談熱性痙攣

馬偕醫院小兒科主治醫師 何啟生

小明一歲二個月大了,已經學會放手走路,長得活潑又可愛,是全家人最疼愛的寶貝。就在一天下午,媽媽注意到小明的食慾從早上起,就變得比較差、較不愛活動、顯得無精打采、也有輕微的咳嗽,媽媽正準備帶他去看醫生,不料突然間小明的眼神不對,一直往上吊,人也失去了知覺,雙手雙腳變得僵直、口吐白沫,接者四肢一陣一陣的抽動,這期間整個人叫都叫不醒,前後持續了約三分鐘,之後小明顯得癱軟無力,幾分鐘後才漸漸甦醒過來。這情形把家人嚇壞了,趕緊送到醫院急診,護士小姐一量體溫,竟然燒到三十九度半。醫生瞭解小明的情形,儘快給予靜脈點滴,也給了退燒藥。經過詳細的檢查,醫生告知媽媽小明得到上呼吸道感染,因為發燒而引起抽搐的情形,診斷是熱性痙攣。小明的燒退了以後,活動力也漸漸恢復,也開始玩耍,於是醫生囑咐家屬帶預防抽搐的藥物以及退燒感冒藥回家,再回到小兒神經專科門診追蹤。

談到抽搐或痙攣,大家腦海裡一定想到患者發作時的恐怖景象:兩眼往上吊、嘴唇發紫、牙關緊閉,舌頭被咬出血,口吐白沫,有時也會發出類似豬羊的叫聲,四肢一陣一陣地抽動,完全不省人事,持續幾分鐘後,病人似昏睡過去;一段時間後才漸漸醒過來,病人對先前發生的是大都毫無記憶,這是大發作的典型症狀。

熱性痙攣是小兒神經專科門診最常診治的疾病,它的發生是因為幼兒在成長的過程中,腦神經的功能仍不是很穩定,會隨著體溫的急遽升高而引發抽搐的現象,所以所謂熱性痙攣是指幼兒在急性體溫升高至某程度而併發之痙攣,但不包括因為中樞神經感染如腦膜炎或是腦炎而引起的抽搐。根據統計,熱性痙攣的罹患率很高,每一千個五歲以下之兒童有過熱性痙攣一次以上者,約有19至36人,一般約為百分之三左右,這也就是它為何如此常見的緣故。

引起熱性痙攣病童發燒的疾病,最多為上呼吸道感染(含扁桃腺炎),其次為氣管炎、肺炎、中耳炎,其他還有輪狀病毒腸炎、赤痢、尿路感染等。所以小兒科醫師在處理這類病人時,不但要將抽搐停止,也要找出引起病童發燒的原因,並給予適當的治療。

熱性痙攣之家族性遺傳傾向很大,經詳細詢問,約有一半的病童,其家族中的親戚有相同的病史。好發年齡的分佈主要為6個月至5歲間,最易罹患時期為6個月至36個月之間,最高峰為周歲左右。所幸,絕大多數的小孩在滿五歲以後就不會再發作,所以嚴格說來,熱性痙攣並不算是癲癇,並不需要長期治療。

熱性痙攣時之發作時期80%左右是在發熱24小時以內發生,發生抽搐之情形大多數為全身性的大發作,發作的情形就有如前述小明發作時的樣子,發作之時間5分以內約佔一半,大部分在15分鐘以內。臨床上將熱性痙攣的發作分單純性以及複雜性熱性痙攣,單純性的熱性痙攣包括以下的三項都要符合:(1)全身性發作(2)此次發燒只有一次發作(3)發作持續的時間小於15分鐘。反之不符合上述之任何一項者,則稱為複雜性熱性痙攣。複雜性的熱性痙攣將來變成癲癇的機會比單純性的高。

