消化系惡性腫瘤(膽管癌)

膽管癌的治療

 

任何膽道疾病都可能造成膽道阻塞,其中又以晚期胰臟癌及膽管癌最為棘手,由於其大多無法以手術治癒,膽道若要維持暢通,目前醫學上已可藉由膽道支架暫時支撐,使症狀暫獲緩解。advanced cholangiocarcinoma, treated with gemcitabine 1000 mg/m2, weekly for 3 weeks every 28 days. There was a stabilization of tumor size and symptoms were alleviated.

膽管癌最適當的治療是開刀。但可惜的是,大部份病人有症狀時,腫瘤已侵犯到膽管 外面或肝臟?面,而無法全部切除。化學治療及放射線治療偶而對症狀的解除有幫助 ,但要消除所有癌組織幾乎不可能,最多只能提升生活品質。

膽道支架放置就是一個很好的方法,即利用內視鏡乳頭括約肌切開術,將塑膠或金屬製的膽道支架放入,傷口約一到一點五公分,手術時間僅半個小時到一個小時。

除了晚期胰臟癌及膽管癌的病患之外,陳瑞灝表示,部分無法以內視鏡取石,又無法接受手術的膽道結石患者,例如年紀太大或無法施予麻醉的手術高危險群等,也可放置膽道支架,暫時解除膽道阻塞。 

1. 手術治療:
決定腫瘤能否開刀必須根據病人的一般健康狀況及腫瘤的所在位置。若病人有癌症引 起的併發症,如膽道阻塞致黃疸或感染,則必須先放膽管引流管,把併發症控制下來 後,再考慮開刀切除腫瘤。若腫瘤僅限於一邊的肝內膽管且無侵犯到局部淋巴結,則 可做左肝或右肝切除,因為正常的肝只要留下一半,就足夠維持生命了。

若腫瘤剛好長在左右肝內膽管交匯處,則引起的問題較棘手。若它尚未擴散出去,則 切除腫瘤後必須重新建立一條膽汁排泄管道。此時可將小腸接到腫瘤切除處,並與兩 側的肝內膽管連通,使兩側的膽汁直接排入小腸中。這種手術比較困難,必須考慮病 人的一般狀況能否承受得起。

膽管癌也可發生在膽管接近十二指腸開口的地方。切除這地方的腫瘤,必須同時切除 十二指腸及部份胰臟,故切除後必須重建膽汁排泄管道,胰液排泄管道及腸胃通道, 是腹部手術中最複雜且最困難的一種,其術後的併發症也最多。故除非腫瘤仍明顯侷 限一隅,尚未擴展到周遭組織才可考慮做此種手術。

2. 化學療法:
到目前為止,仍無研究證實化學治療能延長膽管癌病人的生命。雖然正規的化學治療 用藥如Mitomycin-C或5-Fluorouracil可以使25%的病人的腫瘤縮小,但這種縮小並不 代表病人病情好轉,而且效果維持的時間也很短暫。此外化學治療本身尚會引起許多 副作用,故並非理想的治療法。如果把化學治療放在開刀後再做,或許可加強開刀的 效果,不過這種想法仍待研究去證實。因此將來努力的目標是找到較好的化學治療方 法來延長病人的生命,此通常必須透過良好且嚴密的臨床試驗。

3. 放射線治療:
放射線對膽管癌的治療效果不錯。若腫瘤還相當小但無法切除,可以考慮用放射線治 療。這對非癌區的肝組織破壞很小。有一種特殊的放射線治療叫做短管治療法,是將 一些內含放射性物質的短管或子彈放入膽管癌區的膽管內,從局部照射癌組織。這種 治療可以在腫瘤全部或大部份切除後再給予,以加強開刀的效果。目前這種治療的應 有地位仍在進行評估中。

4. 組合治療:
化學治療加上放射線治療的組合式療法,可用來當做輔助治療。這種治療用在開刀後 的病人或許可以延緩再發時間,甚至讓病人痊癒。不過仍須更多的臨床研究去證實。

5. 依期別來治療:
(1). 局部期:
當腫瘤仍侷限於膽管內,就叫局部腫瘤期。這種腫瘤通常還不會引起症狀,故很少被 發現。
*** 標準治療: 開刀有希望根除癌症,是治療的唯一選擇。開刀的範圍則決定於腫瘤的位置及大小。 它可能只需切除一部份的膽管及其周圍的肝組織。若腫瘤在肝門區則切除後必須重 建膽汁排泄管道。若腫瘤在膽道末端則必須切除十二指腸及部份胰臟,手術就更困 難了!

