【癌症認識 】

眾所周知,癌症是國人死亡原因的首位,而泌尿道併發癌症,不斷在排行榜上竄升,嚴重威脅國人健康。所謂預防勝於治療,如何預防疾病的發生或是早期發現腫瘤,是現代人健康維護最重要的課題。泌尿道腫瘤可發生於任何年齡,約佔男性癌中的3%,女性癌的4%。在此將主要分成腎臟癌、膀胱癌、腎盂和輸尿管癌介紹。

1.膀胱癌  

膀胱癌一度是國人最常見的泌尿系統疾病,泛指各種出自膀胱的惡性腫瘤,佔生殖泌尿器腫瘤(除攝護腺癌之外)病人的56.6%。根據衛生署在2005年的統計,膀胱癌是國人癌症死因第15位。此外,膀胱癌的復發率相當高,甚至可高達70%,即使接受治療,仍要密切追蹤,以確保膀胱癌已經完全根除。男女之比率約為2.5:1。

膀胱癌主要症狀
膀胱癌病人最常見的症狀為血尿,是由於覆蓋在腫瘤上面的組織發生壞死或血管糜爛而引發出血,其次有頻尿、解尿困難、解尿疼痛、尿急、腰痛、尿液滯留及腹痛。其他如膀胱炎、尿路感染、膀胱出口阻塞致排尿遲緩、輸尿管阻塞引起腎絞痛或腎衰竭、骨盆腔出現腫塊及下肢水腫,也有一部份病人會出現不明原因的體重減輕、貧血等症狀。輸尿管及腎臟積水通常代表為侵犯性膀胱癌。約20%左右病人無症狀或僅是存在顯微性血尿(microscopic hematuria)。


膀胱癌的致病因素

1. 化學致癌物: 所有膀胱癌的50%以上曾暴露於芳香胺(aromatic amines)和相關的複合物或有抽菸的重要病史。依據國外的研究報告在苯胺色素工廠工作的人,其發病率為其他人的30倍。職業的環境亦有相當因素會影響,如理髮師、製鞋工人、染髮業者、畫家、油漆工人及染料工人,因較常接觸染料,也可能是致病原因之一。
2. 香煙(關聯最強):抽菸增加7倍的危險性(隨著量增加而增加): 抽菸者>以前曾抽菸者>不抽菸者。雖然抽煙導致膀胱腫瘤的致病機轉並不清楚,但兩者之間確實有相當高的相關性。
3. 分子基因學的研究:染色體3p和17p的缺失。
4. 烏腳病地區(台灣): 烏腳病流行區移形上皮癌(TCC)在腎臟、輸尿管和膀胱的相對危險為台灣一般地區居民的61、54和37倍。長久以來,砷被認為是井水中導致烏腳病及膀胱癌的病因。
5. 飲食因素:
a) 常吃大量的炸肉和脂肪增加危險性
b) 常吃醃漬、發酵、碳烤等食物


診斷方法及分期
若有血尿,最基本的四種檢查就是尿液檢查、尿液細胞學檢查、靜脈腎盂攝影(IVP)及膀胱鏡檢查。
1. 尿液細胞學檢查:膀胱內的正常細胞只有少數會脫落出現於尿液中,而腫瘤細胞因其大量增生,故脫落數目亦較多,這些細胞經過收集、離心、抹片及固定後,病理細胞學醫師可以根據這些抹片做出診斷。
2. 靜脈腎盂攝影 (IVP):經由靜脈注射水溶性顯影劑,使腎盂輸尿管與膀胱顯影,藉以檢查尿路系統之方法,而且因為它能同時提供腎盂、輸尿管和膀胱的檢查,比X光片(K.U.B)能提供更多關於疾病的訊息。
3. 膀胱鏡檢查: 在局部或全身麻醉下,將膀胱鏡經尿道進入膀胱,以肉眼來觀察膀胱內的病變。在膀胱鏡下,除了直接觀察腫瘤的形態、大小、位置及數目外,也可看出膀胱的變化及阻塞的程度。也可作切片檢查,得到病理的證實,及對腫瘤的分化程度有所了解。
4. 經尿道超音波(TUS): 該超音波探頭可以十分貼近腫瘤,因此可以很清楚地測出腫瘤侵犯的程度,提供治療的依據作診斷。
5. 逆行性尿路攝影(RP): 在局部或全身麻醉下,先插入輸尿管導管再經由膀胱鏡將顯影劑經由導管打入輸尿管或腎盂內,可清楚顯示腎盂腎盞集尿系統、輸尿管和膀胱。
6. 電腦斷層攝影(CT )與核磁共振掃瞄(MRI): 對腫瘤的大小、膀胱壁侵犯程度、淋巴結、腹部器官是否已有轉移,都可經由CT或MRI來做評估。

