新生兒呼吸窘迫常見的原因 新生兒科主任 張瑞幸醫師

大部分的新生兒一出生就活力良好，可以很順暢的呼吸，健康平安的和產後的母親一起出院回家，但卻有一小部分的新生兒會因為各種原因需要住院治療。在新生兒加護病房中住院的新生兒，最常見的除了早產兒外就屬呼吸窘迫需加護治療的新生兒了。胎兒在母體中時，氧氣的獲得與二氧化碳的排除都藉著胎盤經由與母體交換來達成，肺部並沒有呼吸的功能。嬰兒一出生後，肺部及呼吸道馬上要接手氣體進出交換的功能。一部分的新生兒由於自身肺部的構造功能不夠成熟、調適不良、先天異常、或感染等因素，無法達成這種呼吸功能的建立，因而發生呼吸窘迫。在此介紹幾個導致新生兒呼吸窘迫常見的疾病。

呼吸窘迫症候群

呼吸窘迫症候群多發生在早產兒，這個疾病和肺部構造發育尚未成熟以及肺部表面張力素的缺乏有關。肺泡的內襯細胞有90%是由第一型細胞所組成，10%是第二型細胞。第二型細胞會分泌表面張力素，表面張力素可以降低表面張力來避免肺膨脹不全。若肺部膨脹不全，會導致肺泡塌陷，而產生呼吸窘迫的現象。 能夠製造足夠量的表面張力素以避免肺膨脹不全的時間，主要視胎兒一種腎上腺皮質內分泌素濃度而定，而其血中濃度增加大約在妊娠32~ 34週時開始。在34~ 36週時，由肺內第二型細胞製造足量的表面活化物質會分泌到肺泡腔中，所以妊娠週數在32週以下的早產兒發生呼吸窘迫症候群的機率較高，隨著妊娠週數的增長，其發生率便越來越低。
呼吸窘迫症候群是由於肺表面張力素缺乏而導致肺膨脹不全、呼吸窘迫、血氧過低。發生率隨著懷孕週數的降低而逐漸增加。在妊娠28~32週出生的嬰兒約有30~60%會發生這種疾病。其他的危險因素包括母親曾生過出現呼吸窘迫症候群的早產兒、糖尿病母親所生的嬰兒、低體溫、窒息、男嬰、白種人、雙胞胎中的第二胎、及沒有產痛的剖腹產。
呼吸窘迫症候群的症狀，在妊娠年齡為26~30週極度不成熟的早產兒，可能在產房便立即出現。然而，一些較成熟的嬰兒（34週以後），也有可能在產後3~ 4小時才出現症狀。症狀包括發紺、呼吸急促、鼻翼搧動、肋間或胸骨凹陷，及出現呻吟聲。胸部放射線檢查其表現為毛玻璃狀模糊的肺，嚴重的可能會在 X光片顯示出整個胸腔全部“泛白”，這時嬰兒的呼吸窘迫通常也是相當嚴重。
避免早產是預防呼吸窘迫症候群最好的方法，如果早產是無法避免的，則可以在產前給母親使用類固醇，以刺激胎兒肺臟製造表面張力素。出生後可在產房或數小時內經由氣管內管給予人工合成的或天然的表面張力素，來預防呼吸窘迫症候群的發生或降低其嚴重度。其他的處理包括一般性的支持療法及呼吸照顧。
在呼吸照顧方面，較大的早產兒可能只需要經由氧氣罩或者鼻管，給予加溫潮濕的氧氣即可。呼吸窘迫較為嚴重時，應僅早使用經鼻持續性呼吸道正壓，更嚴重的病例則需插入氣管內管使用正壓換氣。
由於很難將敗血症、肺炎、與呼吸窘迫症候群清楚區分，應先給予廣效性抗生素至少48小時~72小時，直到血液培養報告有結果為止。

新生兒一過性呼吸急促
新生兒一過性呼吸急促是一種自限性疾病，其特徵為呼吸急促、胸部輕微凹陷、低血氧及偶爾發出呻吟聲。當出現發紺時，所需氧氣濃度通常不會太高。這種疾病通常發生在較大的早產兒及急產或尚未有產痛就經由剖腹產出的足月嬰兒。
新生兒一過性呼吸急促可能是由於肺的液體滯留及/或肺中液體吸收過慢所引起，胸部X光顯示出肺葉隙中有液體滯留及偶爾有少量的肋膜積水。
治療方面通常給予呼吸治療與支持性照護會在48至72小時後逐漸緩解，但也有部分病人情況較為嚴重，呼吸喘、發紺的情形明顯，需插上氣管內管使用呼吸器。所以遇到這種疾病時也須謹慎對待，不可輕忽，以免發生合併症。

