嬰幼兒消化道的意外傷害

「都是寶特瓶惹的禍」是我數年前在報紙上寫的文章;之後,我又在「育兒雜誌」上寫了一篇文章「寶特瓶又惹禍了」。在許多演講的場合,我常特別強調,在孩子的認知裡,養樂多瓶、汽水玻璃瓶、寶特瓶等裝的絕大部分是飲料,家長如果拿它來裝清潔液,甚或鹽酸、硫酸等強酸、強鹼,因而導致幼兒的誤食,那麼責任不在寶特瓶等,家長本身應負完全的責任!
事實上,這樣的經驗還是每年都有,從未有一年缺席過。
除了寶特瓶以外,家中有幼兒者,都應注意:「小孩是天生玩家」,而防範這些「好奇寶寶」隨手抓起「非食品」放入口中,也是大人的責任!

小鈺就是活生生的例子。小鈺那年2歲,幾代單傳,加上小鈺口齒伶俐,是張家全家的寶貝。小鈺的爸爸媽媽都是國小老師,對兒童的意外防範當然很有概念。可是問題還是發生了,不是在家裡,而是在舅舅家。那年的大年初三,小鈺隨爸爸媽媽和阿公阿嬤到舅舅家玩。舅舅剛結婚沒多久,小倆口在斗南經營超市,因為春節期間仍然要營業,因此大家商議,乾脆去南部玩。全家團圓的時候,小鈺溜了出來,獨自在客廳玩。小鈺就是這麼厲害,居然把藏在沙發底下的那一瓶「通樂」給搜了出來,還學大人喝酒一樣,倒了一杯在小酒杯上,就這樣喝了下去!
接下去的故事是可想而知的淒慘!

小鈺既然到了斗南,我又怎會知道這些故事呢?因為小鈺的爸爸媽媽送小鈺去急診時,急診的醫師做完緊急處理後,建議他們轉回台北的大醫院,應該做內視鏡檢查。初三晚上,他們全家就又北上了,小鈺被送到馬偕醫院住院。內視鏡檢查確定小鈺的食道和胃均有腐蝕性燒傷的痕跡。經驗上告訴我們這樣病例的危險性,雖然立即給予藥物的治療,小鈺的胃還是在第10天穿孔了,造成腹膜炎。還好,搶救得宜,命是撿回來了,但是胃被切除了2/3,除了造成營養上的問題不說,後來的門診追蹤,又發現有食道狹窄,而須長期接受很痛苦的「食道擴張術」!體重更是在約2年以後,才慢慢的有成長。

消化道的意外傷害大抵可分為「飲食性傷害」及「外傷性傷害」。外傷性傷害是指外傷(鈍傷最為常見)造成,其中以胰臟之外傷最為常見,將另擇章說明。
飲食性傷害則是因「吃」引起,有些本來就是「食物」,但是不清潔、含毒素,或含有嬰幼兒消化道無法接受之成分;有些則是「非食物」,包括銅板、小電池、別針或其他腐蝕性物品(如強酸或強鹼……)。
如眾所知,孩子哇哇落地開始,就一定得吃東西,吃下的東西一定得經過消化道,由於接觸的比率太頻繁,無意中造成的飲食性傷害事件也最多。因食物造成的傷害,大部分歸之於「食物中毒」,在本書其他章節會討論到;本章將討論嬰幼兒吃下「非食物」所引起之消化道意外傷害。

燙傷
尚在襁褓中的嬰兒,自行伸手取得「非食物」所造成的消化道傷害很難發生,倒是照顧的人不小心所造成的傷害較多。譬如嬰兒吃奶時間一到就哇哇大哭,父母一急,奶水沖好後也沒注意有多燙,就立即塞入嬰兒口中,可能造成口、舌頭或食道之燙傷。我也常見冬天使用「微波爐溫奶」的年輕父母, 由於奶瓶及奶水之間的溫差沒注意到,因而造成上列談到之燙傷。