治療方法

膀胱癌的治療包括外科手術療法、化學治療、放射線治療,治療的選擇會依癌細胞類型、分期、年齡、病人整體生理、心理狀況及個人意願而定。
手術治療:
1. 經尿道膀胱腫瘤切除術(TUR-BT):
透過膀胱內視鏡,經尿道插入手術切除鏡,將膀胱之腫瘤組織切除。此種手術之病人腹部無傷口、手術時間短、流血較少、術後恢復較迅速、併發症少、安全性較高,適用於零期及第一期膀胱腫瘤的病人。但年齡大的病患,器官老化,手術中及手術後有可能發生腦血管和心臟病等意外,也可能會有續發性出血、尿瀦留、尿失禁等併發症,但通常發生此併發症比例很低。手術之後,一般會合併使用卡介苗BCG膀胱灌注療法以降低腫瘤復發率。
2. 膀胱切除術:
部分膀胱切除術(Partial cystectomy)、是指切除一部分的膀胱,這種外科手術常用於膀胱腫瘤已侵入局部膀胱肌肉層,病灶侷限在膀胱頂部或後側壁,目前接受此種手術的病人已經逐漸減少。不過,由於這種方法可以保存部分的膀胱並保留自行解尿的功能,在不致影響癌症的復發率及考量病人生活品質的前提下,仍不失為一可行的選擇。。而根除性的膀胱切除術Total cystectomy),是指切除整個膀胱及其周圍的器官,包括淋巴結及生殖器官,這種手術通常用於癌細胞已侵犯至膀胱肌肉壁或超出一個部位以上時。故在男性病人是指切除膀胱、骨盆腔淋巴結及前列腺,而女性病人是指切除膀胱、子宮、輸卵管、卵巢及部分陰道。所以手術後可能造成不孕及性交方面的問題。而且施行膀胱全切除術時,除了必須同時施行兩側骨盆腔淋巴結廓清術外,尚須進行尿路改道手術(Urinary diversion)。
3. 常見的膀胱重建或尿路改道手術包含以下三種:
a.迴腸導管--身上有造口
此一方法較簡單、安全,直到現在仍廣為使用。手術方法是在移除膀胱的同時取下一段迴腸,一端接在兩條輸尿管的下段,另一端則拉出到腹壁上成一個新的開口(又稱為造廔口),以利尿液的排出。以後尿液就由右下腹造廔口流出,病人長期於造廔口貼集尿袋,以收集隨時排出體外的尿液。
b.禁尿性尿儲存器--身上有造口
手術方法為取一段腸子,將腸子剪開後再重新縫合成囊狀,再做一個造廔口到腹部。此一方法病人尿液不會持續由造廔口流出,所以不需長期貼集尿袋,只需間歇性的自造廔口導尿即可。此一手術所需時間較久,相對的發生併發症的機會也比較高。而且需要較長的小腸做貯尿囊,也比較會有術後消化不良及新陳代謝方面的問題。此外尿液外漏,造廔處狹窄也是常見的併發症。
c.人造新膀胱-- 身上無造口
取一段腸子,將腸子剪開後縫成囊狀後將兩側輸尿管接到新膀胱上再將新膀胱的另一端接到尿道上。術後病人用腹壓來使新膀胱收縮使尿液排空。如果小便訓練的好病人可以像正常人一樣小便。但是夜間偶會有漏尿的情形。由於此一手術尿道需要保留,如果病人腫瘤的位置發生在近尿道附近,需將尿道切除的話就不適合此一手術。此外如果病人年紀較大,或是預期腫瘤不能完全切除,或是腎功能不全,或無法配合自行導尿(術後有一部份病人需自行導尿)也不適合做此一手術方法。當然,手術的安全性也很重要,若病人無法承受那麼長的手術時間也不行


免疫療法
1. 生物療法(又稱免疫療法): 是利用您本身的自然防禦能力去殺死癌細胞。卡介苗(BCG)可用於早期膀胱癌(未侵犯至肌肉層的膀胱癌)的治療和預防,利用卡介苗灌入膀胱,激發免疫系統的反應而消滅腫瘤。大約對2/3患者有效,一般是先以電刀切除肉眼可見的腫瘤後,再為患者灌卡介苗。如此患者不會像一般學化學治療出現落髮、噁心、血中白血球數降低等症狀。做法是將卡介苗溶液經導尿管注入膀胱內,隨後夾住或取出導尿管憋尿2小時,因此每半小時改變姿勢一次,左側躺-右側躺-仰臥-俯臥,之後再解尿或打開導尿管,並請病人多喝水以便沖洗膀胱。


化學治療可直接注入膀胱內(體腔內治療),或經由靜脈注射給予。靜脈給予的化學治療可消滅全身各處的癌細胞,膀胱內化學治療則是利用導尿管將藥物直接注入膀胱內,作用僅限於膀胱本身,可減少全身性的吸收。膀胱癌對化學治療的反應相當良好,即使是已經轉移,也有一小部分的人能因化學治療得到長期存活。更有相當比例的人能因化學治療得到緩解。


