另類療法的社會空間

胡幼慧  衛生福利研究所副教授

    一項1995年加拿大的研究顯示，一般科醫師中，73％認為應該自己應懂一些另類療法，65％感受到病人期待他們提供一些「另類服務」。澳洲的一項社區居民調查，也顯示48.5％的居民在1993中曾採     用了至少一種「另類」治療或保健，20.3％至少去看了一種「另類療者」。

Ⅰ、前言
          「另類」(alternative)是相對於「主流」(mainstream)的說法，因此，另類療法與主流醫學也是具有「時」、「空」上的相對意涵，而非絕對的意義。在世界的地理與歷史之分佈上，目前的主流西醫是以近代歐美醫學為核心，目前已擴散至世界各角落的醫學系統，但是相對於此的其他「另類」醫學，卻曾在不同時空下主宰了人類的健康，而且更廣、更久。更值得一提的是，近代西醫的發展也面臨了挑戰，「主流／另類」之間也有了新的消長趨勢。例如，一項1995年加拿大的研究顯示，一般科醫師中，73％認為應該自己應懂一些另類療法，65％感受到病人期待他們提供一些「另類服務」。澳洲的一項社區居民調查，也顯示48.5％的居民在1993中曾採用了至少一種「另類」治療或保健，20.3％至少去看了一種「另類療者」。然而，現在所謂的「另類」醫療，實際上包括了一群相當「異質」(heterogeneous)的療者群體，各有著不同的信念和實務操作（見表一）。整體而言，和正統醫療比起來，我們無法觀察        到一個真實的團體的認同。但這並非意味著他們沒有相似之處，或社會、政治和智識上的共同性。他們共享的一個特徵就是都是偏離於西方醫學之「主流」醫療專業，且在「合法性」上，都被視作「非正統」(unorthodox)的醫學，經歷到「正統」強勢團體的非難和敵視。因此，「另類」與「主流」療法之間，重點不是信念和實務操作的不同，而是在爭「正統」與「合法性」之爭戰。

    表一：當代另類療法之範疇

Ⅱ、西方主流醫學與另類療法之爭戰

        美國許多近代正規的醫師都認為另類療法的治療者是招搖撞騙的「江湖郎中」(quackery)，他們的醫療行為不只是截然不同的，而是偏差的，對民眾有害的。他們的療根本就沒有療效，所以他們      的名聲是靠不實的宣傳和廣告而來。然而從美國歷史上，有不少另類療者往往因為擁有某一種萬靈丹或奇異的裝置，而使他在這一行中變得非常突出，成功地吸引民眾，也因此賺了很多錢。（這也難怪正統開業醫會對他們如此反感！）有名的例子包括了18世紀Tennet醫師，以印第安西尼卡的草藥──seneca snakeroot治療多種疾病而出名。19世紀更是各種補藥、偏方的全盛期，而到了20世紀初，美國醫生Abrams也因發明了「動力機」，以不同的電波來測病、治病而出名致富，也導致「正統」學會的攻擊。

