一、申請及取件應備證件:
- 本人申請:身分證正本或具有本人相片之證明文件(健保卡、駕照..等)。
- 委託他人代領:須填寫委託書(內容必須有雙方之簽名或蓋章),備妥委託人與被委託人雙方之身分證正本。
- 未成年者,需備戶口名簿正本與法定監護人身分證正本。
- 死亡患者之親屬須提供身分證正本與患者關係之證明文件。
- ※委託同意書(下載)※
二、申請流程、收費標準:
流程 :
請於服務時間至福音樓四樓放射科櫃台填寫申請單→ 出示相關證明文件以核對身份→挑選欲複製之檢查影像→至批價價櫃檯繳費、完成申請手續→憑繳費收據至櫃檯取件。
收費標準 :
光碟影像燒錄:放射影像(X光、CT電腦斷層、MRI核磁共振) 依照申請的項目分別計算費用。
一項檢查200元
二項檢查400元
三項檢查(含)以上500元
<<每增加一張光碟片加收第一張費用之20%。>>
傳統X光片:每張200元
- 例如: 陳先生在10/1 照了肺部正面及膝蓋的X光、10/5照了頸椎的CT
電腦斷層檢查。
1.只申請肺部正面的X光影像,則收費是200元(一項檢查)。
2.同時申請肺部正面及膝蓋的X光影像,則收費400元(兩項檢查)。
3.同時申請10/1、10/5兩天內所照的X光及CT電腦斷層檢查影像,則收費500元。(三項含三項以上)
三、服務時間:
- 週一至週五 上午09:00~12:00 、下午13:00~17:00。
- 週一至週四 17:00~21:45 光碟影像燒錄只收件,隔日上午10:00後取件(急診除外)。
“週一至週五午休時間可收件。煩請申請手續完成後,於13:30之後攜帶繳費收據領取光碟
- 週六上午08:30~12:30、下午13:00以後只處理收件。
- 星期例假日公休,敬請配合時間辦理 謝謝。
四、注意事項 :
- 申請手續完成後約 30分鐘至1 小時可取件。
(依現場收件狀況、檔案大小而定。造成不便,請見諒。)
- 批價繳費櫃台於福音樓一樓、平安樓二樓、平安樓三樓皆有設置。
- 放射線科僅提供影像拷貝,若欲申請其他檢查項目,請參考以下表格 :
申請項目 |
地點 |
連絡電話 |
影印病歷資料 |
福音樓一樓1號櫃檯 |
2543-3535 # 3447 |
生理檢查影像
(內視鏡、超音波、
核子醫學影像) |
福音樓一樓1號櫃檯 |
2543-3535 # 3447 |
心臟超音波影像 |
福音樓二樓心超室 |
2543-3535 # 2456 |
心導管影像 |
福音樓七樓心導管
室 |
2543-3535 # 2456 |
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