放射線治療
目前在國內將放射線治療拿來作為主要治療方式的例子並不多,大部份的情形仍侷限於不願意接受部分或全部膀胱切除手術的病人,或是病人的身體情況無法接受外科手術。放射線治療常合併手術或化學療法使用,比單獨治療更有效;也可用於減緩膀胱癌進展時的症狀,如疼痛、大腸阻塞或控制膀胱出血。

術後護理照護
經尿道膀胱腫瘤切除術後護理
1.意識、生命徵象、攝取量和排出量的測量,手術後會有尿導管留置和生理食鹽水沖洗膀胱
2.觀察有無膀胱漲,想解尿、尿量減少的情形及小便顏色;當導尿管留置及生理食鹽水沖洗膀胱,麻醉退後會有想大便和小便的感覺(若尿量正常,但想解尿,主要因尿管於膀胱內,膀胱會感覺有異物,所以會一直收縮膀胱,而有尿意感)。如發現小便沒有出來及膀胱脹有尿意感,或沖洗的生理食鹽水不滴,可能膀胱有血塊塞住尿管,應立即告知醫護人員協助處理。
3.尿管護理:保持導尿管密閉引流及通暢。一般接受經尿道膀胱腫瘤切除手術後,留置導尿管的時間約5~7天左右,導尿管拔除後會有頻尿、解尿時感疼痛、小便控制差等症狀,此乃膀胱壁及尿道黏膜在手術時的損傷未完全癒合所致,因此一有尿液則會刺激到膀胱及尿道,小便即無法控制而解出,這些症狀在一段時間後慢慢會減輕。導尿管拔除後,膀胱在建立肌肉張力過程中,膀胱無法完全排空,容易發生膀胱炎,如果發現小便顏色不正常、氣味異常或小便中有沉澱物時,應立即通知醫護人員。

追蹤及保健守則
接受經尿道腫瘤切除術或放射治療之病患應於前兩年每三個月接受膀胱鏡檢及尿液細胞學檢查,之後兩年每半年檢查一次,之後每年檢查一次。接受膀胱保留術之病患應於前兩年每三個月接受膀胱鏡檢及尿液細胞學檢查,之後每半年檢查一次。接受根除性膀胱切除術之病患應至少每半年檢查一次尿液細胞學,必要時加作尿道沖洗細胞學檢查。 

 

2.睪丸癌  

原因:
最有關的是隱睪症,外傷、感染引起的睪丸萎縮也有關。  

比率:
白人多於黑人, 右側較左側為多  

症狀:
大多病患無症狀, 而是在外傷後偶然間發現的,有些是由性伴侶發現的。 一般最常見的症狀是睪丸無痛性的腫大,有沈重感。 有人會合併陰囊積水、有人會因睪丸內出血或梗塞造成急性疼痛。  

診斷: 詳細的身體檢查 陰囊超音波檢查 電腦斷層或核磁共振掃描 抽血檢驗  

分期:
第一期─腫瘤局限於睪丸內。
第二期A─後腹膜淋巴結腫大, 但小於10公分。
第二期B─後腹膜淋巴結腫大, 但大於10公分。
第三期─橫膈膜以上淋巴結或內臟器官已有轉移。  

常見的睪丸癌:
精原細胞瘤 胚胎細胞癌 畸胎瘤 絨毛膜癌 混合細胞瘤。  

治療:
早期精原生殖細胞瘤( 即第一期及第二期的A期 )多採用根除性睪丸切除 術加上後腹膜放射線治療 晚期的精原細胞瘤( 第二期B期及第三期 )則應先使用化學治療。
預防和保健:
摸摸自己的睪丸,看看兩邊睪丸大小是否一致 小心保護睪丸,避免外傷、撞擊。 切勿有不潔性交導致睪丸發炎, 甚至壞死、萎縮 。 

 

3. 腎臟癌  

腎臟癌佔全身所有惡性腫瘤的3%。因組成腎臟的細胞組織及發生部位的不同,分為好幾類型,這裡所指的腎臟癌(renal cell carcinoma)是特指由腎小管的上皮細胞病變所發展而成的癌症,是腎臟最常見的惡性腫瘤。佔成人腎臟腫瘤的80~85%。腎臟癌在任何年齡均可發生,但多半仍發生於成年人,在40歲以後發生率就逐漸增加,男、女比例為1.5 : 1,好發年齡為50~70歲。

腎臟癌主要症狀
腎臟癌細胞初期發展緩慢,所以早期沒有一點症狀。一直到腫瘤太大而壓迫到其它器官或是已轉移才會出現症狀。近年來因超音波的普及,據估計約有二分之一的早期腎臟癌是接受超音波檢查時偶然發現的。由於沒有症狀常屬於早期腎臟癌。因此定期的健康檢查對早期發現腎臟癌是十分重要的。
1. 典型三症狀:血尿、腹部腫塊、及腰部酸痛。血尿是最常見的起始症狀,只有少部份的病人三種表現都出現,但此時通常也表示為疾病的晚期。
2. 局部侵犯和遠處轉移的跡象:體重減輕、和貧血。
3.發燒和精索靜脈曲張。