      A.美國打擊另類醫療的經驗

        但直到二十世紀前，美國正統醫療較少有能力消除或控制所謂「 江湖郎中」的藥或裝置。此段時間「醫師執照」的功能不大，只要民眾相信某人或某療法，正統醫師是沒有什麼影響力的，尤其是對    於曾接受過正統醫師訓練的「另類療者」，完全無法預防或遏止。甚至很多醫師發現，如果去攻擊這些另類療者（如：Abrams），反而會增加他們的名氣。因此在美國十九世紀的醫師，對於密醫採心照不宣的方式處理。事實上，在二十世紀前，美國正統醫療期刊（包括JAMA）的發行，主要的財源還是靠這些所謂「誇大不實」的另類醫療的廣告來維持的。
        美國最早一件對抗密醫的法案，是1906年的『優良食品藥物法』。在此時，美國醫師協會不僅積極遊說此議案的通過，並且禁止誇大不實的廣告出現在JAMA上，且推動其他期刊跟進。往後數十年間 ，對於藥品與化妝品及宣稱有診斷及療效的設置，政府積極推動許多保護「正統」的法律，嚴格限制。此外，消費者團體、私人機構和醫療組織等對於密醫的活動也扮演著「看門狗」的角色。
        然而，當今的「正統」醫療面對「另類療法」的爭戰，除了欲剷除藥物和裝置設備上的江湖郎中療法外，還要面臨大眾健康的改革運動(popular health crusade)，並且非正統醫療亦開始另立門戶、爭取專業的地位。例如最著名的水療法(hydropathy)、同種或順勢醫療(homeopathy)、骨療法(osteopathy)、整脊椎治療(chiropractic)，均已達到某種程度的「正統」專業地位和行醫的「合法性」。這些另類療者認為，不同療法只是對健康和疾病有不同的見解，而所謂正統西醫只是其中一種──即所謂基於細菌論的「對抗療法」(allopathy)而已。
        然而以正統療者的觀念，非正統療者並沒有什麼可以提供的，有些還可能有傷害性。因此，醫學雜誌常規性的報導因為接受另類治療而殘廢或致死的案例，並不時警告民眾：「就算非正統治療目前      對人體沒有造成任何危險性，它仍然對顧客的生命造成威脅──就是信任這些治療，會使得人們不去接受合理的、科學的照護，而這種延誤更造成不必要的痛苦和折磨！」正統療者把和這些他們認為錯誤的治療體系搏鬥，以及剷除他們，當成是他們社會的職責。例如把撲滅專利醫療和庸醫的設備視為他們的義務。為了要達成這個目的，他們用了兩個方法：第一個方法是藉由教育宣導活動，第二個方法是運用政治的手段和法律的力量。在這些行動的過程中，雖然時常因得到曖昧不明的結果，甚至引起大眾的反感、敵意而備受挫折，正統療者仍然非常堅決地認為其正當性。
        雖然如此，另類藥和「密醫」仍然盛行於美國的社會。根據美國聯邦政府最近的估計，約有10兆左右的民眾支出，是花在所謂無效、昂貴甚至有害健康的產品上。換言之，只要正統醫療不能有效處理民眾的疾病防治，另類藥品和開業行為就會有市場。

    B.歐洲另類療法之沿革──歐洲中古「獵女巫行動」與文藝復興的「女巫狂」

        歐洲正統西醫的發展史更為久遠。其雖標榜古希臘「希波克拉提克」之環境說、平衡說、體液說（現在亦被視為另類），但其崛起和正統地位的確立，卻是與歐洲中古世紀長達三百年的獵女巫行動(witch hunts)有關。上百萬主治民眾百病的女巫（大部分為老年婦女）被絞死，她們的「超自然力量」被當時的教廷視為迷信，而且犯了蠱惑民眾的大罪。此時大力推崇「理性的」、「科學的」醫      療，取代了傳統散在貧民社區，以草藥和巫術治療的「主流女性民間療者」。這個長達三世紀剷除女巫的行動，並不只是表面「科學 vs.迷信」之爭，而是反映了當時的「政治」控制和權力鬥爭，在貧農和貴族教會社會階層之間，以草藥、巫術解決貧民生死病苦問題的女巫，成為社會階級抗爭的危險份子，因此獵女巫也就成了歐洲中上著名的「性別」與「社會階級」的壓迫實例。但是十五至十七世紀之間獵女巫完成之後，即使是「理性／科學醫學」在歐洲的正統性已經確立，歷史學家卻發現女巫狂熱(witch crazy)又再度在民間興起，不但與「官方」正統醫學平行存在，而且極為普遍。換言之，從歐洲史來檢視「正統」醫學「另類醫學」之消長生剋，不但是時空相對的意義，且是反映西方社會的性別與社會階級政治權力之巨觀結構。