異物
稍大的幼兒,開始展現「天生玩家」的本色,對所有的事與物不僅十分好奇, 他們還會有「神農嚐百草」的實驗精神,只要伸手可得,對於不甚明瞭的東西,必然將之放於口中品嚐品嚐;有時只是好玩,銜之於口,一笑或者想要講話就吞進去了。其中銅板最常見,其他如彈珠、玩具的小配件、小電池、別針、小圖釘……等,幾乎均可在幼兒的胃中發現。
誤吞之異物常卡在食道三個狹窄處之一:1環狀軟骨咽肌;2主動脈弓附近;3橫膈膜處之下食道括約肌(圖39-1)。造成的症狀包括食物哽塞、吞嚥疼痛、咳嗽、喘息聲、胸骨後疼痛等;當然,如果異物不大,則病童可能無症狀;假如異物卡得很緊,可能因局部壓迫而造成潰瘍伴隨出血,甚至穿孔。在發生穿孔之前,會有疼痛、發燒與休克情形。通常卡在食道的固體異物,會有造成呼吸困難之虞,必須延請有經驗的耳鼻喉科醫師立即取出。如果平滑異物難以取出,或是異物尖銳可能穿破黏膜,則要考慮使用全身麻醉,再利用食道鏡或支氣管鏡取出異物。如內視鏡無法順利取出異物,可將異物先推入胃內,以防吸入呼吸道或造成其他緊急危險。

大部分到達胃的異物,也會到達小腸,且幾乎絕大部分數天至2星期內可以由肛門自行排除,因此,一般建議予以保守性治療。但須注意,如具腐蝕性之物(鹼性電池等)則不宜在胃中停留過久,一般在胃中超過48小時,就考慮以內視鏡移除之;尖銳的異物如別針、指甲與針,應該用X光監視,如果數天後在胃中無法移動,應該用內視鏡移除。即使是無腐蝕性的銅板,如果連續數天均在胃的同一部位(可以由X光測知),或超過2星期以上仍在胃中,亦應以內視鏡移除之。

糞石
孩童的胃糞石(bezoars)可分為三種類型:1毛糞石(主要由毛髮雜質組成);2植物糞石(由蔬菜纖維組成);以及3乳糞石(由牛奶成分組成)。毛糞石是「非食物」引起的阻塞,通常發生在有「智障」或「異食癖」的孩童,因常將毛髮放在口中咀嚼並吞入所導致。乳糞石與植物糞石則是「食物」引發。乳糞石通常發生在連續灌食「高卡路里配方奶」的新生兒身上,可能引起胃阻塞;植物糞石則最常在吃了不熟的「柿子」以後發生。不論是何種糞石,症狀大抵相同,包括腹痛、厭食、嘔吐及體重喪失。處理方式包括以內視鏡在胃裡將之搗碎,但大部分都須開刀取出。

清潔劑或腐蝕性物品
使用在清潔劑中的無味苛性鹼,如肥皂水、家庭用漂白劑、含氨清潔劑等,是最常見造成食道傷害的化學藥品,甚至比固體異物誤食來得常見(彩圖十三)。還好,由於大部分為弱酸或弱鹼性,因此造成的傷害與危險較少。
腐蝕性物品(強酸或強鹼)則造成的危險性及併發症最多。如同本章開頭所言,強酸、強鹼本應該放置在幼兒取不到的地方,但是偏偏很多家長無意間將硫酸或強鹼裝在用過的「汽水寶特瓶」中,誘使幼兒誤食。或者像本章案例中的男主角,因到別人家中作客,對方家中並無嬰幼兒,不會特別注意,於是悲劇就發生了。另外,每年的端午節,也常有類似的經驗:中國人喜歡吃的「鹼粽」所使用的「羹油」亦是強鹼的一種,有些家長會將剩餘的羹油放在「養樂多瓶」堙A再保存於冰箱,導致幼兒誤喝,造成食道傷害。
當強酸或強鹼吞入時,如果是液體,很快會經口、食道到胃,「舉凡走過,必留痕跡」,這些腐蝕性物品經過之黏膜均會受損,可能為一級燙傷,亦可能糜爛或壞死。相較於強酸,強鹼的味道一般說來沒有那麼強烈,因此吞下去的量通常也較大,傷害必然較嚴重。雖然兩者均會同時造成食道及胃的腐蝕性發炎,甚至食道狹窄或破裂,但強鹼比較容易造成食道的傷害,強酸則較會損傷胃黏膜。
誤食腐蝕性物質的緊急處理
在誤食腐蝕性物質之後,病人應立即送醫,不應催吐。可以給予水或牛奶來稀釋,切忌另以酸或鹼灌之,因為酸鹼中和將導致高溫,會使胃腸道受到二次傷害。病人住院後,醫師會給予適當處置,如果灼傷厲害無法進食,就需靠靜脈點滴注射營養液,同時須考慮胸部X光攝影,以早期診斷「吸入性肺炎」或「中膈炎」之可能。

