談脊髓肌肉萎縮症

馬偕醫院小兒科主治醫師 何啟生

住在小兒科加護病房已經五十三天的琪琪現在已經八個月大了,這一次已經是她第四次的住院,此次住院主要是因為細支氣管炎合併肺炎及肺葉塌陷以及呼吸衰竭,住院後因為她無法自行有效的呼吸,所以必須使用呼吸器,也施行了人工氣管造口術。靜靜地躺在加護病房的她需要護士阿姨定時地幫她翻身、拍背及抽痰,雖然她的四肢已經無法動作,但是她的臉部表情仍然存在,眼睛也可以注視周遭的家人和醫護人員,對於身體不適也會顯露出痛苦的表情。目前她必須完全依賴人工呼吸器來維持生命,進食也要靠鼻胃管管灌飲食。記得她在三個月大時因為下肢癱軟,而且頸部無力完全無法抬起頭部,因為發育遲緩而第一次住院,筆者在第二天為她做了肌肉超音波的檢查後,告知家屬琪琪很有可能得到「脊髓肌肉萎縮症」,也解釋了她之後可預見的病程和預後,當時她的母親痛哭失聲、猶如晴天霹靂的悲傷表情至今仍歷歷在目,一個多禮拜後血液基因的檢查結果證實了脊髓肌肉萎縮症的診斷,她的生命期預計只有兩年。
脊髓肌肉萎縮症的英文名稱為spinal muscular atrophy,簡稱SMA,是一種自體隱性遺傳的疾病,發生率在一萬到二萬五千分之一,由遺傳學的觀點來看,若是父母親皆為帶原者,則出生的子女得到此病的機率是四分之一。也就是說父母親都帶有一個不正常的基因,但是他們臨床上並不會表現出症狀來,倘若他們的小寶寶從父母親各獲得這一個不正常的基因,那麼就會發病了。所以要是有小孩患病,那麼下一胎的產前遺傳諮詢檢查就很重要。此病是第二常見的遺傳性神經肌肉疾病,僅次於杜馨氏肌肉失養症。
脊髓肌肉萎縮症在臨床上根據發病的快慢程度可分成三型,第一型稱為嬰兒型或急性型或稱為沃尼克-霍夫曼症(Werdnig-Hoffmann disease),佔四分之一,病人在六個月前,也就是還不會坐以前發病,是最嚴重的一型。第二型也稱中間型,佔二分之一病患,一般在一歲半前發病。第三型又稱為幼兒型,或稱為庫格柏-偉蘭德症(Kugelberg-Welander disease),佔其他約四分之一,病人在一歲半也就是會走路以後才發病,是屬於較輕度的一型。
脊髓內的前角細胞是周邊神經起始的第一個神經元,大家較熟悉的小兒麻痺症就是因為腸病毒中的小兒麻痺病毒感染後侵犯了脊髓的前角細胞而造成了下肢的癱瘓及萎縮。第一型嬰兒型脊髓肌肉萎縮症的特徵是脊髓的前角細胞產生進行性的變性死亡,最主要的症狀是很厲害的肌肉萎縮,肌肉張力減少,肌肉無力,出生時即可發病,下肢的姿勢像被麻醉後的青蛙狀,肌腱反射消失。發病一段時間後,上肢也會無力,肋間肌肉麻痺,胸部凹陷,呼吸困難,頸部無法控制,舌頭也會萎縮,吞嚥和咀嚼困難,常併有呼吸道感染和肺炎的情形,但病人神智為正常。病程很快進行,二至三歲時即死亡,有一半的病例在一歲之前就已死亡。
第二型的病患的發病時間在六個月大到一歲半間,所以是在第一年中已經會坐了以後,慢慢地出現肌肉無力的症狀,粗細動作的發育指標變慢,或是運動機能退步的現象,肢體無力的情形相當廣泛,病童之後的發育情形因人而異,有些小孩可以站或行走,但是隨著肌肉的持續萎縮無力,最後仍會喪失走路的能力,當肋間肌肉和脊椎旁的肌肉受到侵犯,會影響呼吸功能,也會造成脊柱側彎,終將導致呼吸困難。部份的病人在孩童期就會因為呼吸道感染死亡,但是也有許多存活到成人期。

第三型幼兒型脊髓肌肉萎縮症是最輕的一型,病人一歲半以後才發病,大部份的病童在五歲以前發病。通常症狀比較輕微,出現肌肉無力很緩慢,症狀有進行性肌肉萎縮,肌肉張力減少,深部肌腱反射降低或消失,舌頭萎縮,病程緩慢進行。病患通常會在上樓梯時出現困難,上肢也會逐漸無力,病程的進行速度也是因人而異,病人可以活到成年,智力也是正常,預期可有正常的生命期。平均而言,病患在三十多歲時往往就需要輪椅,但有些患者在發病後二十到四十年後仍可走路。
脊髓肌肉萎縮症這種疾病的診齗,必須依賴小兒神經科醫師詳細的檢查評估。血液中肌肉酵素的高低、肌電圖和肌肉超音波可以用來輔助診斷,譬如此病症的小孩的肌肉超音波檢查會顯示出大腿的肌肉影像類似蠹蟲吃過的斑駁狀痕跡,而且肌肉和皮下脂肪厚度的比率下降。目前更有基因檢查的方法來確定,只要抽血就可以做檢驗。此病症乃在病人的第五對染色體長臂上同一段的病變缺失所引起的。在這一段缺失當中,目前有兩個被認為可能是引起此病的基因,一個叫做運動神經元存活基因 (survival motor neuron gene),另一個叫神經自然死亡抑制蛋白基因(neuronal apoptosis inhibitory protein gene)。這兩個基因相互之間的關係及其產物的功能乃此病的成因。所謂生物的自然死亡就好像蝌蚪在變成青蛙的過程當中,它的尾巴會逐漸的變短消失,而我們脊髓的前角細胞在胚胎發育過程當中也有一定的自然死亡過程,上述的正常基因掌管人類製造一種抑制這種自然死亡的蛋白質,倘若這種基因有缺失,那麼就無法有效的製造抑制性的蛋白質,那麼脊髓的前角細胞就逐漸的退化死亡,由下肢往上肢的方向逐漸萎縮無力。
在治療方面,第一型嬰兒型的病人因為有吞嚥困難,往往需要鼻胃管幫助進食,而呼吸道感染如得到細支氣管炎時,則需要很好的胸部拍痰和抽痰以及姿勢引流,小病人也很容易因為呼吸衰竭而必須依賴呼吸器。這些都屬於支持性療法,目前沒有很好的根本治療方法。對於第二型中間型的病患,治療上的考量在於避免以及治療骨骼的變形尤其是脊柱側彎,這需要復健科和骨科醫師的協同治療。至於第三型幼兒型的病患,一般的病程進行很緩慢,當肌肉無力較明顯時才需要如第二型的治療。至於基因治療方面,目前仍然缺乏有效的治療方法,不過國內的學者在這個領域內已經有很好的進展,中研院分子生物研究所李鴻博士和國內的臨床醫師共同合作,利用基因轉殖和基因剔除的技術,在九十年已經發表成功的建立全球第一個人類脊髓肌肉萎縮症的小鼠動物模式,目前已找出數種物質,可能可以用來治療這種不治之症,而且已在高雄醫科大學的九十幾名病患進行第三期的人體試驗當中,我們期待這方面的治療在不久的將來能有很好的成果。