    Ⅲ、台灣的醫學：另一種「孰為正統」的爭戰

      A.中、西醫的政治史──政府政策之決定性

        中醫學理的產生和實踐，早於西醫的傳統，光是黃帝內經成書，已超過2500年歷史，此書至今仍是中醫學術的「寶典」。然而希波克拉提克的體液說，不到2500年，其人雖被奉為西醫鼻祖，卻非當      代西醫學說之主流，與「中醫」的歷史傳承模式，有極大的差異。「 中」、「西」醫的「主流vs.另類」變遷，在近代的中國大陸和台灣的醫學史上，有極大的差異，受到的內外政治運作力量亦極為不同。以台灣為例，在西方教會於1860年代來到台灣之前，傳統中醫一直是台灣醫療體系的主流。自從蘇格蘭長老會傳教士Barclay和加拿大長老會傳教士Mckay，分別於1866和1872年到達台灣並建立西醫診所之後，台灣接受西醫訓練的人才開始增加。1895年中日戰爭割讓台灣，日本政府即以西醫作為建設台灣醫療體系的主流，並以教育作為台灣現代化與皇民化的手段之一。從1899年台灣建立第一所西醫學校，即總督醫學校。除了訓練西醫外，也於1907年之後負責中醫師的訓練，但其目的在逐漸以西醫取代中醫。1899年至1945年，日本政府在台灣約培養2800名西醫師，從此西醫成為台灣醫療主流。1945年之後，中國政府開始放鬆對台灣中醫的管制。1949年大量的大陸中醫移入台灣後，更使只要自學中醫考取執照者即可執業中醫，此一政策並一直延續至1990年代。1945年日本政府戰敗時，台灣有執照的中醫師尚不足20人，到了1945年即快速增加為1545人，而負責培育七年制中醫師的中國醫藥學院1965年才成立中醫學系，此一執照制度也影響到日後中醫師的專業地位和民間聲望。在醫療市場中，執照的主要目的在供給者具有訊息優勢的環境下提供消費者多一層的訊息，中醫師執照取得者大部份未受過正規醫學訓練的情況下，執照制度已失去其提供資訊及保障品質的主要功能。而所謂「正規」中醫訓練，則又多有詬病之處。從1949年到1990年代間，中醫在台灣的「正式」醫療體系中，一直扮演著次要或附屬於西醫之地位。此與其「執照取得」、與公共衛生的決策或計劃參與及訓練、研究和臨床治療之資源分配政策極有關聯。而台灣的中西醫體系的「不平均發展」和「未能整合」，使得「正式」體系明顯地出現中、西醫二元化和區隔化問題。

