嘔吐

秀秀打從出生以後就時常嘔吐。她曾在台北另一家醫院住院過,那時候她2個月大。她的主治醫師是位名醫前輩,幫她做了詳盡的檢查,最後的診斷是「胃食道逆流」。媽媽帶她來看我的時候是4個月大,體重4.8公斤,是在斗六開業的許醫師叫媽媽來找我的。許醫師看到秀秀的時候,總覺得她不對勁,可是在大醫院看過了啊,找不到病因怎麼辦?許醫師是馬偕醫院訓練出來的醫師,第六感促使他叫病人一定要來馬偕一趟。
住院後發現,秀秀非但會吐,食慾更差,腹部超音波檢查正常的情況下,經驗上告訴我,這種毛病絕大部分問題是出在「腦部」。於是,我和她之前的主治醫師聯絡,調了秀秀在他院做過的檢查,那時的腦部超音波結果正常,讓我有點「被打敗」的感覺!想一想,再做一次如何?
我會診小兒神經科來看秀秀。沈醫師做完腦部超音波後告訴我說,他懷疑病人的腦部有病灶;進一部安排腦部斷層攝影,終於獲得診斷,這是個腦瘤的病例。病人後來接受腦部開刀,術後情況良好。好家在!又贏了一回合!

這是10年前的真實故事。病人的經歷,加深了我的印象:有些檢查雖然最初正常,但可能是時間未到,如果懷疑有毛病,還是得再做一次才能放心!雖然我因此抓到不少別人沒找出的病因,幫忙了不少病人,可是最近也因此常寫「申覆」,因為「健保」審核的醫師,常會說我做了多次的檢查,事實上,合理的懷疑,卻苦無證據,經過再三的反覆檢查才得以證實的病,還真不少。

什麼是嘔吐?為什麼會引起嘔吐?

嘔吐可以說是嬰幼兒非常普遍的「胃腸症狀」,但卻不一定是「胃腸疾病」。嘔吐是指由於某一個因素的刺激,導致胃的內容物「不自主的」被迫排出。這個動作同時經由第四腦室底部的「延髓嘔吐中心」控制。受到腸胃刺激固然會嘔吐,其他非腸胃刺激亦會影響嘔吐中心,導致嘔吐。因此,嘔吐的原因,雖然很多是屬消化系統疾病,但有些則否,如上述的腦瘤病例。另外,喉嚨發炎、咳嗽後嘔吐也是嬰幼兒常見的嘔吐原因;其他原因尚有:中耳炎、腦膜炎、腦炎、硬腦膜下出血、任何原因引起的腦壓升高、代謝性疾病,甚至藥物或暈車,均可能引起嘔吐。只是臨床上因為胃腸道的毛病導致嘔吐的案例居多,所以嘔吐的小孩大都被送到胃腸科門診來。
小於3個月以下的嬰兒,喝完奶後會有溢奶的情形,稱為「反芻」,並不是嘔吐,是因為食道之下括約肌鬆弛,導致少量胃內容物「被動」逆流,由嘴角溢出,大部分無大礙。
對於消化道疾病引起的嘔吐,我們常會問清楚,嘔吐物是否含「膽汁」(為黃色或綠色的液體)?如果是,則病灶可能發生在十二指腸第二部分以下的地方(因為膽汁由膽囊分泌後,經由膽管排出,會流到十二指腸第二部分);如果不是,則病灶通常在十二指腸第一部分以上的消化道(圖15-1)。

鑑別診斷
要鑑別診斷「消化系統疾病」引起的嘔吐,一定要考慮特定年齡層有特定的疾病。譬如,新生兒時期(小於1個月)的膽汁性嘔吐,多起因於先天性胃腸道畸形引起的胃腸阻塞。嬰兒時期,則餵食過量、胃食道逆流與腸胃炎,是引起嘔吐最常見的原因,其次是牛奶蛋白不耐或其他食物過敏。
在孩童及青春期,嘔吐的原因通常是腸胃炎、食物中毒、以及闌尾炎。腸胃炎通常是先嘔吐、腹瀉,然後肚子痛;闌尾炎則常先腹痛,接著有嘔吐情形。尚有其他原因,如肝炎、胰臟炎、潰瘍……等。青春期以後的嘔吐,除上述原因之外,也有可能是因為貪食或厭食;至於西方國家常見的發炎性腸道疾病,在台灣則不多見。

有些嘔吐是急性的,有些則是慢性,而且是週期性的。「週期性嘔吐」是指在3個月時間裡,嘔吐(必須嚴重到影響生活作息)至少三次以上謂之。這種病人,通常每隔一段時間發作一次,每次嘔吐都厲害到無法進食,常須住院打點滴處理;每次約須3∼5天,然後自行好轉。臨床上症狀雖然很厲害,但是幾乎所有的檢查,包括胃腸道及腦部之顯影檢查,都顯示正常。這是一個「徵候」,必須做很多檢查,確定無結構上之異常,才能下這個診斷。是否歸之於消化系統疾病,尚難定論。因為,有時「腹性偏頭痛」也會以嘔吐作為臨床表徵,但是腦波檢查可能會有異樣。
要鑑別嘔吐是因腸胃道或其他全身性疾病所引起,詳問病史及詳細的身體檢查是非常必要的。如新生兒胃腸阻塞,通常會腹脹、羊水過多、有大量含膽汁之嘔吐物等,必須安排消化道顯影劑攝影,以確認阻塞的部位。在較大孩童持續性的嘔吐,除X光顯影檢查外,可能還需要做內視鏡檢查。

治療
治療消化道原因引起之嘔吐,首重脫水與電解質不平衡之處理,在病況穩定後,再尋找真正的病因加以治療。在脫水與電解質之不平衡獲得矯正後,如果診斷是腸道阻塞性疾病,須會診外科醫師儘早開刀;非阻塞性疾病大部分會在數天內獲得改善,開始進食時,需餵予清淡流質,並且少量多餐。

嘔吐是一個症狀,有太多的病會導致嘔吐,必須小心鑑別。也可能只是小孩的一種習慣而已,譬如看到「糞便」就會吐(包括自己的在內),有的是跑步後會吐、哭後會吐……等。病理性的原因中,一定要注意,除胃腸問題外,腦部疾病、內分泌疾病等,均會「慢性、週期性嘔吐」。急性病人,除胃腸問題外,「喉嚨發炎」是最常見引起嘔吐的原因。腦膜炎流行期,也必須注意此病的可能性。