腎臟癌的致病因素
1. 吸菸﹕與腎臟癌的關係已十分確定, 而且發生的比率與吸菸的量成正比。據統計30%的男性與24%的女性腎臟癌是直接由吸菸所造成。
2. 環境及職業的因素: 有一些環境及職業場所的污 染會導致腎臟癌發生的機會增加如:皮革鞣製業所使用的化學藥劑、石棉、鎘;尤其是男性的吸菸者更容易因這些污染物而導致腎臟癌。此外在動物實驗中也發現汽油及其副產品亦可增加腎臟癌的發生率,但在人體是否如此則尚不清楚。
3. 肥胖: 亦是腎臟癌發生的危險因子,這種關聯在女性尤其明顯。
4. 藥物濫用,經常亂服成藥者。
5. 腎疾患: 有後天性囊腎(acquired cystic kidneys)的洗腎病人、腎結石及反復性腎感染。
6.第三對染色體短臂上的腫瘤抑制基因(VHL)缺損。(一種染色體顯性遺傳疾病)


診斷方法及分期
最常用的是X光檢查(KUB),靜脈腎盂攝影(IVP)、 超音波檢查、電腦層攝影等。
1. 尿液檢查:可發現是否有血尿現象。
2. 靜脈腎盂攝影(IVP):經由靜脈注射水溶性顯影劑,使腎盂輸尿管與膀胱顯影,藉以檢查尿路系統之方法,而且因為它能同時提供腎盂、輸尿管和膀胱的檢查;比X光片(K.U.B)能提供更多關於疾病的訊息。可顯示出腫瘤的位置、大小及腎臟變形的程度。
3. 超音波檢查:可測定出腫瘤內容,區分是良性囊腫或是實心腫瘤。
4. 電腦斷層或磁振造影檢查:如果以上的檢查,仍不足診斷時,可利用電腦斷層攝影來顯示癌症侵犯的部位及擴散的程度,這對手術前的診斷有相當大的幫助。
5. 動脈血管攝影:目前只對腎動脈血管栓塞用,對於腫瘤侵犯範圍過大,無法手術的腫瘤,用以控制腎臟出血用。
6. 針穿刺檢查:較少作,因腎臟癌細胞有可能沿針孔轉移也可能造成腎臟出血,故較少被採用。
7. 同位素骨掃描:可顯示是否有骨骼轉移情形,及評估骨轉移的變化。

治療方法
腎臟癌的治療可分外科手術療法、化學療法、放射治療、及免疫療法。早期腎細胞癌的治療主要是靠外科手術切除,晚期疾病若只發生單一處遠端轉移,仍可考慮以外科手術切除原發腫瘤和轉移病兆,但若合併多處轉移病兆時則需考慮使用全身性的治療。而以免疫療法來治療己發生轉移的腎細胞癌卻發現有不錯的效果。整體來說,免疫療法在腎細胞癌病人,大約有五分之一的機會可使腫瘤體積縮小百分之五十以上,或是使腫瘤維持原狀不再生長。
手術治療
1. 腎臟癌最好的治療方法是根除。根除的方法,就是以手術將腫瘤切除。但是只限於早期的腫瘤才有這種機會。因此以外科手術做腎臟摘除是對早期局部性的腎臟癌最有效的療法。近年來對於較小的腎臟腫瘤已逐漸改採只切除帶有腫瘤部份之腎臟組織,而非整個腎臟的切除,腎臟癌病人可保留較多之腎臟功能。近年來,愈來愈多的手術是經由腹腔鏡(laparoscopic)手術的方式進行,病人術後的復原迅速,傷口也較為美觀。甚至腎臟部分切除也以腹腔鏡的方式進行。
2. 傳統性根治性腎切除手術:
開腹式手術包括切除整個腎臟、一段輸尿管、腎上腺及包圍著腎臟之脂肪,以及鄰近的淋巴結。
3. 腹腔鏡根治性切除手術:
在腹部切開數個小開口,藉由腹腔鏡的技術及器 械切除腎臟及周圍組織。優點:傷口小、疼痛及出血較少、較快進食、復原較迅速、住院日數較短。但是可能需額外負擔一些材料費用。而且仍有一些併發症會發生, 據統計,腹腔鏡根除性腎臟切除術後併發症的發生率約在20%左右,術中大量出血或其他因素如過度沾黏造成腹腔鏡手術無法進行,可能轉變成傳統開腹手術方式。常見症狀有:氣體栓塞、靜脈栓塞、皮下氣腫造成疼痛、持續性引流液、產生氣胸或血胸,術後必須放置胸管---等。
4. 傳統性或腹腔鏡部份性腎切除術:
對於長在靠腎臟外側體積較小的腫瘤,只切除含腫瘤部分之腎臟,而非切除整個腎臟;因此病人可保留較多之腎臟功能。
化學治療
腎臟癌一般而言對化學治療的反應不是很好,因此 化學治療目前只用在遠處轉移的病例。少以化學治療做為治療的主軸,常會與免疫治療一起施予。副作用會因藥物種類、劑量或給法而有所不同,但是多半是可回復的,也就是會隨著化學治療的結束而消失,然後再恢復正常的功能。