    B.台灣「民間」多元求醫型態──是禍？是福？

        不論官方政策的變遷，台灣地區民眾的多元求醫型態仍非常明顯，混合著中、西醫及民俗療法。從一項2000個城市鄉村家庭的求醫行為研究中發現將近一半的鄉村家庭，與將近三分之二的都市家庭      都使用過三類的療法，如果加上中、西醫兩類療法的使用者，則城鄉使用多元體系的家庭比例高達九成。在民俗療法方面，城鄉均以曾用卜卦、拜廟治療的比例最高。其次是收驚、符水、風水及乩童。而中醫療法中，以食補、藥補比例最高。看中醫及使用草藥的比例亦不低，曾去「跌打損傷」的比例也有三成至四成之多。另以一個社區研究，亦發現長期病因不明的疾病，及一般挫扭傷、骨折、病後保養，民眾仍偏向傳統醫療方式。
        至於台灣民間的療者中，亦是形形色色，有從宗教出發（如乩童），也有從社區組織（如武館）或家傳（祖傳秘方）形成之治療者。例如武館之拳頭師傅便是以跌打損傷出名。直到今日，這些師傅仍以國術館、接骨師方式以氣功推拿、針灸、草藥方式進行運動傷害的治療。一項對運動傷害求助研究的文獻整理中發現，不論民眾或運動員在運動傷害發生後，求助於此類傳統治療者（如國術館、接骨師、推拿、針灸）的比例，均高於求助於西醫者。此外，現今台灣的「非西醫」醫療保健市場，並不只限於傳統之「中醫」、「民俗」療法。台灣都會中常見之另類活動種類繁多，「氣功」、「尿療」、「健康食品」、「健康器材」十分普遍。光以健康食品為例，民間傳統的草藥或家庭秘藥也逐漸為「健康食品」所取代。例如人蔘、枸杞、當歸、川芎、靈芝、大蒜、芭樂茶、綠茶等，都成為重要的商品。其中靈芝業已成為生產最多，且最具發展潛力的一種產品了。而健康市場的銷售量，現在已被估計每年在兩百億到五百億元之間。此現代市場的力量使得傳統民間養生治療的現象更複雜了。
        然而，民間在西醫正式體系之下，不但西式醫療保健的三級醫療網可求醫和健檢，在認知態度上亦受正式西方健康教育影響，長久以來成為唯一「合法的」(legitimate)醫療保健。正式西醫體系便深深地影響到正式醫療者及不同人口群對傳統民間養生治療的負向看法。例如在一篇「醫學生之民俗醫療知識態度研究」中，我們可以看出西醫教育底下之醫學院學生，對於傳統保健觀念、致病及疾病述詞上僅部份有所聽聞，但在疾病優先選擇的概念上，80％都以西醫優先，尤其是急性病100％都主張採用西醫。        「西醫主導」的情形不只是在正式醫療專業人員中呈現，亦出現在一般民眾年輕的人口群。由於西醫教育的介入呈現了「世代效果」(cohort effect)，老一代和年輕一代便對傳統醫療的看法呈現了極大的歧異。這種歧異可以從社區調查和住院病患的求醫行為中反應出來。而且這些認知態度的歧異也造成相當困擾的醫病關係。在缺乏另類醫療知識體系教育及缺乏系統管理下，民間（尤其是老年人口）需求雖高、卻苦於無從分辨良偽。例如一項研究發現城鄉的老人對於民間療者或養生食品／器材推銷者而言，普遍存有懷疑的態度。可見，這些仍屬於「非正統」的健康促進活動，新興養生運動和養生市場，在理念上對大多數人尚屬陌生外，市場的未受管理規範，也造成良莠不齊的情形，而一些誇大不實的廣告說辭，也引起相當比例老人的困擾。

     C. 民間療者「走江湖」？──另一種社會空間

        從進一步的研究我們發現台灣民間療者和求醫者的「異質性」均大，呈現了以下結構性的問題。
     1. 「好」的療者走入社會階層的「兩極」有「真功夫」的療者剩下不多，他們的病患亦十分具選擇性，散佈在社會階層的兩極。一類療者只為「高官」、「大資本家」、「政治人物」（甚至名西醫、名教授）看病，他們的價格奇高，而推薦的網絡也只圈限在極高的社會階層之內。另一類則留存在鄉間， 為農村「工人」、「農夫」、「老人」、「婦女」等弱勢解決問題。這兩類療者均不打廣告招攬生意，因為前者療者的對象（上階層）需要保密，後者的對象（太窮）沒有必要。至於台灣境內的社會極大眾──中產階層之市場，則往往為新興的、速成的「另類療者」所霸佔。
     2. 師徒轉型──收不到好徒弟由師父的深入訪談得知，除了「傳徒留一手，傳子不傳女」，「傳徒留一手」導致許多傳統醫療功夫之精華不外流、甚至「失傳」外，這些師父們也時而感嘆，今日年輕人已不願拜師練功，師徒關係只好速成，否則「收不到徒弟」。但是民間需求量大增，市面上更多了「不苦練真功夫」的「師」和「徒」行走江湖，不但造成良莠不齊，甚至「劣幣驅逐良幣」現象。根據他們的說法：「有真功夫的師父們，反而都不願露真相，深藏在民間角落」。所以，「非正式」的另類療法，其培訓產生了極大的「師徒市場」的異象。
     3. 另類療者的「醫病關係」──亦有「今非昔比」之說法根據氣功師傅的說法，以往的病患求醫，對療者十分尊重，而療者亦不以「賺錢」為最重要或唯一目的。但在今日西醫盛行之時，民間療者受到歧視排擠，病患亦容易懷疑其醫術，對有真功夫民間療者的「尊重」亦大不如前。因此，反而一些術士型民間療者採各種「江湖」策略來斂財，甚至害人害己還不自知。換言之，按老師傅的說法「江湖上雖仍有義氣之士，但是險惡居多！」
        所以，台灣的「多元求醫」本身，在「西醫主導」「另類醫療走江湖」的政策體制下，並不誠如一些學者所認為給人民「更多選擇」的機會而已。在現有的社會結構下，此「機會」對「最上層」社     會人士可能是福，對於中下階級而言，則「成為受害者」之禍的機會似乎更大。

