胃食道逆流

晴晴的媽媽帶她來我的門診看病時,顯得有些狼狽。「李醫師!你看!她就是這樣!常常吐得我全身都是,每天我總要換好幾套衣服。我這個小孩從醫院抱回來之後就很會吐奶,有時邊喝邊吐,有時喝完奶後排氣時,就順口吐一堆,有時是已經喝完奶後1個小時了,她還會吐……」。

聽到這樣的抱怨,是不是很多家長覺得很耳熟?這些都是典型的「胃食道逆流」的症狀。事實上,新生兒有這樣症狀的,大約佔了將近1/5。
第15章已簡單介紹了「嘔吐」的基本概念,也強調並非只有胃腸疾病才會引發嘔吐。不過因胃腸道的毛病居多,所以吐奶的小孩大多被送到胃腸科門診來。

造成胃食道逆流的原因
嚴格說來,「溢奶」也是胃食道逆流的一種表現,只是較輕微而已。 胃食道逆流毛病出現在「賁門」,其發生率沒有男女的區別。事實上,胃與食道的交界並無真正的一個「門」存在,所謂的「賁門」,或者說為「下食道括約肌」,是指胃與食道交界的一個功能性關卡(圖27-1)。
由於賁門的鬆弛,導致胃的內容物很輕易的經由賁門流入食道,再從口吐出或噴出。這是1歲以內常見的問題,與其說它是一個疾病,不如說它是一個「徵候群」來得恰當,因為有許多因素會影響它的存在,包括下食道括約肌壓力減低、下食道括約肌不當放鬆、食道收縮的強度不足、大的食道裂孔疝氣(一般,賁門是在橫膈膜下1公分處,如果是在橫膈膜上,則表示胃黏膜跑到胸部上去了,稱之為食道裂孔疝氣)、以及胃排空延遲等。

臨床症狀
噁心或嘔吐(喝奶中、喝奶後、或者喝奶後1小時均有可能)及喝奶後躁動不安,是最常見的主要症狀。由於吃得不好,這些症狀如果持續惡化,會導致生長遲滯;有些會因嗆奶而產生「吸入性肺炎」或喘鳴(呼吸時會有類似氣喘的聲音)。吐得厲害時也會導致食道炎,甚至合併食道慢性出血,因而有慢性貧血。合併有食道炎時,小孩常會有「頭往外側傾斜」以及「背部反弓」之臨床表現。少數情況下,特別是在早產兒,可能合併呼吸暫停或心跳變慢。胃食道逆流在較大孩童及青少年,可能以反胃、胸骨後燒灼感(食道炎)、吞嚥困難(食道狹窄),或嚴重氣喘來表現。

合併症
胃食道逆流是常見的小毛病,雖然它的症狀可以很輕微,但有時卻會引發難纏的合併症:如食道炎、食道狹窄、吞嚥困難、再發性慢性氣管炎、鼻炎、肺炎,少數甚至會引起突發的「嬰兒猝死症」……等。所以嬰兒如有嘔吐或發生照顧上的問題,建議應儘快找醫師診治。
診斷
「病史」有利於鑑別診斷胃食道逆流與幽門狹窄(請參閱表27-1)。

胃食道逆流在診斷上,常用吞食鋇劑之X光顯影檢查,但因為胃食道逆流本質上是「間歇性」的,因此統計上有30%的嬰兒,其食道造影是正常的。不過,吞食鋇劑之X光顯影檢查,在臨床上還是有它的價值,因為可以排除是否有結構上的異常病因,例如食道狹窄、食道裂孔疝氣等。這些不是單純的胃食道逆流,藥物治療常會失敗,須考慮外科手術的可能性。其他如幽門狹窄或環狀胰臟等,亦會造成續發性的胃食道逆流。
文獻上的資料告訴我們,對一個反覆性肺炎的病人,應將胃食道逆流視為檢查的一部分而加以評估。確定胃食道逆流的診斷試驗,以24小時之食道酸鹼值測試最被肯定。基本上食道是鹼性的,如果有胃食道逆流時,則食道因胃酸逆流的關係會呈酸性。食道測壓器(esophageal manometry)也可以直接測量下食道括約肌的壓力,可以幫忙了解引起胃食道逆流的病因。為了解是否有消化性食道炎或狹窄形成,當有吐血或吞嚥困難情形出現時,應做內視鏡檢查。

治療
在治療上,可分四個階段。
Ⅰ、姿勢或體位治療
雖然最近有人從研究中發現,喝奶後左側躺,造成立即的胃食道逆流最輕微,但以往的研究報告則顯示,新生兒餵完奶後,趴睡的胃排空最快,右側躺次之,平躺再次之,左側躺者之胃排空最慢。所謂的胃排空快與慢,是指食物吃下後,在胃停留的時間。因此,胃排空愈慢者,表示食物滯留在胃的時間愈長,因此造成食後嘔吐的機會加大。由此推論,胃食道逆流病兒的護理,好像是以餵奶後採頭高30度正趴睡姿,是最合乎學理姿勢;然而數年前美國的小兒科醫學會卻提出報告指出,「食後趴睡」對罹患有先天性心臟病、肺病、營養不良、體力欠佳的寶寶,會增加「嬰兒猝死症」的危險性,因此建議這些病人不宜趴睡。事實上,在十多年前,筆者就已考慮到這個可能性,在每個相關演講場合,都提到這個想法。為了避免這種顧慮,又想減少胃食道逆流的症狀,右側臥是另一個選擇。
Ⅱ、食物治療
加重穀類成分的配方奶可以加快胃排空、減少胃之食物逆流的症狀,是對於2、3個月以上的嬰兒常見的食物治療。須注意,是「加重穀類成分」,而非將奶粉泡濃。但是對於早產兒或低體重出生兒,由於牽涉範圍較廣,應由醫師決定。
Ⅲ、藥物治療
如上所述,加速胃排空就會減少胃食道逆流的症狀,因此,除了增加食道蠕動與下食道括約肌壓力的藥物之外,任何可增加胃排空的藥物大多會使胃食道逆流的症狀改善。這類藥物一般止吐的效果良好,但某些藥物有時會有副作用,如primperan,偶見少數嬰兒眼球上吊,狀似抽筋,但常在停藥並給予抗組織胺後獲得改善。另外,由於長期的「胃酸逆流」,極有可能造成食道炎或食道潰瘍(雖然小嬰兒並不多見),其症狀為「食中疼痛」,因此會有「很餓的時候,會哭著要喝奶,喝了些奶後,又因食道炎而哭著不喝奶」的症狀出現。這時如果再加上治療「消化性潰瘍」的藥物,通常會有顯著的進步。
Ⅳ、開刀治療
書本告訴我們,對於上述治療方式,若4∼6週無效(每餐必吐、營養不良、生長遲滯)時、有合併症的病人(如脫水、反覆性食道炎合併吐血及窄縮、反覆性肺炎等),或有先天性裂孔疝氣又無法以藥物奏效時,則應考慮開刀。然而,筆者在馬偕醫院二十餘年的臨床經驗,單純的胃食道逆流病人何止上萬?藥物無效而接受開刀的病人卻只有兩例。可見謹慎處理還是可以避免開刀的。

預後
統計上顯示,大約85%的病兒在1歲半會完全改善,95%在4歲前痊癒。

胃食道逆流大部分是「原發性」的(本文主要以此為討論重點),但也可能是續發性的,包括胃或十二指腸(第一部分)有病灶,或者腦部疾病(如腦瘤)。醫學上「總要想到,才會做檢查」,因此,除了良好的儀器檢查以外,醫生的經驗與第六感對鑑別診斷也非常重要。