免疫治療
這是一種增強體內對疾病的免疫反應方式,其作用為增強病人體內對腫瘤的免疫反應。目前可用干擾素(Interferon)或是介白素-2 (Interleukin-2)。一般常見副作用有低血壓、肺積水、腎臟損傷、高燒、寒顫、腸道出血…等。
放射線治療
多半用於無法接受手術的病人,用於減緩因疾病所帶來的症狀如疼痛、出血或轉移性腫瘤引起的疼痛或是手術後的輔助治療。放射線所引起的副作用如對其他器官的傷害或噁心、嘔吐、疲倦等,會隨著治療結束而慢慢消失。

4. 腎盂和輸尿管癌


腎盂輸尿管腫瘤,以移形上皮細胞癌最為常見。所有集尿系統,上自腎盂下至尿道的上皮均為移行上皮(transitional epithelium),統稱為泌尿上皮;泌尿上皮惡性腫瘤最常見於膀胱,其次為腎盂,輸尿管是好發於下段1/3,越上面發生率越低。有一個上泌尿道上皮腫瘤,有30-50%機會也有膀胱腫瘤。若同時有腎盂輸尿管腫瘤,則有75%機會也有膀胱腫瘤。性別發生率為男性大於女性。


腎盂和輸尿管癌主要症狀
無痛性的血尿是最常見的症狀,其他如重覆性泌尿道感染、腰部疼痛(1/3病人)、體重減輕、鼠蹊部腫塊等,血尿通常為間歇性的,有時候突然出現一次血尿就消失了,而隔了數日或數月之後再次發生血尿。最重要是只要有血尿,就需要泌尿科求診及檢查。

腎盂和輸尿管癌的致病因素
1.職業暴露:職業上可能會暴露在含有苯銨如汽車修護、油漆工、皮革工廠、 金屬機械工、齒模技師、乾洗店、美容師、鉛管工有較高危險性。
2.抽煙:約增加二倍危險性。
3.長期過度服用止痛藥(phenacetin) 。
4.慢性尿毒症患者亦有報告會增加其危險性。
5.家族史:有上泌尿道癌家族史者。
6.台灣烏腳病流行地區患者…。


診斷方法及分期
1. 常見的檢查主要就是尿液檢查、尿液細胞學檢查、靜脈腎盂攝影(IVP)及膀胱鏡檢查,其他還有腎超音波、電腦斷層、核磁共振等。
2. 靜脈腎盂攝影 (IVP):經靜脈注射水溶性顯影劑,使腎盂輸尿管與膀胱顯影,藉以檢查尿路系統之方法。且因為它能同時提供腎盂、輸尿管和膀胱的檢查,比X光片能提供更多疾病的訊息。
3. 膀胱鏡: 在局部或全身麻醉下,將膀胱鏡經尿道進入膀胱,以肉眼來觀察膀胱內的病變。除了直接觀察腫瘤的形態、大小、位置及數目外,也可看出膀胱的變化及阻塞的程度。約30%的腎盂癌或輸尿管癌併發膀胱癌,故需以膀胱鏡檢查膀胱內是否亦有腫瘤。
4. 逆行性尿路攝影(R-P): IVP無法顯影或病患對顯影劑過敏時,可用此法,以顯示腎盂輸尿管病灶。
5. 電腦斷層攝影術(CT):有助於病期的診斷。
6. 輸尿管腎盂鏡:可直接確認腫瘤或實施活體切片。
7. 經皮腎盂攝影(PCN): 無法實行靜脈注射腎盂輸尿管攝影或無法插入輸尿管導管,實施逆行性造影時,可用此法,在超音波或X光下,以穿刺針穿刺腎盂並打入顯影劑至腎盂輸尿管集尿系統造影。