熱性痙攣再發之次數,依學者之統計有三分之二的患童均在三次以下,它的總再發率為30至40%;一般而言,發生了第一次後再發生第二次的機會約為三分之一;而再發生第三次的機會是二分之一;又再發生第四次的機會則字三分之二;發作次數越多,再發的機率就越高。再發生熱性痙攣的危險因子包括(1)低社會層次、(2)發生年齡小,一般是指小於一歲、(3)有家族史、(4)神經發育異常、(5)複雜性熱性痙攣、(6)發燒度數不高。

熱性痙攣之患者,在發作時及發作後數日,大多數呈異常腦波,今日已知道熱性痙攣急性期之腦電圖,其異常程度與發熱的高度、抽搐之持續時間,以及發作時之抽搐型態有關。但一般在一星期內異常腦波會消失,所以熱性痙攣的病患施行腦波的時間要排在發作後的一週到10天以後。如異常腦波持續太久(大於10天以上)或後來出現異常放電腦波,則將來成為癲癇的機會較大。

熱性痙攣之預後一般較好,死亡率非常低。致死原因最主要的為抽搐持續不止,其次為引起熱性痙攣之原發疾病所致。熱性痙攣的小孩在7歲以前有3%會發生非發熱性痙攣,而有2%會有癲癇。有那些小朋友將來會變成癲癇呢?熱性痙攣的病人將來發生癲癇的危險因子包括了:(1)家族史有非發熱性痙攣、(2)發生很多次的全身性熱性痙攣、 (3)長時間的局部性身體抽搐、(4)發生抽搐時的年齡很小、(5)持續性的神經發育異常。

熱性痙攣的治療首重停止抽搐,醫師常以靜脈注射抗癲癇藥物為首選藥物,也可選擇經直腸塞劑。此外保持呼吸道之通暢、體溫之降低、水分、電解質之適當補充及休克之處理均十分重要。對於發作次數只有一兩次的病童,可使用間歇性栓劑防止法或是口服藥物【中文稱為煩寧(valium)的藥物】,也就是在病兒發熱初期即給予藥物,可防止發作。其缺點是家長通常無法把握病兒於何時發燒,此間歇性防止痙攣法已廣為小兒神經科醫師採用。是否需要長期給予抗抽搐藥物仍未定論,但對於發作次數很多的病患,贊成給予者較多。根據醫學的統計,若發生熱性痙攣的次數增加,則將來小孩變成癲癇的機會就明顯的增加,所以目前大部分小兒神經科醫師的意見都認為倘若一個小孩發生熱性痙攣的次數超過了四、五次以上時,就主張要天天給予病童抗癲癇藥物,治療的時間為兩年,倘若兩年都沒有再發作,而且第二年的腦波正常,就可以慢慢減藥,減藥約需數月的時間。一般而言,熱性痙攣是一種良性的小兒腦神經疾病,在小兒神經科醫師的診治和長期、定期的追蹤治療之下,絕大部分都會隨著年齡的增長而消失。

家長很常問的一個問題是:在家裡,當小孩痙攣發作時,應如何處理?

當病患在家中照顧時,如有急性發作,我們給家屬的處置建議是:

將病人側臥,頭部同時側置,頭下墊個軟物,把口內的東西挖出,以免呼吸道阻塞。
移走病人周圍堅硬可能傷及病人的物品。
不要強行試圖放任何物品於病人口中,如此一來造成傷害的機會遠大於舌頭自行咬傷的機會。除非病人的嘴巴沒有咬住,可以很輕易地張開,這時可以放壓舌板,或不會鬆脫的硬物纏手帕後放置於上下牙齒間,以防咬到舌頭。
保持冷靜,留在孩子身邊保護使不受意外傷害。不可移動或強加約束病人,你無法以此讓痙攣停止。
觀察及記錄抽搐情形及次數,提供醫師,以作為診斷及調整藥量的參考。
發作停止後,讓病人側身靜躺,使口水流出,在病人尚未完全清醒前,勿給予任何飲料或食物。
有下列情況時請迅速就醫:
痙攣發作後無法開始呼吸。
一次痙攣發作後馬上接著另一次發作。
病人發作時撞傷或導致其他外傷。
這是病人第一次痙攣發作。
痙攣發作時間超過五至十分鐘以上。