胎便吸入症候群
在15%的足月產和過熟生產的嬰兒可以發現其羊水中有胎便染色。不過對於任何新生兒，如果在羊水中有胎便染色，都應視為胎兒窘迫的訊號。在子宮內受窘迫而有喘息的胎兒有可能會吸入胎便，但有部份胎便吸入到肺部是發生在生產之後不久。在羊水中有胎便染色的狀態下，約有5-10%的新生兒會發生胎便吸入症候群。
胎便吸入症候群的特徵是呼吸急促、缺氧、高二氧化碳血症、及小的氣道阻塞，造成空氣滯留、過度膨脹、及肺泡空氣外漏。小呼吸道完全阻塞則造成肺膨脹不全。在24~48小時內，除呼吸道阻塞的效應外，還會出現化學性肺炎。胎便吸入性肺炎常有肺部高壓的現象。胸部X光片顯示出塊狀浸潤、過度膨脹等，且有極高的機會發生縱膈積氣和氣胸。
胎便吸入症候群的治療包括一般的支持性療法和機械式呼吸治療。嬰兒如果出現像原發性肺高壓症的表現則應針對其做治療。治療上須給予氧氣，有些病人需加上呼吸器的治療，若併發肺高壓的情形導致嚴重缺氧，則需使用吸入性的一氧化氮來治療。
胎便吸入性症候群的預防包括仔細的子宮內監測，以避免窒息的發生。當羊水中發現胎便時，在胎兒產出後，應針對嬰兒口咽部進行抽吸，在必要時也可插入氣管內管，對聲帶下的區域進行抽吸，以除去氣管內的胎便。

先天性肺炎
新生兒發生先天性肺炎常常表現如敗血症一樣，可導致嚴重的病況甚至造成死亡。新生兒會發生先天性肺炎有幾個可能的感染途徑：
1. 經由胎盤傳染，這包括一些巨細胞病毒、疱疹病毒、梅毒螺旋體等的感染
2. 經由吸入羊水或產道分泌物等而得到感染，常見的致病菌種為B族鏈球菌及大腸桿菌等產道中的致病菌
經胎盤而得到的病毒或梅毒感染常合併胎內生長遲緩、肝脾腫大、黃疸、皮疹、或紫斑等，肺炎只是其臨床表現之一。若是因吸入羊水或產道分泌物而得到細菌性肺炎，則常表現出如敗血症一般的症狀，並合併呼吸窘迫。以下的介紹以細菌性肺炎為主。
哪些新生兒是先天性肺炎的高危險群呢？以新生兒本身來說，早產、低出生體重是重要的危險因子，而一些週產期的因素也很重要，這包括母親發燒、羊膜炎、母親產道有B群鏈球菌等致病菌殖居、以及早期破水超過18小時以上等。
先天性的細菌性肺炎可在出生後數小時內發生症狀，更嚴重者一出生就活力不佳、呼吸窘迫、甚至需要急救，表現和早發性的新生兒敗血症相似。新生兒也會有一些類似於敗血症的症狀，如發燒、體溫不穩、活動力差、餵食困難、低血壓等。呼吸方面則會有呼吸快速、肋下及肋間凹陷、喘鳴聲、以及發紺等。
診斷方面需要照X光檢查，會發現肺部浸潤增加，抽血檢查可能的發現包括發炎指數上升、白血球過高或過低、低血氧、及血中二氧化碳濃度過高，血液細菌培養有一部分可找到細菌。
治療方面需給予抗生素治療10-14天。關於呼吸窘迫方面，較輕微者可給予氧氣吸入，嚴重者則須插入氣管內管使用呼吸器治療。另外支持性療法也很重要，這包括維持適當的體溫、血壓、給予適量的輸液、維持水分電解質平衡、並給予足夠的營養，這些也是必要的治療。

結論
引起新生兒呼吸窘迫的原因很多，當這種情形發生時，除了緊急的處理外也應儘速做到各種必要的檢查，再根據病史、臨床症狀、與實驗室數據，做出適當的診斷，並給予適切的治療。以現代進步的醫學水準，絕大部分呼吸窘迫的新生兒都可以痊癒出院，擁有良好的健康狀況。