治療方法
治療的大原則就是手術切除(含同側腎臟)。手術後會根據病患的腎功能、身體狀況、病理期別及惡性程度,再決定是否加做化學治療或放射治療。但在某些特殊情況下,可採取保守性的外科手術治療方式。
除此之外,輔助性放射線治療、輔助性化學治療也是可考慮方法。
(一)標準的手術治療方法
標準的手術治療方法是腎臟輸尿管全切除併膀胱袖口切除術。這是因為輸尿管若未予完全切除時,約45%的輸尿管癌會再發於殘存的輸尿管。
(二)保守性手術治療方法
在某些特殊情況下,可採取保守性的外科手術治療方式。若選擇保守性治療,一定要完全評估全部的泌尿道上皮,並小心追蹤。
1.腎保留手術(Nephro-sparing):部分腎切除,適用於:
(1)孤立腎(solitary kidney): 病人原本只有一個腎臟,再切除就要洗腎了。
(2)雙側病灶:兩側有腫瘤,腎全部切除就要洗腎了。
(3)腎功能不好:腎功能不好再切除一邊腎臟可能會腎衰竭。
(4)手術危險性:危險性高的病人考慮保守性治療。
2.上泌尿道腫瘤的內視鏡治療,適用於:
(1)單一腎臟而且侷限在單一小病灶的低惡性度和低疾病分期的腫瘤。
(2)不適合接受標準手術的病人。
3. 輸尿管局部切除,適用於:
(1)侷限在單一小病灶的低惡性度和低分期的腫瘤。
(2)不適合接受標準手術的病人。
(三)單手輔助腹腔鏡腎臟及輸尿管切除手術
腎臟及輸尿管切除手術是泌尿科常見的治療方法之一,標準傳統的腎及輸尿管切除手術,手術切口大,患者術後傷口疼痛、復原過程較長、併發症包括手術切口鼓出及手術側腰部無力感等。新的手術方法以單手輔助腹腔鏡腎臟及輸尿管切除手術,在腹部打二至三個一公分左右之小洞,再加一個七公分左右之小傷口,即可完成整個腎臟及輸尿管切除手術的手術;術後患者疼痛較輕、嗎啡類止痛劑使用較少、復原快、可早日出院。但是可能需額外負擔一些材料費用。
至於要選擇標準的手術治療(傳統或手輔助腹腔鏡)或保守性手術治療手術來治療上泌尿道腫瘤,泌尿科專科醫師會根據病患本身狀況與病患溝通後再決定。

5. 攝護腺癌

主要症狀
攝護腺癌是一種進展緩慢的癌症,常見的症狀有類似攝護腺肥大的症狀,如:夜尿、頻尿、尿流變小、排尿遲緩、小便失禁、尿液滯留、血尿、滴尿…等。早期的攝護腺癌大多沒有症狀,多等到有局部侵犯或遠端轉移時,才會有症狀出現。


攝護腺癌的致病因素
1. 年齡:前列腺疾病是老年男性特有的疾病,隨著年齡的增加,尤其男性50歲以後,罹患攝護腺癌的機會就會明顯上升,幾乎有80%以上被診斷出攝護腺癌的病人年齡約為65歲。
2. 種族因素:西方種族罹患比率較高,可能與飲食、賀爾蒙、甚至是性行為有關。其中以非裔美國人發生率最高,亞洲人較低。
3. 家族史:有攝護腺癌病人的兄弟或父子罹患此疾病的機會比無相關家族史的人高。雖然尚未有足夠的證據可以指出攝護腺癌會遺傳,但若家中有攝護腺癌病患的兄弟或兒子,建議密切且提早檢查。
4. 飲食習慣:生活環境與飲食習慣的改變,也增加了攝護腺癌的發生。飲食中所含的飽和性脂肪酸含量太高(飲食的西化:高脂肪、高熱量飲食),也或許影響了攝護腺癌的發生率。

篩檢方法
由於早期攝護腺癌通常沒有症狀,目前是以醫生做肛門指診,測血清中的攝護腺特定抗原(PSA)濃度,合併兩項檢查結果,判定為屬高危險群者,則做經直腸超音波檢查以及系統性切片,以獲得病理診斷而做最後的確定診斷。詳細說明如下:
1. 攝護腺特異性抗原(PSA): 因為它相當穩定,敏感度及特異性皆高,目前此抗原廣泛被應用在臨床診斷上,所以是目前最有價值的腫瘤標記。但由於攝護腺肥大、攝護腺發炎、肛門指檢、導尿管的置放、膀胱鏡的檢查、經直腸超音波檢查及攝護腺的切片,都會使PSA有不同程度的升高,所以一旦有PSA升高的情形,必需先排除其他非攝護腺癌所引起的PSA升高因素,才能下診斷。
2. 肛門指檢:醫師會戴上潤滑過的手套,將手指伸入直腸,由直腸壁去感覺攝護腺是否有硬塊或結節的現象,由醫師的經驗可以區別出不同的攝護腺疾病。正常的攝護腺應該是柔軟有彈性的,如同大拇指根部的肌肉。攝護腺癌則會比較硬、結節、甚至硬如石頭。
3. 超音波檢查:一般超音波是將膠狀潤滑劑塗抹於下腹部,利用超音波探頭(probe)在病患的腹部滑動檢查是一般的檢查方法。但當發現疑似有前列腺癌時,通常會利用「經直腸超音波診斷法」,以取得較清晰的畫面。檢查時,病人側躺在診療台上,醫師會將超音波探頭(probe)輕輕插入肛門,並透過螢幕上的畫面進行診斷。這種檢查對已知之癌可看出它的大小、位置及是否侵犯攝護腺包膜之外,亦可幫助找出觸診時無法察覺出的癌。診斷率約可達到60%左右。
4. 切片檢查:做經直腸超音波後,在超音波儀器引導下,以一細針經直腸自攝護腺中系統性取出一些組織樣本來做病理切片檢查。樣本切片在顯微鏡下可判定癌為良性或惡性,若為惡性則可判定癌細胞惡性分化程度之級別,以便醫師選擇適當的治療方式。進行切片檢查是確定癌症的最有效的方法。
5. 其他檢查: 醫師還會依照病人的情況施行其他檢查方式,確定病灶與是否為癌症及轉移與否,以確定後續治療方法,其中包括:胸部X光檢查、骨骼掃描(判斷有無骨骼轉移最普遍且可靠的方法)、電腦斷層攝影或核磁共振攝影(用來判斷骨盆腔淋巴結的轉移及局部侵犯情形)、靜脈腎盂攝影(評估整個泌尿系統結構和功能)等。