檢查及治療
「什麼時候做內視鏡」尚未有定論。有人主張,及早做內視鏡檢查,如果確定灼傷僅限於口腔,食道及胃沒有什麼傷害,則一旦病人情況穩定,可以進食,即可出院門診追蹤。但是,由於在誤食後24小時內做內視鏡檢查,常會加重胃、食道炎性反應和腫脹程度,因此也有不少學者主張先以藥物治療(給予抗生素、類固醇、潰瘍治療針劑等)穩定病情,3∼7天後再做內視鏡檢查,食道和胃沒問題或只是輕微發炎者可門診追蹤治療;中度或重度傷害者,則繼續留院治療,須留心避免食道和胃穿孔的合併症。
治療上,「要不要給抗生素、類固醇等」,各派學說亦不一。雖然有些醫生認為「給抗生素、類固醇等」不見得有效,不過,也有一些文獻報告,對於中度以上的食道、胃腐蝕性傷害,不給予抗生素和類固醇,有半數在3∼6個月發生食道狹窄;給予抗生素及類固醇者,食道狹窄的比例下降至4∼13%(Lifshitz etc., 1991)。類固醇可減少炎性反應,通常給2∼4星期,然後慢慢減量停藥;抗生素則可預防糜爛處之細菌感染及增生,通常建議給1∼2星期後停藥。
減少合併症產生是治療的重點。合併症如急性期的糜爛處之細菌感染、敗血症、胃或食道之破裂;慢性期則有食道狹窄、胃結疤等,長期追蹤結果發現有這些合併症的病人,數十年後較易罹患食道癌。
一旦發生食道或胃破裂則最為嚴重,有極高的死亡率(各地報告不一,死亡率約70∼100%)。統計中顯示,食道或胃之破裂時間以誤食後7∼14天最常見,少數發生在48小時以內;很少有超過14天以上再破裂的病例。所以,在3∼7天 中,即使情況穩定,那些證實有「中度」以上腐蝕性食道炎、胃炎的病人,亦不能保障絕對安全。
腐蝕性燒傷是造成食道狹窄的常見原因。在初次受傷後3∼4週,通常須做一次「鋇劑吞食顯影」的追蹤,檢查是否有食道狹窄形成,狹窄需要做探條擴張術。有的報告指出,證實有「腐蝕性食道炎」的病人,治療後即使無症狀,仍應每月追蹤,超過8個月沒有任何狹窄發生才能放心。

1.口腔黏膜未發現燒傷並不能排除食道燒傷的可能性,任何誤食腐蝕性化學品的小孩,均應做內視鏡檢查。
2.幼兒無法分辨何種物品安全或不安全。妥善收藏「不安全物品」,本就是大人的責任,把「不安全物」放在「看來安全」的容器內(汽水瓶、養樂多瓶……等等),而造成幼兒誤食致病,那更是大人惹的禍!