<<放射線科醫療影像複製申請>>


一、申請及取件應備證件:

  • 本人申請:身分證正本或具有本人相片之證明文件(健保卡、駕照..等)。
  • 委託他人代領:須填寫委託書(內容必須有雙方之簽名或蓋章),備妥委託人與被委託人雙方之身分證正本。
  • 未成年者,需備戶口名簿正本與法定監護人身分證正本。
  • 死亡患者之親屬須提供身分證正本與患者關係之證明文件。
  • ※委託同意書(下載)※

二、申請流程、收費標準:
流程 :
請於服務時間至福音樓四樓放射科櫃台填寫申請單出示相關證明文件以核對身份挑選欲複製之檢查影像至批價價櫃檯繳費、完成申請手續憑繳費收據至櫃檯取件。

收費標準 :
光碟影像燒錄:放射影像(X光、CT電腦斷層、MRI核磁共振) 依照申請的項目分別計算費用。

  • 第一張光碟片費用 :

  一項檢查200元
二項檢查400元
三項檢查(含)以上500元
<<每增加一張光碟片加收第一張費用之20%。>>

傳統X光片:每張200元

  • 例如: 陳先生在10/1 照了肺部正面及膝蓋的X光、10/5照了頸椎的CT

   電腦斷層檢查。
1.只申請肺部正面的X光影像,則收費是200元(一項檢查)。
2.同時申請肺部正面及膝蓋的X光影像,則收費400元(兩項檢查)。
3.同時申請10/1、10/5兩天內所照的X光及CT電腦斷層檢查影像,則收費500元。(三項含三項以上)

三、服務時間:

    • 週一至週五 上午09:00~12:00 、下午13:00~17:00。
    • 週一至週四 17:00~21:45 光碟影像燒錄只收件,隔日上午10:00後取件(急診除外)。

“週一至週五午休時間可收件。煩請申請手續完成後,於13:30之後攜帶繳費收據領取光碟

    • 週六上午08:30~12:30、下午13:00以後只處理收件。
    • 星期例假日公休,敬請配合時間辦理 謝謝。

四、注意事項 :

  • 申請手續完成後約 30分鐘至1 小時可取件。
    (依現場收件狀況、檔案大小而定。造成不便,請見諒。)
  • 批價繳費櫃台於福音樓一樓、平安樓二樓、平安樓三樓皆有設置。
  • 放射線科僅提供影像拷貝,若欲申請其他檢查項目,請參考以下表格 :

申請項目

地點

連絡電話

影印病歷資料

福音樓一樓1號櫃檯

2543-3535 # 3447

生理檢查影像
(內視鏡、超音波、
核子醫學影像)

 

福音樓一樓1號櫃檯

 

2543-3535 # 3447

心臟超音波影像

福音樓二樓心超室

2543-3535 # 2456

心導管影像

福音樓七樓心導管

2543-3535 # 2456