治療方法
攝護腺癌的治療依許多因素而定,包括疾病的期別、腫瘤的分級(細胞可能的生長及擴散到其它部位的速度)、病人的年齡、一般健康狀況及病人對治療的意見及其可能引起的副作用。醫師會依這些因素訂出一套適合患者的治療計劃。很多攝護腺癌患者病程進展緩慢且是早期發現可能不需要治療。對於較年長或有其它嚴重內科疾病的患者,也可能不被建議治療。對這些患者而言,治療可能產生的副作用和危險性遠超過治療可能帶來的益處;取而代之的是,醫師可能會建議「密切的觀察」,密切的追蹤患者,當症狀出現時再治療。
很多癌症病人會希望瞭解所有關於他們的疾病、相關治療的選擇性及可能的治療副作用有哪些,因此他們可以主動參與醫療照護的決策。有許多種方法可以用於治療男性的攝護腺癌(手術、放射線治療、荷爾蒙治療),並不是所有的患者都需要接受這些治療。病人可和醫師討論每種治療方式的利益及可能引起的副作用,尤其是影響性生活和排尿的作用,以及其它會影響生活品質的問題,進而選擇出最適合的治療方法。分別敘述如下:
外科手術治療: 手術治療是早期攝護腺癌最常見的治療方式。併有排尿症狀的腫瘤且患者不適合根除性手術時可以利用經尿道攝護腺切除術(TURP)來治療並且定期追蹤。TURP治療是將內視鏡從尿道放入,利用前端的圓弧狀電刀將肥大的前列腺刮除。手術時需將腰椎麻醉,讓下半身無知覺,因為手術器具是從尿道伸進去,因此不需要腹部開刀。手術後大約一週內即可出院。一般而言局限性的腫瘤則需作攝護腺全切除,手術切除整個攝護腺及精囊,稱為根除性攝護腺切除術。手術方式有開腹手術及腹腔鏡攝護腺癌根除術兩種。後者的腹腔鏡手術,不需剖腹,只要在腹部開4∼5個小孔(1公分左右的傷口),利用腹腔鏡一邊觀察,在體外操作手術儀器即可將攝護腺切除。相較於傳統的開腹手術,腹腔鏡手術的傷口較小、術中出血量少、復原時間短、術後疼痛降低、止痛劑需要量減少、住院天數短等優點。對於病人而言也較無負擔,且藉著內視鏡攝影系統放大的效果,可有較清晰的視野以幫助保留尿道括約肌與海綿體神經。
根除性攝護腺切除手術最好在攝護腺切片6~8週或經尿道攝護腺切除手術8~12週後,如此可以避免因切片或手術之發炎反應造成周圍組織的傷害(如直腸),若要做神經保存手術亦較容易。腹腔鏡根除性手術的適應症包括有:(一)臨床分期為侷限性的攝護腺癌(T1-2N0),治療效果較好,stage T3約有 30─50%有淋巴結轉移,術後結果較差,較不適合手術。(二)一般建議適於手術之病患,其預期餘命應大於十年以上。(三)病患有良好的身體狀況且沒有嚴重之心肺疾病,才適於施行攝護腺根除手術。禁忌症則包括手術風險高之病患,如嚴重心臟血管疾病、肺功能不良等,嚴重出血或血液凝固疾病、淋巴結或骨格轉移、預期餘命小於十年等。
放射線治療: 針對攝護腺癌,放射線治療(俗稱電療),也是一大利器,方法是透過將放射線直接對準治療區,藉著一次次的照射,愈來愈多的細胞被破壞,隨著癌細胞的死亡,腫瘤也愈變愈小。適合早期的攝護腺癌,或是侷限性、局部擴散的攝護腺癌都可以用放射線治療,放射線治療會造成部份男性陽萎。
除此之外,也可能會造成一些外觀上的變化,例如皮膚會變紅變乾、或是毛髮脫落等情況,但是這都是暫時性的。目前最進步的放射線治療方式是使用三度空間及多角度照射法,其副作用較傳統電療輕微(輕中度的腹瀉、照射部位皮膚會呈現褐色或乾燥的情況、頻尿、如廁時可能會出現灼熱感,少量的體重減輕或是有疲倦的感覺,另外也會出現照射部位的毛髮脫落情況)。
荷爾蒙治療: 男性從青春期開始,男性睪固酮即開始持續刺激攝護腺的成長,攝護腺癌同樣受到男性激素的刺激,使用荷爾蒙治療就在去除這種刺激,而達到減少癌細胞的目標。但荷爾蒙治療無法將所有癌細胞去除,使用賀爾蒙療法,通常能縮小攝護腺癌末期病人高達90%的攝護腺癌,但是無法根治攝護腺癌。通常使用荷爾蒙治療後,有85%左右的病人會有治療成效且血中PSA值大約可在一個月左右降至正常值下。
但荷爾蒙療法的效果大約只能維持24到36個月。病人如果屬於晚期不適合手術及放射線療法,通常就會考慮使用賀爾蒙療法。賀爾蒙藥物治療分為以下兩種:(1)注射黃體素分泌激素(LH-RH),藉以抑制腦下垂體刺激睪丸分泌雄性激素,(2)服用抑制分泌雄性激素的抗雄性激素藥物。不論選擇何種,皆必須長期服用才會有其效果,另外也有睪丸去除手術,減少睪固酮分泌。副作用包含:出現更年期症狀:噁心和嘔吐、熱潮紅、性慾減低、勃起異常、貧血、倦怠、乳房腫脹和壓痛、以及骨質疏鬆症等等。