不管開刀範圍多大,開刀後膽管內都必須放一條引流管,使膽汁暫時流到体外,以 免膽汁滲漏到腹腔中或疤痕組織長入膽管腔內。若腫瘤已引起膽管阻塞,則是否必 須在開刀前先放引流管引流,而後再開刀,仍無定論。若病人因膽管阻塞而致感染 或虛弱,則應先放引流管,等病情較改善後才開刀。若病人實在太虛弱而無法開刀 則可考慮放射線治療。儘管我們已經做了很完整的開刀並在術後給予密切的追蹤, 但不幸的是,大部份的膽管癌仍會再發。再發地點可以在膽管內、肝內或其它組織。 故一般認為開刀後,應用放射線照射開刀區域以期殺死殘留的癌組織。在放射線治 療的同時可以加用化學治療藥5- Fluorouracil以增加放射線的效果。這種組合治療 的效果,被認為優於其它的治療,應該採用。整体而言,目前這種病的5年生存率最 高只到25%而已。

*** 試驗性治療: 把開刀、化學治療及放射線治療以不同的方式組合,來比較不同組合方式的治療效 果以找出最佳組合。這種比較在理論上是很好,但實際上要執行卻不容易。

(2). 無法切除期:
腫瘤已侵犯局部淋巴結、周圍肝組織或其它身体組織,致無法完全切除時,即為無法 切除期。
** * 標準治療: 目前無標準治療。故可以考慮以臨床試驗的方式來做化學治療或放射線治療。症狀 的解除應努力去達到。病人若因腫瘤阻塞膽管引起皮膚搔癢或感染,可以經皮膚放 引流管到肝內膽管內,把膽汁引流到体外;也可以藉十二指腸鏡將引流管穿過腫瘤 狹窄處,把膽汁排到十二指腸中。若這二種方法都無法成功的渲泄膽汁,則可考慮 開刀建立另一路徑。這種病人的二年存活率不到1%。

*** 試驗性治療:
a. 目前有一些化學治療及放射線治療的臨床研究計劃正在進行中。
b. 新型的放射治療如高熱療法可在腫瘤區加熱,使癌細胞熱死,也在研究中。
c. 有一些新的化學治療藥物也在開發之中。

治療後追蹤

局部癌症切除後,仍須小心翼翼地追蹤,因為再發的腫瘤若太晚發現將失去再開刀的 機會。在術後一年內的追蹤中,超音波或電腦斷層攝影應每二-三個月做一次,以期能 早期發現復發,而有再開刀切除之機會。

膽管癌的支持療法

1. 膽管阻塞引起黃疸、皮膚搔癢及感染,可用膽汁引流法來處理。若止癢效果不理 想,可用抗組織胺或抑制膽汁再吸收的藥物來處理。
2. 大量的麻醉性止痛藥可用來止痛。不過若肝功能已有明顯變差,則此種藥物的使 用應特別小心,以免副作用太強。
3. 非類固醇類的消炎藥有時對止痛也有不錯的效果。
4. 少量多餐有時必要,尤其胃容量被腫瘤壓迫而變小時。
5. 利尿劑可以減輕腹水及小腿水腫,但使用時仍須小心,以免引起腎機能的失衡。
6. 噁心症狀可用一些止吐劑來控制,必要時也可用栓劑。
7. 胃口變差可用Megace來改善。
8. 睡眠失常在這種病人很常見,可用安眠藥來改善,但因此類藥都經由肝臟代謝, 所以也必須小心使用。

參考資料:

Revista Medica de Chile. 129(8):911-6, 2001 Aug.

 

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