是硬腦膜上及硬腦膜下膿瘍。有中耳炎的小孩,腦膜炎通常是由血行性散布而來。感染性心內膜炎、肺炎、或栓塞性靜脈炎時,可以經由血行性散布造成腦膜炎。在皮膚與腦膜有直接接觸時,頭骨或脊椎骨的骨髓炎也可能造成腦膜炎。
細菌性腦膜炎的症狀出現前可能有數天的上呼吸道感染症狀。肺炎球菌及腦膜炎球菌的發病常常很快,而嗜血性流行性感冒桿菌可能是亞急性發作(2∼3天)。在年紀小的嬰孩,腦膜炎的症狀可能很輕微,只有躁動不安、易哭鬧、食慾不振等症狀,多數有發燒。腦膜發炎的症狀包括頭痛、躁動不安、嘔吐、厭食、頸部僵硬、嗜睡、偶而有畏光的情形。
檢查、治療及預後
每個懷疑有腦膜炎的小孩均須作脊髓液穿刺檢查,除非出現腦壓上升現象。如果在穿刺處有感染,懷疑有腫瘤,或病人極度不穩定的情況下,也不作腦脊髓液穿刺。腦脊髓液檢查需包括白血球數目及分類,蛋白質及葡萄糖濃度,以及革蘭氏染色並作細菌培養,而且要同時做黴菌、病毒及結核菌培養。
治療細菌性腦膜炎主要在減少因發炎反應對中樞神經的損害,使用適當的抗生素以到達腦脊髓液,以及維持全身及腦之灌流。
所謂的無菌性腦膜炎意指非細菌性病原所引起的腦膜炎,大多是病毒所引起,最常見的原因是腸病毒,這是一種容易在溫熱季節流行的病毒,其傳染途徑與一般的感冒類似。無菌性腦膜炎的症狀除了發燒等類似一般感冒的症狀以外,還會有頭痛、嘔吐、頸部僵硬等症狀,大多不會引起肢體麻痺,所以預後良好,大多在3∼10天以內恢復。
家裡有嗜血性流行性感冒桿菌及腦膜炎球菌感染的病人時,家人應接受Rifampin藥物的預防。疫苗或預防性抗生素建議在腦膜炎球菌高危險群使用,所有的嬰兒都建議接受嗜血性流行性感冒桿菌的預防注射。即使使用了適當的抗生素,孩童細菌性腦膜炎的死亡率仍很高(嗜血性流行性感冒桿菌8%,腦膜炎球菌15%,肺炎球菌25%)。約35%的生存者會有後遺症依序為失聰、癲癇、學習障礙、失明、麻痺、運動失調、或水腦。

小朋友一旦有發燒、頭痛合併嘔吐的現象,家長就要特別的注意,尤其再出現意識朦朧不清楚,抽筋而脖子有僵硬的情況時,一定要趕快送到醫院作檢查。因為這時候小朋友得了腦膜炎的機率很大,如果不幸得了細菌性腦膜炎,延誤了治療,可能就代表喪失了生命或演變到有很嚴重的後遺症,所以盼望家長們對腦膜炎的症狀有一些概念,隨時提高警覺。