    Ⅳ、世界的潮流典範和「另類」之健康運動

        西醫成為正式醫療體系的主宰者，並由國家衛生政策來推動其制度性的發展不但在台灣是如此，也是國際上普遍的現象。然而不論是發展中國家還是已發展國家，均面臨西醫體系的困境。例如科技昂貴化、退化性慢性病療效不彰、醫療資源分佈不均等問題，使得一向被忽略的傳統醫療被視為新的資源加以檢視。例如早在1970年代後期，世界衛生組織便開始以促進傳統醫學(traditional system of medicine)的訓練及研究為走向公元兩千年「全人類健康目標」之方法之一。在1978年世界衛生組織WHO (1978)發佈著名的Alma Ata宣言後，人們對傳統醫學的興趣更是高漲了。在WHO的報告中提到的「傳統治療者」是一群被社區肯定的、能用草木、動物，甚至礦物及一些社會、文化、宗教等地方信念來進行健康照顧者。這些一向被官方忽略的社區的傳統治療者(traditional healer)開始被世界衛生組織視做「有價值的」地方資源，可以成為健康照顧團隊的合作成員及促進初級健康照顧的「不昂貴」的提供者。而WHO一再強調傳統醫學和西醫的結合方式，是應透過療者間直接的合作溝通，而非以病人在不同的療法系統間奔波的間接方式來造成。因此，「衛生政策者」在此整合過程應扮演著「經紀人」(agent) 的角色，將傳統醫療納入「現代」的醫療體系中。
        目前，國際中實際政策推動傳統醫學和西醫結合較成功的恐怕僅有中國大陸。中國對於中醫藥、針灸、推拿、氣功等傳統療法的醫療、教育、科技研究及國際交流的制度性發展，已使大陸成為世界衛生組織的焦點。1979年，世界衛生組織向世界各國推薦43種疾病可採針灸治療，現有150多個國家已運用針灸療法為居民服務。而針灸療效受公認之疾病達150多種，其中更以一些退化、慢性病如神經系統毛病及心臟病、胃腸潰瘍等療效較令人滿意。就以醫療而言，大陸所形成的三級醫療網，使得傳統醫學不但在醫院生根，亦在農村中普遍推廣，培訓了達一百三十萬個鄉村醫生，能用中藥及針灸治病。由於其安全有效、簡便易行、費用低廉的特點，在初級衛生保健中佔有重要地位。
        不過，在世界其他各地，這樣傳統醫學和西醫的結合本身具備著相當大的困難，例如一項在Botswana的研究發現不同的醫療系統存在的社會文化制度上的鴻溝。當傳統醫者與西醫相遇(encounter)   時，傳統醫者比較沒有選擇地去接納西醫，它們會去比較其傳統和歐洲文化的類同和差異，努力在此過程中尋求新的社會文化認同，並用各種不同的策略去適應和繼續生存。然而西醫方面則難以將「巫術」等所謂「迷信」現象，納入其西醫典範中，因為要西醫去接納傳統的療法，等於是對其訓練基礎的極大挑戰。因此，傳統和西醫（或生物療者）的「整合」，意味著系統的開放，不但得重新去接納完全不同的知識理念，而且必須認為這是「有價值」的一套知識和操作，而非僅以「落後」、「不科學」、「無知」來對待。
          因此，要建立新的整合基礎，除了經由政策來解決療者團體之間的爭戰外，更需要另類科學典範（如能量醫學，生態健康學）的發展來重估「另類療法」之理論和應用價值，並將其理念紮根於「正式教育體系」和「社區」中，以防範「主流宰制」及「另類炒作」同時來危及大眾健康的雙重（或多元）危機。