術後護理照護
1.因傷口及手術時維持同一姿勢太久,造成肌肉酸痛和疼痛,護理人員會評估病人疼痛的性質、頻率,適時使用止痛劑來減輕病人的疼痛,特別是術後的前三天較明顯。也可以教導正確的翻身姿勢及支托、適當變換姿勢及按摩、家人陪伴予心理支持及維持環境的舒適等,來減輕不適和疼痛。
2.教導病人做深呼吸及有效咳嗽動作,可幫助痰液的排出和肺部擴張,避免肺炎的產生和發燒;傷口在腹部的病人可能怕牽引痛及傷口裂開,而不敢做這些動作。也可教導病人和家屬用棉被或枕頭適當的支托腹部以減輕疼痛。
3.活動方面:情況許可下儘早下床活動,可促進血循環、減少肺部感染及提早排氣。
4.飲食方面:術後尚未排氣前需禁食,排氣後醫師會評估病人腸蠕動情形;採少量多餐漸進式進食,先喝水若不脹就可進食軟質食物和稀飯,都沒問題就可以正常飲食;避免太油和易產氣的食物減少腹脹和拉肚子。
5.傷口照護方面:傷口會有引流管的留置(引流液是粉紅色,手術前三天量會比較多,量會越來越少),醫護人員會觀察傷口變化,適時換藥,一般病人大約手術後第六天拔除引流管,第七天拆線。
6.尿液顏色的觀察及量的統計,手術後尿液呈現粉紅色,護理人員會統計您的尿液量;若尿色像番茄汁或有下腹痛、尿管不通、尿量過少等現象時,應告知護理人員,以預防血塊阻塞膀胱。
7.尿管及膀胱造口引流管照護:尿道口用生理食鹽水或優碘擦拭,乾淨紗布包紮即可。尿管避免扭曲牽扯,尿袋不可置於地面或高於腰部,管路應保持密閉狀態,以預防感染。膀胱造口引流管的照護和尿管一樣。
8.移除尿管:拔除尿管後一段時間內,可能會發生尿失禁現象,可以練習骨盆腔括約肌運動(凱格爾運動)來改善;在傷口疼痛可忍受情況下開始練習。病人可於手術前即先練習此運動,以減少發生術後尿失禁問題。


荷爾蒙治療照護
荷爾蒙治療的原理,是利用減少體內攝護腺癌的生長因子雄性激素,讓癌細胞得不到生長所需的男性荷爾蒙,進而影響癌細胞生長。
接受荷爾蒙治療的人,骨質流失的速度較快。因此,鈣質的攝取量就要特別注意是否足夠。但通常大家的飲食習慣,鈣質攝取量較不足,宜多攝取鈣質豐富的食物。
1.下列的方法是增加鈣質攝取量的方法:(參附表一)
a.善用奶類或奶製品,其鈣質含量豐富又易為人體所吸收。
b.烹調魚類可加入檸檬或醋。
c.熬煮大骨湯或帶骨雞湯時,可加入醋於湯類,加速骨質中鈣質的釋出,以增加鈣質的攝取量。
d.海帶類及豆製品每週可至少攝取3~4次。
e.蔬菜類中的紫菜、海藻、髮菜、芝麻、金針、九層塔、芥菜、甘藍是富含鈣質的食物,食用的頻率可多些,以增加鈣質的吸收。
2.降低鈣質吸收的因素:
a.避免過多的鹽分的攝取,因為鈉會增加鈣質的流失。
b.避免過量的咖啡、茶或可樂等含咖啡因的食物,因為咖啡因具有利尿的功能,也同時會增加尿中鈣質的流失。

 
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